Le ustioni: la cura

Le ustioni, la cura

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Ustioni superficiali (di primo grado)

Le ustioni di primo grado coinvolgono solo l'epider­mide; come le scottature solari, esse appaiono come aree eritematose, con dolore e secchezza cutanea. Queste ustioni sono in genere il risultato di un'in­tensa esposizione alla luce ultravioletta o di lievi lesioni termiche. Le ustioni di primo grado si risolvono in genere in 5-10 giorni.

Ustioni superficiali a spessore parziale (ustioni superficiali di secondo grado)

Le ustioni di secondo grado coinvolgono tutto lo spessore dell'epidermide e parte del derma sottostante. Le lesioni superficiali a spessore parziale danneggiano la porzione superficiale del derma papillare; le lesioni si manifestano con evidenti vescicole e con una cute umida, eritematosa, con essudazione; quando l'esaminatore eser­cita una pressione sull'area interessata compaiono sbiancamento della lesione e dolore. Le lesioni guariscono entro 2 settimane ed in genere non causano cicatrici; cicatrici ed alterazioni della pigmentazione cutanea sono tuttavia possibili.

Ustioni profonde a spessore parziale (ustioni profonde di secondo grado)

Le ustioni profonde di secondo grado coinvolgono gli strati più profondi del derma (cioè il derma reticolare). Le lesioni hanno un aspetto biancastro e non sbiancano con la pressione esercitata dall'esterno. Queste ustioni non guariscono prima di 3 settimane e determinano spesso cicatrici e contratture.
 

Ustioni a tutto spessore (di terzo grado)

Le ustioni di terzo grado distruggono tutti gli strati cu­tanei, compreso il grasso sottocutaneo. Le lesioni hanno un colorito marrone scuro, ed alla palpazione ricordano la consistenza del cuoio; la sensibilità tattile è persa. Le lesioni richiedono spesso trapianti di cute, e possono esitare in contratture.

Ustioni di quarto grado

 

Le ustioni di quarto grado distruggono tutti gli strati cutanei e si estendono a muscoli, tendini, ossa sottostanti.

Trattamento iniziale delle ustioni

 

Più del 95% delle lesioni da ustione possono essere trat­tate con successo a livello ambulatoriale. Gli obiettivi del trattamento comprendono una rapida guarigione delle lesioni, il controllo del dolore, il recupero delle normali funzioni dell'area ustionata, nonché buoni risultati dal punto di vista estetico. Tutte le ustioni devono essere considerate eventi traumatici; la valutazione iniziale, pertanto, deve comprendere interventi di sorveglianza primaria; il medico deve accertarsi che, dopo l'ispezione della lesione, quest'ultima venga adeguatamente coperta e protetta, in quanto il danno all'epidermide può causare problemi di termoregolazione. Alla luce del rischio di edema delle vie aeree, e delle possibili lesioni da inalazione, ustioni localizzate al volto o alla regione del collo devono sempre indurre il medico ad una valutazione delle vie aeree, indipendentemente dalle dimensioni dell'ustione. La sorveglianza secondaria deve invece comprendere un accurato esame dell'area ustionata e la valutazione della possibilità di eventi dolosi. Il medico deve in partico­lare valutare le dimensioni, la profondità ed i margini dell'ustione.
Ustione di secondo grado

Ustione di secondo grado

Tale valutazione iniziale è utile per la decisione se procedere ad un trattamento a livello ambulatoriale oppure al ricovero del paziente in ospedale. Tutti i pazienti con lesioni più gravi di un'ustione di primo grado devono essere sottoposti a vaccinazione antitetanica. Il trattamento immediato delle lesioni minori da cause termiche, mediante irrigazione con acqua fredda, è controverso ma viene spesso consigliato. Studi condotti su animali hanno dimostrato che l'esposizione dell'area ustionata all'acqua fredda per 20 minuti riduce la profondità della lesione, facilita la riepitelizzazione e migliora gli esiti dal punto di vista estetico; gli studi condotti sull'uomo, d'altro canto, sono limitati, ed hanno evidenziato benefici che durerebbero una sola ora. Mentre la somministrazione di acqua fredda rappresenta un trattamento accettabile, da condurre anche a livello domiciliare, l'immersione dell'area lesionata in acqua ghiacciata non lo è, in quanto può causare ulteriori le­sioni e ipotermia. A livello della lesione va eliminato qualsiasi materiale che potrebbe causare un ulteriore danno. Il problema del controllo del dolore deve ricevere un'attenzione immediata da parte del medico. Dal momento che la guarigione delle ustioni può richiedere settimane, è consigliabile un uso giudizioso di analgesici narcotici. Un'adeguata analgesia va ottenuta prima di procedere alla pulizia della lesione o all'applicazione di bendaggi. Dopo aver ottenuto il controllo del dolore occorre procedere alla pulizia della lesione. La detersione della lesione con soluzioni di povidone iodio, clorexidina o con altri farmaci non è consigliata. Per la rimozione dei detriti è in genere sufficiente la pulizia della lesione con acqua sterile. Il trattamento delle vescicole nei pazienti con lesioni a spessore parziale rappresenta un argomento controverso; esistono chiare indicazioni secondo le quali le vescicole di piccole dimensioni (diametro inferiore a 6 mm) devono essere lasciate intatte. Vescicole di grosse dimensioni con pareti sottili vanno invece eliminate; tali lesioni, infatti, presentano un ele­vato rischio di rottura spontanea, ed anche dal punto di vista del rischio di infezioni è preferibile che il bendaggio venga eseguito direttamente sul letto di lesione. Vanno eliminate anche le vescicole che impediscono i normali movimenti articolari o che presentano un'elevata probabilità di rottura. Il trattamento topico più indicato delle ustioni è stato oggetto di molti studi e discussioni. Le lesioni da ustioni guariscono al meglio in ambienti umidi, ma non francamente bagnati, che favoriscono la riepitelizzazione e prevengono la disidratazione cellulare. Un ambiente umido è ottenibile al meglio con l'applicazione di un agente topico oppure con un bendaggio occlusivo, volti a ridurre la perdita di liquidi a livello della lesione I farmaci topici ottengono il con­trollo del dolore, favoriscono la guarigione, e preven­gono le infezioni e la secchezza delle lesioni. Ustioni superficiali possono essere trattate con successo con l'applicazione topica di lozioni, miele, aloe vera, o di una crema antibiotica. La componente lipidica di questi trattamenti accelera i processi di riparazione della cute danneggiata e riduce la secchezza della lesione. Anche se i pazienti con ustioni superficiali non neces­sitano di farmaci, evidenze dimostrano che la somministrazione topica di farmaci anti-infiammatori non-steroidei e di aloe vera è in grado di ridurre il dolore. La somministrazione topica di corticosteroidi non è in grado di ridurre la reazione infiammatoria; questi farmaci non vanno pertanto utilizzati nel trattamento di ustioni superficiali da calore o di scottature solari. Ustioni a spessore parziale vanno trattate con la som­ministrazione topica di farmaci antimicrobici o con un bendaggio occlusivo assorbente, volti a ridurre il dolore, facilitare la guarigione della ferita, prevenire la secchezza della ferita. Il trattamento antimicrobico standard delle ustioni a spessore parziale è rappresentato dalla somministrazione topica di sulfadiazina argentica; il farmaco è parzialmente controindicato nei pazienti con allergie ai sulfamidici, nelle donne in gravidanza o che allattano, nei neonati. Numerosi studi di piccole dimensioni hanno messo a confronto alcuni nuovi bendaggi occlusivi con la sulfadiazina argentica. I nuovi bendaggi occlusivi andrebbero presi in considerazione, in alterna­tiva alla sulfadiazina argentica, in quanto associati a guarigioni più rapide, diminuzione più marcata del dolore, minore frequenza dei cambi di bendaggio, miglioramenti del livello di soddisfazione del paziente nei confronti del trattamento. Alcuni dei nuovi bendaggi occlusivi presentano in effetti un rapporto rischi/benefici più favorevole rispetto alla sulfadiazina argentica. Il paziente va addestrato a come cambiare il bendaggio a casa propria. Secondo una review sistematica la somministrazione profilattica di antibiotici sistemici, condotta a livello intraospedaliero, non migliora i tassi di mortalità; questo trattamento non è pertanto indicato nei pazienti con ustioni.

Trattamento a lungo termine ed invio allo specialista

 
Anche se non è frequentemente associata alle ustioni, la cellulite può causare grave eritema, essudazione, dolore ed edema. La diagnosi di cellulite può essere difficoltosa, in quanto durante la fase di guarigione le lesioni da ustioni appaiono in genere eritematose, dolenti ed edematose. Le infezioni possono presentare una rapida progressione; alcuni patogeni frequentemente identificati in lesioni da ustioni comprendono Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, specie di Klebsiella e di Acinetobacter Il trattamento antibiotico dipende dalla resistenza locale ai farmaci, e dovrebbe riguardare un ampio spettro di batteri gram-positivi e gram-negativi. Frequenti complicanze post-ustioni sono il prurito ed il dolore neuropatico. Farmaci anti-istaminici come la cetirizina rappresentano il trattamento farmacologico più sicuro del prurito post-ustioni. La doxepina topica, antidepressivo triciclico con potente attività anti-istaminica, è in grado di ridurre il prurito e l'eritema post-ustione. I pazienti con ustioni localizzate al di sopra di un'articolazione, e nei quali si ipotizza una possibile perdita funzionale o una limitazione dell'ampiezza dei movimenti articolari, devono ricevere, durante la fase di guarigione della lesione, una terapia occupazionale ed una fisioterapia. Il dolore associato alle ustioni determina spesso una limitazione delle attività abituali del paziente, con conseguente rigidità delle articolazioni poste in prossimità all'ustione. Devono essere indirizzati ad uno specialista i pazienti con ustioni a tutto spessore; i pazienti con ustioni alle mani, piedi, perineo, aree genitali (in conseguenza delle particolarità anatomiche e funzionali di tali aree; i pazienti con ustioni circonferenziali (per il rischio di sindrome da compartimentazione). Devono essere indirizzati ad uno specialista anche i pazienti con ustioni alla regione del volto, in quanto tali ustioni possono avere significative conseguenze a livello psicologico e causare problemi di identità. L’ intervento di un chirurgo o di uno specialista è indicato nei pazienti con lesioni che si aggravano nel corso delle prime 72 ore, oppure che iniziano a causare significative cicatrici o contratture di qualsiasi grado.

Farmaci topici e bendaggi frequentemente utilizzati nel trattamento delle ustioni

Nome del farmaco, tipo di cura e caratteristiche

 Bacitracina, uso topica: copertura antibiotica ristretta; non dolorosa; poco costosa; richiede frequenti cambi di bendaggio; può essere applicata sulla cute del volto o sulle membrane mucose
Acetato dimafenide, uso topico: copertura antibiotica ad ambio spettro; penetra le escare; può ritardare la guarigione o causare acidosi metabolica; utilizzata per ustioni profonde,2
Mupirocina, uso topico: buona copertura antibiotica verso i gram-positivi; costosa; non dolorosa; richiede frequenti cambi di bendaggio; può essere utilizzata sulla cute del volto
Sulfadiazina argentica, uso topica: copertuta antibiotica ad ampio spettro; non dolorosa; richiede frequenti cambi di bendaggio; ritarda la guarigione; macchia gli indumenti; utilizzata nelle lesioni a spessore parziale più profonde; relativamente controindicata in donne in gravidanza, bambini, madri che allettano e pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidro­genasi o allergici ai sulfamidici
Aquacel Ag, uso come bendaggio assorbente: impregnato con argento; copertura antibiotica ad ampio spettro; riduce le necessità di cambio del bendaggio; riduce il dolore; riduce la necessità di farmaci analgesici; più rapida chiusura delle ferite rispetto alle terapie standard; costo totale minore rispetto alla sulfadiazina argentica
Biobrane, bendaggio biocomposito: minore dolore e tempo più breve di guarigione rispetto alla sulfadiazina argentica; costoso, ma costo economico complessivo inferiore alla sulfadiazina argentica; uno studio ha dimostrato l'efficacia nelle ustioni superficiali, ma tassi elevati di insuccesso con le ustioni più profonde
Idrocolloidi, bendaggio assorbente: minore dolore e tempo più breve di guarigione rispetto alla sulfadiazina argentica; efficace nelle lesioni essudanti; maleodorante; opacità
Garze impregnate non-aderenti, uso come bendaggio non-assorbente. Nessuna attività antimicrobica; può macchiare indumenti; fornisce una barriera non-aderente al di sopra dell'ustione, per bendaggi assorbenti; utilizzata per ustioni superficiali
Silicone, bendaggio non-assorbente, costoso; non doloroso; consente il passaggio degli essudati al bendaggio secondario
Bendaggi impregnati di argento, uso come bendaggio non-assorbente: rilascia argento a basse concentrazioni; copertura antimicrobica ad ampio spettro; non-aderente; riduce il dolore; costosi
 
 

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