Le ustioni

appunti del dott. Claudio Italiano, internista

Definizione.

Quando una fonte di calore o una sostanza chimica o un agente fisico viene applicata sul corpo senza che questi sia in grado di attuare i suoi meccanismi di difesa (es. sudorazione, dispersione del calore con la circolazione ecc., difesa tramite gli strati cutanei) si determina una lesione dei tegumenti. La profondità del tessuto e l'estensione della superficie corporea colpita determinano la gravità dell'ustione, che tanto più la temperatura è stata intensa, tanto più si approfondisce e si estende ai tessuti.

Per questa ragione, a seconda della profondità, le ustioni si dividono in:

· ustioni superficiali, cioè di primo e secondo grado non approfondita:

· ustioni profonde, cioè di secondo grado profonde e terzo grado:

epidermiche o di I grado, interessano solo l'epidermide. Macroscopicamente sono caratterizzate da edema ed eritema diffuso; a livello microscopico si osservano picnosi cellulare e congestione del derma, che tendono a scomparire in pochi giorni, dando desquamazione dell'epidermide.

dermiche o di II grado, interessano l'epidermide e il derma. Le ustioni di II grado sono caratterizzate dalla formazione di flittene (raccolte di essudato fra epidermide e derma). Si suddividono a loro volta in:

Superficiali, se interessano la parte superficiale del derma (dolorose, guariscono senza esiti cicatriziali)
Profonde, quando interessano la zona profonda del derma che contiene i follicoli piliferi e le ghiandole sudoripare. Queste non sono dolorose e guariscono spesso con cicatrici ipertrofiche.

a tutto spessore o di III e IV grado, interessano l'epidermide, il derma, il tessuto sottocutaneo e a volte il tessuto muscolare, i tendini e le ossa. Il processo patologico alla base di questo tipo di ustioni è la necrosi.

Ancora l’agente che provoca la lesione può essere differente, così avremo:

TIPI di USTIONI

1) termiche, es. ustione da raggi UV da esposizione eccessiva al sole (cfr malesseri estivi), radiazioni oppure, al contrario, da basse temperature per congelamento;
2) chimiche, es soda caustica, acido solforico delle batterie delle auto
3) elettriche.

Problematiche connesse all’ustione e regole pratiche.

Altra regola pratica importante è l’estensione di una ustione.

Per calcolarla si applica la regola del 9%, cioè il corpo di suddivide idealmente in aree che costituiscono una porzione del 9%, per esempio ogni arto vale 9%, mentre ogni gamba vale 18% della superficie corporea e così la parte anteriore o posteriore del tronco; alla parte genitale viene assegnato l'1%. Inoltre è importante tener conto anche della profondità dell'ustione, dell'età, della sede e della tipologia del trauma. Fino al 18% -25% la prognosi è buona, ma quando l’ustione è più estesa possono subentrare i problemi di infezione, la perdita di liquidi e proteine e la pronosi quoad vitam si fa sempre più aleatoria. In ogni caso oltre il 15% è sempre opportuno il ricovero in ospedale.

Problemi correlati:
-inalazioni di fumo che si sprigionano dopo combustione di legna o do prodotti sintetici; chi vi scrive d’inverno si imbatte in vecchietti con carbomonossiemoglobina, cioè intossicazione da fumo di stufa a legna e braciere! Con quadri di asfissia conclamata ed edeme delle prime vie respiratorie.
- lesioni da esplosione, in questi casi si liberano gas, le vittime possono essere proiettate a distanza e quindi oltre ai danni dell’ustione possono riportare traumi.

Sintomatologia

La sintomatologia può essere suddivisa in locale e generale. La sintomatologia locale si manifesta in relazione al grado di ustione:

nel I grado si ha la presenza di eritema
nel II grado si hanno grandi bolle caratteristiche, dette flittene, dovute all' edema, per l'interessamento del tessuto sottocutaneo
nel III grado si ha la presenza di tessuto necrotico senza circolazione sanguigna
nel IV grado si ha una vera e propria carbonizzazione dei tessuti .
La sintomatologia generale può manifestarsi con febbre, oliguria, perdita di liquidi elettroliti e proteine, sostanze che se non reintegrate, determinano un quadro di shock ipovolemico relativo che può portare il soggetto al decesso. Si verifica nelle prime ore dopo l'infortunio, quando il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio provoca disidratazione e ipoprotidemia. In seguito all'ipovolemia si verifica una vasocostrizione compensatoria, in particolare a livello cutaneo e renale.

Complicanze

Classicamente l’infezione: è la più frequente ed è dovuta alla grave immunodepressione ed al difetto della protezione cutanea.

Complicanze gastrointestinali: nei pazienti con ustioni maggiori del 25% della superficie corporea totale si verifica sempre un ileo paralitico. La sepsi e/o l'ipovolemia possono produrre modificazioni ischemiche a carico della mucosa o dell'intera parete per tutto il tratto gastro-intestinale, che determinano ulcerazioni focolai e mucose (che possono tradursi in vere e proprie ulcere da stress (ulcere di Curling) cicatrizzazioni murali e perforazioni.
Complicanze respiratorie: broncopolmoniti, pleuriti, ecc. Bronchi e polmoni possono essere coinvolti sia direttamente in seguito all'inalazione di vapori tossici o aria calda, sia indirettamente, con il quadro di "polmone da shock", causa di grave insufficienza respiratoria che si realizza entro le 24/72 ore dal trauma.
Complicanze renali: oliguria ed anuria sono giustificati dallo stato ipovolemico, dallo shock, da sostanze tossiche endogene, dall'infezione, dai farmaci somministrati.

Terapia

Nelle ustioni di I e II grado la terapia è essenzialmente locale e si basa su due principi:

raffreddare la zona colpita per arrestare l'infiammazione; a questo scopo è sufficiente l'acqua corrente;
prevenire l'infezione detergendo la zona ustionata e coprendola se possibile con garze sterili.

Solo nelle ustioni di I grado è possibile ricorrere a pomate da banco, prese in farmacia, es. gentamicina e cortisone o a base di benzocaina che attenuano il dolore. Nelle ustioni di II grado, mai procedere togliendo le bolle, poiché l'epidermide che le ricopre protegge il derma da ulteriori danni. Se queste si aprono spontaneamente, vanno medicate con garze vaselinate contenenti antibiotici e quindi coperte da fasciature non compressive. Nelle ustioni di III e IV grado è necessario l'immediato ricovero in ospedale. Se la superficie corporea colpita è superiore al 15%, il paziente deve essere indirizzato ad un centro per ustionati. Fondamentale in questi casi è la terapia delle complicanze. In particolare:

allontanare la vittima dalla fonte di calore, spegnere le fiamme,rimuovere indumenti in preda alla combustione. Le fiamme addosso alla vittima si possono spegnere con acqua, con estintori o per soffocamento mediante coperte. Sulle zone ustionate si pone del ghiaccio per lenire il dolore,non si applicano pomate o unguenti ,si lavano con soluzione sterile o acqua semplice, non si rompono le bolle, ne si toccano le zone lese con le mani sporche. Per quanto riguarda le condizioni generali si deve evitare di fare scioccare il paziente quindi si in cannula una vena, si monitorano le funzioni vitali e se è necessario si fa la rianimazione. valutare le funzioni vitali e, se necessario, eseguire manovre di rianimazione cardiorespiratoria;
effettuare la terapia dello shock ed infondere liquidi endovena o colloidi ad alto peso molecolare;

coprire le parti ustionate con teli sterili per prevenire le infezioni e limitare la perdita di plasma;

immobilizzare i segmenti interessati.

in caso di lesioni da sostanze chimiche, sostante caustiche , quali acidi(cloridrico, solforico, nitrico) basi (soda, potassa ecc.) sali, essenze, rimuovere l’agente, lavare abbondantemente la zona interessata usare una sostanza neutralizzante. Nel caso della soda o della calce non bisogna usare l’acqua perchè si fa più danno , ma allontanare a secco la sostanza.

E' inoltre spesso necessaria la profilassi antitetanica, oltre ad una terapia analgesica nelle ustioni estese. Dopo questi primi trattamenti urgenti, si procede alla terapia locale delle ustioni profonde. In particolare, le piccole escare possono essere trattate con sostanze che ne favoriscono il distacco come il nitrato di argento, il polivinilpirrolidone iodico o pomate a base di argento-sulfadiazina; nelle escare più grandi è invece indicata la toilette chirurgica . Questo è importante sia per contrastare lo sviluppo di infezioni, sia per evitare la formazione di cicatrici retraenti o ipertrofiche.

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