Diagnosi dei tumori epatici

Prima dì procedere alla resezione di un tumore primitivo, specie se localizzato al polmone, all'apparato gastroenterico o alla mammella, deve essere ricercata attentamente la presenza di un'invasione metastatica del fegato. Una diagnosi presuntiva può essere posta in base al riscontro di alterazioni delle prove di funzione epatica, soprattutto aumento della fosfatasi alcalina, o alla dimostrazione di una massa epatica mediante scintigrafia epatica, ecografia, TC o RM. L’agobiopsia epatica percutanea alla cieca può risultare diagnostica solo nel 60-80% dei casi di epatomegalia ed elevati livelli di fosfatasi alcalina. L'esame di sezioni ripetute dei campioni bioptici, due o tre ripetizioni della biopsia o l'esame citologico del materiale epatico aspirato possono aumentare del 10- 15% le possibilità di diagnosi. Queste sono notevolmente maggiori quando le biopsie vengono effettuate sotto guida ecografica o tomografica computerizzata, oppure durante la laparoscopia.

 Terapia.

 La maggior parte delle metastasi epatiche risponde scarsamente a tutte le forme di terapia. che di solito hanno un carattere solo palliativo. In casi particolari, una metastasì di grosse dimensioni ma singola può essere rimossa chirurgicamente. La chemioterapia sistemica può rallentare per breve tempo la crescita del tumore, ma non ne: modifica in maniera apprezzabile la prognosi. Chemioembolizzazione, chemioterapia intraepatica e alcolizzazione possono essere approcci terapeutici palliativi. Resta da stabilire se i farmaci, le associazioni di diversi chemioterapici o nuove strategie (compresa la marcatura immunologica) si dimostreranno più efficaci.

 Colangiocarcinoma.

I tumori benigni dei dotti biliari extracpatici causano molto raramente un'ostruzione biliare di tipo meccanico. Nella maggior parte dei casi si tratta di papillomi, adenomi o cistoadenomi che si manifestano con ittero ostruttivo e emobilia. L'adenocarcinoma dei dotti extraepatici è più comune: colpisce più frequentemente il sesso maschile (60% dei casi) e ha un'incidenza massima tra il quinto e il settimo decennio di vita. I fattori che sembrano predisporre all'insorgenza di questo tumore sono i seguenti: 

1) alcune infezioni parassitarie epatobiliari a carattere cronico;

2) anomalie congenite con dotti ectasici; 

3) colangite sclerosante e colite ulcerosa; 

4) esposizione professionale a cancerogeni delle vie biliari (lavoratori della  gomma e addetti agli impianti di produzione delle automobili). Non è stato invece dimostrato con certezza che la colelitiasi sia un fattore predisponente al colangiocarcinoma. 

Diagnosi

Gli esami del sangue che si alterano in questi casi sono gli indici di colestasi (bilirubina, gamma-GT e fosfatasi alcalina). Meno frequente l’aumento delle transaminasi. Il marcatore tumorale che viene maggiormente utilizzato è il Ca 19-9. Gli esami del sangue possono offrire un aiuto, ma è fondamentale ottenere delle immagini del fegato con l’ecografia addominale che è il primo esame strumentale da effettuare ed eventualmente in una seconda fase la TAC e la Colangio-RMN che permettono una dettagliata valutazione delle vie biliari.
 
In base alla sede d’origine, i tumori della via biliare si dividono in:

a) tumori di Klatskin (nascono all'ilo del fegato, proprio all'uscita delle vie biliari dal fegato)
b) tumori intraepatici (nascono dalla via biliare all’interno del fegato);
c) tumori extraepatici (nascono dalla via biliare al di fuori del fegato).

In base alla sede di origine, la diagnosi può essere fatta in tempi diversi e questo può cambiare anche la prognosi. In genere la prognosi è migliore per i tumori extraepatici che danno i segni subito.Questo tumore può essere diffuso o nodulare; la forma nodulare spesso insorge alla biforcazione del coledoco (tumori di Klatskin). Questo tumore è di solito associato a colecisti collassata e ciò permette visualizzare i dotti biliari prossimali con la colangiografia.  I pazienti con colangiocarcinoma giungono di solito all’osservazione clinica per la comparsa di ostruzione biliare, ittero accompagnato da dolore, prurito, calo ponderale e feci acoliche; in alcuni casi è presente anche un dolore sordo, vagamente localizzato al quadrante addominale superiore destro. E’ frequente il riscontro di epatomegalia e di una colecisti palpabile e distesa (a meno che la lesione interessi una porzione alta del dotto). La febbre è infrequente in assenza di colangite ascendente. Poiché l'ostruzione biliare si realizza gradualmente, il colangiocarcinoma è in genere già in fase molto avanzata quando si manifesta clinicamente. Nella maggior parte dei casi la neoplasia viene diagnosticata mediante colangiografia dopo il riscontro ecografico di dilatazione dei dotti biliari intraepatici. Qualunque restringimento focale dei dotti biliari dovrebbe probabilmente essere considerato maligno fino a prova contraria. In alcuni casi trattati con drenaggio palliativo (posizionamento di stent) dell'albero biliare è stata raggiunta una sopravvivenza di 1-2 anni.