Emorragia da varici esofagee

Il trattamento dell'emorragia da varici esofagee.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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    In uno studio condotto su 250.000 persone, l’incidenza annuale dell’Emorragia digestiva del tratto superiore è stata stimata di 102 nuovi casi/100.000 abitanti. La prevalenza viene stimata in 250-300.000/anno. Nel 20-25% dei casi si tratta di emorragia maggiore o severa. I dati di mortalità sono mediamente del 10%. L’EDS da varici esofagee ha un’incidenza del 10-15%/anno che aumenta fino al 20-30%/anno in presenza di grosse varici con mortalità del 30-50% al 1° sanguinamento. L'emorragia digestiva costituisce una delle più importanti conseguenze dell’ipertensione portale nella cirrosi epatica. Come sappiamo il fegato è come un grosso filtro del sangue che proviene dal sistema portale e che deve avere bassa pressione. Se il fegato è alterato viceversa la pressione del sistema portale si incrementa.Lo scarico venoso, d'altro canto, sarà ostacolato ed il sangue, pur di raggiungere il circolo sistemico venoso ed il sistema delle cave, percorrerà delle vie di scarico alternative: si creano cosi' le varici.  Le varici esofagee per formarsi e per andare incontro a rottura e sanguinare  necessitano di una pressione portale superiore a 11-12 mmHg. Non esiste però una stretta correlazione tra grado delle varici, livello delI'ipertensione portale e rischio di sanguinamento. Nella rottura delle varici gioca un ruolo importante la tensione della parete (legge di Laplace), ossia una proprietà della parete del vaso che rappresenta la resistenza all’ulteriore distensione, eguagliabile ad una forza diretta verso l'interno del vaso che si oppone alla forza espansiva. Essa è proporzionale alla pressione nelle varici e al raggio del vaso, ed inversamente proporzionale allo spessore della parete. Da questi concetti consegue che I'unico parametro su cui può agire la terapia del sanguinamento è quello della pressione. In alternativa bisogna agire direttamente sulla varice. Quindi la terapia dell'emorragia digestiva o è una terapia locale o è una terapia dell’ipertensione portale. Essa può essere distinta in terapia del sanguinamento acuto, profilassi  della prima emorragia e profilassi del risanguinamento. 

     

    Terapia del sanguinamento acuto

     

    L'emorragia da rottura di varici esofagee è un evento drammatico, che si presenta con ematemesi e/o melena accompagnata o meno da ipotensione arteriosae tachicardia, alterazioni dello stato mentale sino al coma epatico. È indispensabile riconoscere la fonte del sanguinamento, ossia porre diagnosi di rottura di varici esofagee e/o gastriche, in alternativa alla presenza di ulcere peptiche o gastropatie.
    Varici esofagee di secondo grado

    Varici esofagee di secondo grado

    La mortalità in seguito ad un primo sanguinamento varia dal 30 al 50% ed è prevalentemente legata al risanguinamento nei primi giorni o ad insufficienza epatica e/o renale. Nei pazienti che sopravvivono il rischio di risanguinamento è del 47 -84% nei successivi due anni, con una mortalità del 20-70%

    La terapia del sanguinamento acuto si avvale di diverse opzioni:

    la terapia locale:

    a) Applicazione della sonda di Sengstaken-Blakemore;

    b) Scleroterapia delle varici esofagee;

    c) legatura delle varici

    d) terapia chirurgica/radiologica: shunt chirurgici

    e) shunt porto sistemico

    f) intraepatico transgiugulare (TIPS);

    g)terapia medica: vasocostrittori, associazioni di diverse terapie.

    Sonda di Sengstaken-Blakernore

    Sonda di Sengstaken

     Attualmente poco utilizzata, è stata usata diffusamente nel trattamento conservativo delle emorragie da rottura delle varici esofagee. Consiste di un sistema a quattro vie: un palloncino gastrico che, una volta gonfiato, serve ad ancorare la sonda al cardias; un palloncino tamponante esofageo; un tubo gastrico che serve a vuotare il contenuto dello stomaco; un tubo aspirante collocato al di sopra del pallone esofageo per prevenire il rigurgito nell'albero bronchiale in seguito all'occlusione del lume esofageo. La sonda è efficace nell'arrestare il sanguinamento in un'alta percentuale di casi (40-90%). Per il pericolo di ulcera da decubito purtroppo la sonda-non può essere tenuta continuativamente per più di 24-36 ore. Inoltre alla rimozione della sonda in circa la metà dei casi fa seguito una nuova emorragia. Sono possibili complicanze, compresa l'asfissia per ostruzione delle vie aeree conseguente a malposizionamento o a migrazione della sonda. La metanalisi dei trial di confronto con la terapia medica (somatostatina, octreotide, vasopressina + nitroglicerina) mostra risultati un po' migliori per la sonda per quanto riguarda I'arresto dell'emorragia, senza differenze relativamente alla mortalità, ma con maggiori complicanze. Uno studio che ha confrontato la sonda con la scleroterapia ha mostrato una maggiore efficacia di quest'ultima sia per il controllo dell'emorragia che per la prevenzione del risanguinamento precoce. La sonda di Linton-Nachlas è costituita da un palloncino unico piriforme e trova indicazione nel sanguinamento da varici gastriche.

    Terapia sclerosante e legatura delle varici esofagee

     

    La sclerosi delle varici consiste sostanzialmente nell'introduzione di sostanze sclerosanti di varia natura con tecnica endoscopica, direttamente nel lume delle varici esofagee (sclerosi intravasale) oppure nei tessuti perivaricosi e sottomucosi (sclerosi paravasale). Nella prevenzione del risanguinamento le sedute devono essere ripetute più volte fino ad un totale di tre, cinque o anche dieci o dodici per ottenere l'eradicazione delle varici. Le complicanze della metodica sono abbastanza frequenti, valutabili tra il 20 e il 40% dei casi. Si tratta di manifestazioni non gravi e curabili (ulcerazioni esofagee, stenosi esofagee, dolori retrosternali, batteriemia, polmonite da aspirazione, versamento pleurico) o di altre molto più gravi, .ma rare (mediastinite, adult respiratory distress syndrome, paralisi da mezzo sclerosante penetrato nello speco vertebrale, ascesso cerebrale, peritonite batterica). C'è anche il rischio, seppure non elevato, che il mezzo sclerosante induca una sclerosi retrograda della vena porta. La sclerosi delle varici si è dimostrata efficace nella terapia dell'emorragia in atto e nella prevenzione del risanguinamento dopo episodi singoli o ripetuti di emorragia digestiva per cui in queste condizioni è correntemente utilizzata. Studi di confronto tra l' efficacia della scleroterapia e quella della terapia farmacologica o con sonda di Sengstaken-Blakemore hanno mostrato un vantaggio sulla vasopressina e sulla sonda di Sengstaken-Blakemore ma non sulla somatostatina.  Un metodo alternativo è rappresentato dalla legatura delle varici esofagee.
    Tecnica della legatura delle varici esofagee per vie endoscopica

    Tecnica della legatura delle varici esofagee per vie endoscopica: la varice è risucchiata dallìendoscopio, successivamente un legaccio elastificato scivola dal tubo endoscopico (overtube) e clampa la varice stessa

    Tale metodica, di recente introduzione, ha mostrato dei vantaggi rispetto alla scleroterapia in termini di frequenza di risanguinamento, Secondo una tecnica alternativa l’emorragia può anche essere arrestata strozzando la base della varice con un piccolo anello elastico, posizionato anche in questo caso durante l’esame endoscopico (legatura). In sostanza la varice viene risucchiata dall'endoscopio in un overtube e poi si "spara" un elastico alla sua base appunto per strozzarla. L’iniezione di liquido, o il posizionamento di un anello elastico, provocano una trombosi della varice che conduce poi alla sua occlusione e scomparsa. Per ottenere una completa scomparsa di tutte le varici sono necessari più esami endoscopici (solitamente da 3 a 5 sedute), che sono programmati in genere a scadenze di 1-2 settimane gli uni dagli altri). La completa scomparsa di tutte le varici è importante per prevenire successive emorragie. In seguito il paziente sarà sottoposto a controlli ogni 6 mesi, o ogni anno, per chiudere eventuali varici che si siano riformate.
     

    Sopravvivenza, stenosi esofagee, numero di sedute necessarie per ottenere l'eradicazione delle varici.

    Il follow-up degli studi comparativi sino ad oggi disponibili è limitato, ma l'insieme dei risultati consentirebbe già da oggi di definire la legatura delle varici un metodo migliore, in termini di sopravvivenza e di sicurezza, rispetto alla scleroterapia. Un recente studio di Sarin et al in pazienti con sanguinamento in atto ha dimostrato che la legatura è altrettanto efficace della scleroterapia nell'arrestare il sanguinamento, necessita di un minor numero di sedute per ottenere I'eradicazione delle varici, è associata ad un minore sviluppo di gastropatia ipertensiva portale, ma anche ad una maggiore recidiva delle varici esofagee. I risultati sia della scleroterapia che della legatura delle varici sembrano infine essere migliorati dall'associazione con octreotide.

    Terapia chirurgica e TIPS

    Il TIPS, o shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare, e la chirurgia, che trovino indicazione nei pazienti che non traggono beneficio dalle altre terapie, verranno trattati più avanti assieme alla profilassi del risanguinamento. Uno studio di Cabrera et al 10 ha confrontato il TIPS con la scleroterapia come prima terapia del sanguinamento da varici. Il TIPS si è dimostrato più efficace nel prevenire il risanguinamento, ma ha causato una maggiore incidenza di encefalopatia portosistemica e nessun vantaggio per la sopravvivenza. Risultati simili sono stati ottenuti anche in un recente studio di Rossle et al che hanno confrontato il TIPS con la scleroterapia associata a propranololo.

    Terapia medica

    La vasopressina è il primo farmaco che è stato impiegato nella terapia medica dell’emorragia acuta da varici esofagee. Essa ha un effetto vasocostrittore generalizzato, più evidente a livello dei vasi arteriosi splancnici. A livello dell'emodinamica sistemica provoca un aumento delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa, una riduzione della portata cardiaca per effetto diretto di inibizione della contrattilità miocardica e bradicardia per riflesso vagale indotto dall’aumento della pressione arteriosa. La riduzione della pressione portale è conseguenza della diminuzione dell'afflusso splancnico. L’impiego della vasopressina è però gravato da numerosi effetti collaterali, soprattutto a carico del sistema cardiovascolare ed intestinale. I quattro studi che hanno impiegato la vasopressina nel controllo del sanguinamento acuto hanno mostrato nell’insieme un effetto favorevole senza però effetti sulla mortalità che in tre casi è risultata quale complicanza della terapia. Gli effetti collaterali della vasopressina possono essere in parte prevenuti dall’associazione con nitrati, che tra l'altro ne potenziano anche I'effetto sulla pressione portale. Gli studi clinici sull'efficacia di tale associazione nella terapia del sanguinamento da varici esofagee hanno mostrato una efficacia nel controllo del sanguinamento ma non nel ridurre la mortalità. Più recentemente è stato proposto l’utilizzo di un analogo della vasopressina, la triglicil-lisin-vasopressina o glipressina, che si caratterizza per la più lunga durata d'azione rispetto alla vasopressina, con possibilità di somministrazioni a dosi refratte e per la minore incidenza di effetti collaterali a carico del sistema cardiocircolatorio.  La glipressina è risultata efficace nella terapia del sanguinamento da varici esofagee, sia se confrontata con placebo che se confrontata con vasopressina o vasopressina associata a nitrati. Tali studi hanno mostrato inoltre una riduzione degli effetti collaterali anche in confronto con vasopressina associata a nitrati. Un altro analogo della vasopressina, ma con maggiore durata d’azione è la terlipressina, che è risultata altrettanto efficace della somatostatina, nel trattamento del sanguinamento acuto. La somatostatina, altro farmaco usato nella terapia delle emorragie in atto, ampiamente studiata, ma i risultati ottenuti sono contrastanti per quanto riguarda gli effetti sulla pressione portale e sulla pressione delle varici esofagee. Probabilmente agisce aumentando le resistenze della circolazione arteriolare splancnica. L’azione di tale farmaco potrebbe essere mediata anche dall'inibizione della secrezione di glucagone, i cui elevati livelli sembrano contribuire alla vaso dilazione splancnica presente nell' ipertensione portale. L’efficacia clinica comunque è buona, addirittura paragonabile alla sclerosi endoscopica, che rimane il trattamento di prima scelta, anche per I'assenza vera di effetti collaterali rilevanti. L'octreotide è un analogo della somatostatina ad azione protratta somministrabile anche per via sottocutanea. Esso ha dimostrato di essere in grado di diminuire la pressione portale senza modificare la pressione arteriosa, la portata cardiaca e le resistenze vascolari periferiche. Gli studi disponibili non sono sufficienti per ottenere conclusioni definitive sulla sua efficacia, ma è stato suggerito che sia altrettanto efficace della sonda di Sengstaken e della vasopressina, anche associata a nitrati . II trattamento farmacologico può anche essere associato alla sclerosi endoscopica (prima e/o nelle 24-36 ore dopo la sclerosi d'urgenza).

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