Il trattamento della patologia v

Il trattamento della patologia venosa varicosa.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La trombosi_venosa_profonda_1

La trombosi_venosa_profonda 2

cfr

malattia tromboembolica

profilassi m. tromboembolica

Gli studi per la profilassi del tromboembolismo venoso

coagulazione intravasale disseminata

Le vene varicose

coagulazione intravasale disseminata

terapia con anticoagulanti orali (sintrom, coumadin)

DEFINIZIONE

per patologia varicosa si intende una affezione delle vene superficiali degli arti

inferiori (vv. grande o piccola safena e/o loro collaterali), la cui incidenza interessa circa il 30% della popolazione con prevalenza del sesso femminile. Le cause di tali affezioni possono essere:

primitive (la più frequente)

secondarie (da ipertensione venosa profonda). I fattori predisponenti sono rappresentati dalla familiarità, dall’impiego dei  contraccettivi orali, gravidanze e la stazione eretta prolungata.

 

CLINICA ED EVOLUZIONE NATURALE DELLA MALATTIA.

 

Si tratta di una patologia a carattere cronico e progressivo caratterizzata dalla perdita di funzionalità del sistema valvolare delle vene che svolge I'azione di impedire il reflusso di sangue nelle zone periferiche; pertanto la compromissione di suddetto apparato comporta lo sfiancamento progressivo delle vene stesse che diventano sempre più evidenti fino a manifestarsi come varici.

Fisiopatologia.

(cfr Le vene_varicose )

Il sistema delle vene presenta delle valvole, che a guisa di tasche, nel momento in cui il sangue pressa per tornare indietro, si riempiono e ne chiudono il circuito  di ritorno; tuttavia accade che il vaso, per varie ragioni, si sfianchi per cui il sangue rifluisce verso il basso, anzichè procedere verso il sistema delle vene femorali, iliache e cave e quindi il cuore. Ciò provoca una ulteriore  dilatazione delle vene che diventano "varicose", cioè tortuose e le alterazioni valvolari causano un flusso molto lento con  una progressiva dilatazione e stasi che si ripercuotono progressivamente sulle strutture a valle. Da qui l’edema, responsabile della gran parte dei sintomi e delle complicazioni, con alterazioni che coinvolgono il microcircolo cutaneo delle zone più declivi, con dilatazione dei capillari intorno alla caviglia,  ripetuti microstravasi ematici e alterazioni cromatiche (dermatite ocra), fino a vere infezioni della cute ed ulcerazioni. La stasi all’interno delle vene è anche responsabile anche  della facilità con cui il sangue tende a coagulare (flebiti e trombosi). Temibili, perciò, sono le complicazioni: embolie polmonari, le emorragie, le infezioni, l’eczema da stasi e le ulcere alle gambe portano non solo ad un aggravarsi dei sintomi, ma soprattutto a dei rischi che non vale la pena di correre. Il sangue quindi non defluisce in modo corretto e ristagna nelle zone periferiche (gambe, piedi), manifestandosi talvolta oltre che con I'evidenza di varici con tutto il corredo sintomatologico tipico della malattia, comprendente:

- pesantezza, crampi notturni, prurito ed edemi a carico degli arti inferiori.

Progressivamente la patologia comporla anche la comparsa di segni altrettanto tipici: arrossamenti, discromie (macchie scure), secchezza cutanea. Possono manifestarsi flebiti (infiammazioni della parete venosa con trombosi al suo interno) e vere e proprie ulcere che si localizzano tipicamente nella zona della "ghetta" (terzo inferiore di gamba, caviglia e piede).

 

DIAGNOSI:

la diagnosi si basa sulla evidenza clinica e/o sul rilievo strumentale (ecocolor doppler) di insufficienza venosa.

trombosi venosa : formazione trombo rosso

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

non sempre la patologia varicosa deve essere trattata chirurgicamente. Il trattamento chirurgico della patologia varicosa ha la funzione di impedire che si determinino le complicanze sopracitate o, quando già presenti, I'estensione delle stesse.

TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

Il trattamento delle varici si avvale di molteplici metodiche a seconda del tipo clinico di varici, dell'età del paziente e del suo stato clinico generale. Le tecniche chirurgiche più frequentemente adottate sono:

Varicectomie isolate, cioè la semplice incisione cutanea e I'asportazione delle varici.

Safenectomia, che consiste nello sfilare (stripping) la vena grande e/o piccola safena. L’intervento di solito è asssociato alle varicectomie.

Crossectomia, cioè la legatura e sezione della safena allo sbocco di questa nel sistema venoso profondo.

Flebectomia motorizzata per transilluminazione (TRIVEX), metodica che consente di triturare ed aspirare le varici extrasafeniche dopo aver scollato i tessuti con soluzione anestetica introdotta nel sottocute a pressione positiva e visualizzando le stesse per transilluminazione.

C.H.I.V.A., metodica di decompressione della safena atta ad impedire il ristagno di sangue nel sistema venoso superficiale.

S.E.P.S., metodica mininvasiva di tipo endoscopico che serve per la legatura ed interruzione di vene perforanti malate.

Obliterazione endovenosa con metodica Laser-

Obliterazione endovenosa con radiofrequenza.

Talvolta può essere associata alla terapia chirurgica la scleroterapia (iniezione di sostanze che chiudono i piccoli vasi )

Tali interventi vengono eseguiti solitamente con ricovero minimo (da poche ore a dun giorno) e talvolta ambulatoriamente con tecnica anestesiologica locoregionale o locale ermettendo così una precoce deambulazione. L’intervento può comportare anche se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche più attuale e standardizzate, molteplici complicanze distinguibili in precoci e tardive. Le principali delle quali sono, anche se non uniche:

Complicanze intraoperatorie e postoperatorie immediate

Nelle varie casistiche internazionali la mortalità e un evento non menzionato ma non pari a zero. Esistono infatti episodi sporadici di mortalità legati essenzialmente all'embolia polmonare secondaria a trombosi venosa profonda.

Emorragia intraoperatoria, circostanza che può essere più o meno grave, che raramente comporta la necessità di emotrasfusione con i rischi connessi.

Lesione della vena femorale o poplitea con possibile trombosi venosa profonda.

Deiescenze, sepsi e raccolte ematiche o linfatiche in sede di ferite chirurgiche che non sempre regrediscono con adeguato trattamento conservativo e/o chirurgico. '

Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Complicanze tardive anche a distanza di anni

Recidiva, ovvero la ricomparsa di varici anche con interventi correttamente eseguiti.

Discromie in sede di cicatrice.

Cheloidi in sede di cicatrice (cicatrici esuberanti).

Lesione del nervo safeno con conseguenti parestesie e/o dolore lungo il suo decorso che può persistere per anni.

Linfedema, cioè stasi linfatica che determina edema (gonfiore dell'arto operato) talvolta di notevole entità e che può non regredire completamente.

Inoltre, condizioni verificabili intraoperatoriamente possono condurre a variazioni della tecnica operatoria proposta.

Si ribadisce che quanto esposto emerge dallo stato attuale dell'arte e pertanto possono verificarsi altri eventi non descritti.

 

Perché sottoporsi ad intervento chirurgico?

E’ evidente che il trattamento chirurgico rappresenta la strategia più efficace qualora la terapia medica non sia più in grado di prevenire o limitare I'evoluzione della malattia e le eventuali complicanze della patologia alle quali abbiamo fatto prima menzione. In particolare per la patologia varicosa i dati in letteratura sono ormai concordi nel ritenere che tutti quei presidi farmacologici/fisici (elasto- compressione) oggigiorno a nostra disposizione siano capaci di migliorare la funzionalità del sistema venoso compromesso, ma meno efficacemente del trattamento chirurgico. Una volta superato I'intervento è fondamentale che il paziente segua la terapia consigliata, che non è rappresentata solo dall'utilizzo dei farmaci prescritti ma anche da un adeguato stile di vita. Si ricorda che I'insufficienza venosa solo raramente è completamente guaribile con l'intervento chirurgico, che presenta possibilità di recidiva anche se correttamente trattata e che non sempre i sintomi presenti prima dell'intervento scompaiono con I'intervento stesso.

 

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