Visita paziente iperteso

La visita del paziente iperteso: dalle linee Guida esh/esc 2013


appunti del dott. Claudio Italiano

Anamnesi ed esame obiettivo


Come visitare un paziente iperteso? Quali parametri valutare? Quali indagini richiedere? Ragioniamo insieme per capire, secondo le nuove Linee Guida ESC 2013, come si studia il paziente iperteso. La storia personale, familiare, fisiologica, "farmacologica" e remota del paziente sono un elemento cardine nella valutazione dello stesso. I parametri da non dimenticare mai sono appresso esposti.

Punti indispensabili da verificare con l'anamnesi.

 

-Durata dell'ipertensione arteriosa e livello pressorio.
 

Ipertensione secondaria

Essa va ricercata nelle seguenti condizioni:
- Malattie renali familiari (rene policistico).
- Storia di malattia renale, infezioni del tratto urinario, ematuria, abuso di analgesici.
- Uso di contraccettivi orali, liquerizia, carbenoxolone, spray nasali, cocaina, amfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina.
- Sudorazione, cefalea, ansia, cardiopalmo (pensare all’ipotesi di lavoro del feocromocitoma).
- Debolezza muscolare e tetania (pensare all’ipotesi di lavoro dell’iperaldosteronismo).
-Sintomi suggestivi di distiroidismo.

Fattori di rischio

- Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa ed eventi cardiovascolari.
- Storia familiare e personale di dislipidemia e diabete mellito (trattamenti, glicemia e poliuria).
- Fumo.
- Abitudini dietetiche.
- Obesità.
- Inattività fisica.
- Russamento (pensare all’ipotesi di lavoro delle apnee notturne).
- Basso peso alla nascita.

Sintomi di danno d'organo e malattie cardiovascolari

- SNC: cefalea, vertigini, disturbi del visus, TIA, deficit sensitivo e/omotorio, stroke, rivascolarizzazione carotidea, infarto miocardico, rivascolarizzazione, sincope, aritmie (FA).
- Cuore: cardiopalmo, dispnea, angor, edemi declivi.
- Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria.
- Arterie periferiche: arti freddi, claudicato intermittens, distanza percorsa senza dolore, rivascolarizzazione periferica.
- Russamento, broncopatia cronica, apnea notturna
- Disfunzione cognitiva Gestione dell'ipertensione arteriosa:
- Terapie precedenti ed in atto, controllo pressorio raggiunto.
- Livello di aderenza e persistenza in terapia.
- Efficacia e sicurezza dei trattamenti.
Per quanto attiene l'esame obiettivo, invece, è cruciale fare molta attenzione ai segni suggestivi di ipertensione secondaria e/o di danno d'organo.
Altrettanto rilevante, poi, è la valutazione del peso corporeo e del suo eccesso, soprattutto se a disposizione centrale, misurando sempre sia l'indice di massa corporea che la circonferenza addominale . Quest'ultima, in dettaglio, viene identificata come marcatore di adiposità viscerale. L'indice di massa corporea, invece, viene indicato come marcatore generico di obesità o sovrappeso.
Calcolo del corporeo ed altezza.
Calcolo dell'indice di massa corporei (Kg/m-1): sovrappeso s 25 Kg/m2, obesità &30 Kg/m2.
Valutazione della circonferenza dell'addome con il paziente in piedi, a livello di una linea ideale a metà Ira ultima costa e spina iliaca anteriore. Obesità centrale: a102 cm (M), 288 cm (F).
 
La valutazione della frequenza cardiaca, come già accennato, è parte integrante della misurazione pressoria. Tale misurazione, in particolare, consente sia di avere un parametro che, comunque, può partecipare al rischio cardiovascolare, sia di registrare un segno potenzialmente indicativo di ipertensione secondaria sia, infine, di svelare tempestivamente un eventuale fibrillazione atriale asintomatica.
 

Test di laboratorio e strumentali da richiedere al paziente iperteso

Tali test si suddividono in un primo (test di routine) ed un secondo livello (test addizionali, la cui esecuzione è indirizzata dall'anamnesi, dall'esame fisico, dal risultato degli altri test diagnostici).
Esami di laboratorio e strumentali.
Routine
Emoglobina o ematocrito Glicemia a digiuno
Colesterolemia totale, colesterolemia LDL ed HDL
Trigliceridemia a digiuno
Uricemia
Potassiemia e sodiemia
Creatininemia seguita dal calcolo del volume del filtrato glomerulare mediante formule:
Modìfication of Diet in Renai Disease' (MDRD) abbreviata,
Cockcroft-Gault,
Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI).
Esame delle urine:
microscopia,
valutazione della proteinuria mediante dipstick, microalbuminuria.
ECG standard in 12 derivazioni.
 
Addizionali
I moglobina A1c [se la glicemia a digiuno è >5.6 mmol/L (>102 mg/dL) se il paziente è noto per essere un diabetico]
Proteinuria quantitativa (se il dipstick test è positivo) Potassiuria e sodiuria nelle 24 ore
ABPM
HBPM
Ecocardiogramma
ECGG secondo Holter (nel caso del rilievo di aritmie)
Ultrasonografia carotidea
Ultrasonografia delle arterie periferiche ed addominali
Studio della velocità di conduzione dell'onda di polso Indice caviglia-braccio
Fundus Oculi
 
vedi anche l'indice della visita del paziente