antibiotici: vancomicina, aminoglicosidi e macrolidi

Antibiotici : vancomicina, aminoglicosidi e macrolidi, lincosamidi e CAF

appunti del dott. Claudio Italiano vedi anche l'indice infettivologia

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Cfr prima anche beta lattamici e cefalosporine

VANCOMICINA

Lo spettro della vancomicina è limitato ai cocchi Grampositivi, specialmente enterococchi, stafilococchi e streptococchi; rappresenta il farmaco di seconda scelta per la maggior parte delle infezioni batteriche da Gram-positivi, ma è l'agente di elezione per le infezioni causate dagli stafilococchi meticillino-resistenti o da Corynebacterium jeikeium, nonché per le infezioni gravi in pazienti allergici alla penicillina. Somministrata per os (una via attraverso la quale non viene assorbita), è uno dei farmaci utilizzati nel trattamento della colite pseudomembranosa antibiotico-associata causata da C. difficile in pazienti che non hanno risposto al metronidazolo, il farmaco di scelta. La resistenza alla vancomicina sta rapidamente aumentando tra gli isolati di E. faecium in grandi ospedali, particolarmente in aree in cui vi è un alto livello di utilizzazione della vancomicina. Poiché esiste la crescente minaccia di enterococchi vancomicina-resistenti e la possibilità che gli stafilococchi acquisiscano i geni della resistenza, una commissione consultiva nazionale ha stabilito alcune linee guida per un appropriato e limitato uso di questo antibiotico.

AMINOGLICOSIDI

Gli aminoglicosidi sono battericidi a basse concentrazioni in vitro, con attività limitata ai batteri Gram-negativi aerobi facoltativi e agli stafilococchi. Non possiedono attività contro i batteri anaerobi e non sono efficaci in ambienti acidi o con bassa tensione d'ossigeno. Tuttavia il loro spettro d'azione comprende praticamente tutti i batteri Gran-negativi che non sono anaerobi obbligati e vengono impiegati nel sospetto di una setticemia da Gram-negativi, particolarmente nei pazienti neutropenici. Gli aminoglicosidi sono battericidi sinergici in combinazione con una penicillina per il trattamento dell'endocardite da stafilococco, enterococco o streptococco viridante e vengono generalmente associati a un antibiotico beta-lattamico nel trattamento della setticemia da Gram-negativi. Questi agenti sono anche tra i farmaci di scelta nelle gravi infezioni delle alte vie urinarie. Le principali limitazioni all'uso degli aminoglicosidici sono legate alla possibile ototossicità e nefrotossicità, alla ridotta attività in alcuni siti d'infezione (per es., negli ascessi e nel sistema nervoso centrale), alla resistenza batterica e alla necessità di monitorarne i livelli plasmatici per minimizzare il rischio di tossicità e assicurare concentrazioni adeguate. Tra gli agenti disponibili, la gentamicina viene generalmente preferita per il suo basso costo, ma la tobramicina ha un'attività leggermente superiore contro P. aeruginosa; l'amikacina possiede una buona attività contro molti batteri Gram-negativi resistenti alla tobramicina e alla gentamicina, in quanto sono meno numerosi gli enzimi in grado di inattivarla. La streptomicina è ancora uno dei farmaci di scelta per la terapia iniziale della tularemia, della peste, della morva e della brucellosi ed è un agente di seconda scelta per il trattamento della tubercolosi.

MACROLIDI

L'eritromicina ha un ampio spettro di attività contro i batteri Gram-positivi e nei confronti di Legionella, Mycoplasma, Campylobacter e alcuni ceppi di Chlamydia. E’ il farmaco d'elezione per le infezioni da Legionella, Campylobacter e Mycoplasma e rappresenta uno dei farmaci di scelta per la polmonite pneumococcica, così come per la faringite e le infezioni cutanee e dei tessuti molli dovute a streptococchi di gruppo A in pazienti allergici alla penicillina. Tuttavia, la resistenza all'eritromicina tra gli streptococchi di gruppo A e gli pneumococchi sta aumentando in alcuni Paesi. L'eritromicina sembra essere anche uno dei farmaci di scelta per le infezioni causate, nei pazienti immunocompromessi, dall'agente dell'angiomatosi bacillare (Bartonella henselae) di recente identificazione. I nuovi macrolidi, claritromicina e azitromicina, possiedono uno spettro antibatterico simile a quello della eritromicina in vitro. Tuttavia, l'azitromicina ha un'attività superiore nei confronti della Chlamydia. La claritromicina, in associazione con un inibitore della pompa protonica, è stata indicata come farmaco di scelta per il trattamento delle infezioni gastriche causate da Helicobacter pyIori (gastrite, ulcera gastrica e duodenale). Entrambi sono attivi contro i micobatteri non tubercolari e sembrano dar luogo a minori effetti collaterali gastrointestinali rispetto all'eritromicina.

LINCOSAMIDI

L'unica lincosamide usata negli Stati Uniti è la clindamicina. Essa condivide lo stesso spettro dell'eritromicina sui cocchi Gram-positivi, pur essendo più attiva; in alcuni casi, inoltre, mostra attività battericida contro gli stafilococchi sensibili. Tuttavia, la resistenza tra gli stafilococchi e tra molti streptococchi, mediata dagli stessi geni responsabili della resistenza ai macrolidi, limita l'utilità della clindamicina nelle infezioni da cocchi Gram-positivi. In generale, tutti i cocchi Grampositivi resistenti all'eritromicina dovrebbero essere considerati resistenti anche alla clindamicina, indipendentemente dai risultati dei test di sensibilità in vitro. La clindamicina è uno dei farmaci di scelta nelle infezioni da anaerobi grazie al suo ampio spettro di attività contro gli anaerobL obbligati Gram-positivi e Gramnegativi. Al contrario, la clindarnicina, come l'eritromicina, non possiede un'attività significativa dal punto di vista clinico contro i bacilli Gram-negativi entenci acrobi facoltativi. Il suo impiego è condizionato solo dalla resistenza e dall'insorgenza di colite pseudomembranosa, principale effetto collaterale di questo farmaco.

CLORAMFENICOLO

Il cloramfenicolo ha un ampio spettro di attività contro batteri Gram-positivi e Gram-negativi, sebbene la resistenza mediata da plasmidi abbia diminuito il suo spettro effettivo. Tuttavia questo antibiotico viene usato raramente nelle infezioni dell'adulto a causa del possibile, benchè raro, effetto idiosincrasico, che consiste in una aplasia midollare irreversibile. Il cloramfenicolo resta uno dei farmaci di scelta nella febbre tifoide e nella peste; inoltre, è utile nel trattamento della brucellosi e delle meningiti pneumococcica e meningococcica nei pazienti allergici alla penicillina.

TETRACICLINE

Le tetracicline possiedono un ampio spettro di attività batteriostatica contro batteri Gram-positivi e Gramnegativi e vengono diffusamente impiegate in una varietà di infezioni non ospedaliere. Questi agenti sono tra i farmaci di scelta per la bronchite cronica, il granuloma inguinale, la brucellosi (insieme alla streptomicina), la tularemia, la morva, la melioidosi, le infezioni spirochetiche causate da Borrelia (malattia di Lyme e febbre ricorrente; doxiciclina), le infezioni causate da Vibrio vu1nificus, alcune infezioni da Aeromonas, le infezioni causate da Xanthomonas (minociclina), la peste e la ehrlichiosi (doxiciclina). Le tetracieline sono anche utilizzate nei pazienti allergici alla penicillina per il trattamento della leptospirosi, della sifilide, dell'actinomicosi e di infezioni cutanee e dei tessuti molli causate da cocchi Gram-positivi; sono inoltre tra i farmaci di scelta nelle infezioni da clamidie (doxiclina), rickettsie, ehrlichie e nell'infezione cutanea granulornatosa causata da Mycobacterium marinum (minociclina).

SULFAMIDICI E TRIMETOPRIM

Considerati singolarmente, gli inibitori della sintesi dell'acido folico hanno un ampio spettro di attività batteriostatica: in associazione possono risultare battericidi nei confronti di batteri Gram-negativi aerobi facoltativi e stafilococchi. La combinazione in dosi fisse del sulfametoxazolo e del trimetoprim, i principali inibitori della sintesi dell'acido folico usati nella terapia delle infezioni batteriche, ha solo una modesta attività contro alcuni streptococchi e nessuna attività contro gli anaerobi obbligati. I sulfamidici da soli vengono utilizzati raramente nel trattamento delle infezioni batteriche, ma sono tra i farmaci di scelta nelle infezioni da Nocardia, nelle lebbra (dapsone) c'nella toxoplasmosi (sulfadiazina). Il trimetoprim- sulfametoxazolo o è il farmaco d'elezione nel trattamento delle infezioni urinarie non complicate (tranne quelle causate da enterococchi) ed è ampiamente utilizzato nel trattamento dell'otite media; può essere inoltre utilizzato nella terapia delle infezioni delle prime vie respiratorie causate presumibilmente da H. influenzae e M. catarrhalis, nelle infezioni gonococciche e meningococciche, nell'ulcera molle e nelle infezioni sospette da Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia. Acinetobacter e Yersinia enterocolitica. Nelle infezioni nosocomiali causate da Xanthomonas, il trimetoprim-sulfametoxazolo rappresenta il farmaco di scelta.

FLUOROCHINOLONI

I fluorochinoloni possiedono un'eccellente attività contro la maggior parte dei bacilli Gram-negativi aerobi facoltativi, una buona attività contro gli stafilococchi, un'attività variabile contro gli streptococchi e nessuna attività contro gli anacrobi obbligati. Questi farmaci sono gli agenti orali dotati di maggiore attività nei confronti di P aeruginosa; la ciprofloxacina è il farmaco più attivo contro questa specie batterica. Tutti i chinoloni vengono efficacemente assorbiti per via orale e la ciprofloxacina e l'ofloxacina sono somministrabili per via endovenosa. La norfloxacina può essere utile nelle infezioni urinarie e nella diarrea infettiva. Tuttavia non deve essere utilizzata nelle infezioni sistemiche da Gram-negativi; in quest'ultima situazione vanno invece utilizzati gli altri chinoloni. I chinoloni sono tra i farmaci di scelta nelle infezioni urinarie complicate, nelle gastroenteriti batteriche e nella febbre tifoide e possono essere utili nella terapia delle infezioni croniche causate da microrganismi Gram-negativi, come l'osteomielite e l'otite cronica esterna dell'adulto. L'uso dei chinoloni è limitato dallo sviluppo di resistenza tra gli stafilococchi e P. aeruginosa e dal verificarsi di interazioni farmacologiche.

RIFAMPICINA

La rifampicina viene utilizzata, in associazione, per il trattamento di gravi infezioni causate da stafilococchi meticillino~resistenti (per es., infezioni da corpo estraneo da stafilicocchi coagulasi-negativi). Dal momento che la selezione spontanea di mutanti rifampicino-resistenti si verifica rapidamente, questo farmaco non dovrebbe mai essere impiegato da solo nel trattamento delle infezioni stafilococciche. La rifampicina viene anche utilizzata nella chemioprofilassi di sogetti a rischio di meningite meningococcica e nella terapia della polmonite da Legionella.

METRONIDAZOLO

Il metronidazolo ha uno spettro limitato ai batteri anaerobi. t uno dei farmaci di scelta per il trattamento di qualsiasi ascesso nel quale venga sospettato il coinvolgimento di anaerobi obbligati (per es., ascessi polmonari, cerebrali e intraddominali, grazie al suo spettro e alla capacità di penetrare nel sito dell'infezione. Altri agenti antibatterici dovrebbero essere usati, in associazione al metronidazolo, se si sospetta la presenza di altri patogeni aerobi obbligati e facoltativi. Il metronidazolo è anche uno dei farmaci di scelta nel trattamento della vaginosi batterica e nella colite pseudomembranosa associata all'uso di antibiotici.

DISINFETTANTI DELLE VIE URINARIE

I disinfettanti delle vie urinarie sono attivi solo a livello del tratto urinario distale e non possono essere utilizzati per il trattamento delle infezioni delle alte vie urinarie o sistemiche. La loro attività è limitata ai batteri Gram-negativi enterici sensibili. In questa categoria rientrano la nitrofuramoina e i sali della metenamina.

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