TROMBOFLEBITE

TROMBOFLEBITE

appunti del dott. Claudio Italiano vedi anche l'indice della visita del paziente oppure indice di cardiologia

Il tromboembolismo venoso L'embolia_polmonare

Una paziente giunge alla nostra attenzione presentando un dolore intenso alla gamba, che appare calda e turgida; la paziente assume anticoncezionali orali, ha avuto due aborti ed un solo figlio nato vivo, per altro, dopo una gravidanza difficile che ha dovuto condurre sottoponendosi a terapia con eparina calcica, secondo quando ci riferisce. Questi gli elementi. Facciamo mente locale, raccogliamo le idee e formuliamo un’ipotesi di lavoro: si potrebbe trattare di tromboflebite o di trombosi venosa profonda?

Defínizione: la trombosi venosa profonda è un’ infiammazione di vene superficiali (epifasciali) con ostruzione trombotica delle vene colpite. Viceversa nel caso siano interessate le vene profonde, parleremo di trombosi venosa profonda (cfr Le vene_varicose )

Perché si determina la tromboflebite? Ed in quali sedi colpisce?

-Prevalentemente la tromboflebite colpisce le gambe, nella maggior parte dei casi, almeno nel 90%, prevalentemente in caso della presenza di varici preesistenti della grande e piccola safena, e anche dei loro rami collaterali; la tromboflebite è scatenata da eventi come microtraumi, talora anche piccole ferite o punture d’insetto.

- Altre volte sono interessate le braccia, specie dopo terapia infusionale con cateteri venosi infetti tenuti a permanenza, oppure per iniezione/infusione di soluzioni iperosmolari o di farmaci che irritano I'intima, in caso di infusione di farmaci irritanti, per esempio nelle nutrizioni parenterale totale con soluzioni elettrolito-aminoacidiche-glucosate ad alta concentrazione, utilizzando un accesso venoso periferico (!!)

- Infine si parla di “Thrombophlebitis saltans sive migrans”, cioè di “ tromboflebite recidivante a localizzazione variabile” (anche braccia, raramente crisi viscerale) a carico di vene non interessate da varici.

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Chi sono i soggetti a rischio per tromboflebite?

Si tratta di soggetti, dediti al fumo, che presentano uno stadio precoce di una tromboangioite obliterante (M. di Winiwarter-Buerger, cfr AOCP); Altre volte la tromboflebite esordisce improvvisamente come sintomo d'accompagnamento di neoplasie maligne (ad es. carcinoma del pancreas). Certi pazienti, invece, presentano una tromboflebite idiopatica delle vene toraciche laterali, che sono visibili e palpabili come cordoni dolenti, il cui decorso si autolimita nel tempo: M. di Mondor.

Sintomatologia e clinica.

Il paziente, come il nostro caso clinico, viene da voi perché ha un dolore lancinante alla gamba, che appare torpida, come di legno, calda, con la pelle lucida, talora con papule diffuse ai follicoli piliferi, e presenta il segno dei cordoni venosi dolenti alla palpazione. Clinica: i segni classici, quelli della infiammazione saranno rubor, calor, dolor, tumor. Se poi il processo flebitico si diffonde dalle vene superficiali, tramite le perforanti, a quelle profonde, allora si determina un’estensione della patologia che potrà interessare anche le femorali profonde e le vene iliache (cfr tromboembolismo_venoso). A questo punto compare un edema duro che si diffonde alla coscia e fino al basso addome. Può anche darsi che alla tromboflebite si associ un’infezione batterica, specie se le vene di superficie, presentano delle lesioni di continuo e se vi è la presenza di ulcere flebo statiche infette, porta di accesso dei germi, soprattutto nei pazienti anziani, defedati ed allettati, sottoposti nel tempo a molteplici trattamenti antibiotici, col risultato di selezionare germi multi resistenti ! In tali circostanze è facile che il paziente possa andare incontro a sepsi, anche grave, col rischio di exitus, che può determinarsi per fatti embolici polmonari (cfr embolia polmonare), con dispnea e dolore toracico intenso.

Diagnosi.

Essa si avvale della clinica e dell’esperienza, poiché altre condizioni possono simulare una flebite superficiale. Per esempio abbiamo avuto un caso di una persona anziana con foruncolosi ed ulcere infette flebostatiche, scompenso cardiaco e due gambe enormi con edema periferico declive per insufficienza venosa inveterata che era anche diabetica, ma non aveva solo la tromboflebite ! Pertanto dopo la visita, è sempre indicato eseguite un’indagine ecocolordoppler AA.II. venoso, condotta fino alle iliache e talora alla cava inferiore, oppure, ancora meglio, un’angio TC.

Terapia

La prima cura è la prevenzione, nel senso che oggi nei reparti più attrezzati, si evita di fare stare a letto il paziente per lungo tempo, e nel giro di 24 ore si attuano una serie di regole preventive, come per esempio quelle di far camminare il paziente, usare dei gambali pneumatici, oppure calze elastocompressive, per favorire il circolo venoso. Con I'immobilizzazione c'è il rischio che si formi un trombo per apposizione, sino al sistema venoso profondo! Inoltre occorre rimuovere eventuali cause (ad es. cannule venose, cateteri. Se la tromboflebite è recente, alcuni autori procedono con incisione, svuotamento del materiale trombotico, fasciatura compressiva, mobilizzazione, se non è recente, cioè inveterata di più di 7 giorni, allora è indicata la solo fasciatura compressiva + mobilizzazione. Si procede quindi con trattamento eparinico, che può essere effettuato in vena con eparina sodica o con eparina frazionata; indicati sono anche gli antidolorifici e gli antibiotici giusti, in genere quelli che funzionano sui gram positivi. La profiIassi si avvale di elastocompressione graduata con apposite calze elestiche (per es. linea varimed o sigvaris ecc.). Evitare inoltre la stazione eretta prolungata ed il fumo ed i contraccettivi orali.

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