Visita del paziente vascolare

La visita del paziente vascolare

 

Aggiornamento per il medico pratico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

ESAME CLINICO DEL SISTEMA PERIFERICO


Cfr anche esame fisico delle arterie

Polso radiale ed omeraleQualunque sia la sede e la natura della malattia arteriosa, l'esame del sistema vascolare deve essere sempre completo. Esso comprende, naturalmente, anche il cuore, che noi escludiamo dal nostro studio.

Tratteremo soltanto le malattie arteriose degli arti.

 


L'arterite obliterante ostruttiva  ( cfr vasculiti) è la più frequente. Le stesse affezioni possono colpire le arterie viscerali; in tal caso assumono aspetti particolari a seconda dell'organo interessato. Con l'interrogatorio si indaga sulla esistenza di dolori — da sforzo o da decubito — soprattutto in corrispondenza del polpaccio, informarsi di una eventuale eredità arteritica o di tabagismo. L 'aspetto dell'arto può fornire importanti elementi sul suo stato circolatorio:

Colorazione cutanea: rosea, normale; pallida o cianotica; pigmentata.
Trofismo della cute: macchie, flittene, ulcerazioni.
Trofismo delle unghie, dei peli: rari, fragili.
Trofismo muscolare: amiotrofia.
Temperatura locale comparativa; al bisogno, termometria cutanea.
L'esame del sistema vascolare degli arti deve essere sempre simmetrico e comparativo.

Il polso si palpa:
All'arto superiore:
radiale);
—alla piega del gomito nel solco bicipitale interno (arteria omerale).
Ricerca del polso popliteo All'arto inferiore, dopo la palpazione dei battiti dell'aorta addominale e delle arterie iliache, ricerca del polso:
— femorale: al centro dell'arcata crurale;
—popliteo: nell'asse del cavo popliteo a ginocchio flesso;
—tibiale posteriore: nella doccia retromalleolare interna;
—pedidio: al centro del dorso del piede.
All'ascoltazione delle arterie è normale un leggero soffio, sistolico. Un soffio più rude, aspro, indica una stenosi arteriosa. Misurazione della pressione arteriosa, all'arto superiore, con l'apparecchio di Vaquez.
Lo stetoscopio, posto in corrispondenza del gomito, sul fascio omerale, rileva le pulsazioni. Il bracciale gonfiato sopprime il flusso arterioso a valle. Quando le pulsazioni ricompaiono, allorché il bracciale si sgonfia progressivamente, l'ago indica la pressione arteriosa massima sistolica; quando l' intensità delle pulsazioni diminuisce bruscamente allora l'ago segna la pressione arteriosa minima diastolica. Le cifre corrispondono alla pressione in millimetri di mercurio: Normale: 130-80 (cfr focus su ipertensione). Il rilievo delle oscillazioni e del flusso ematico dei vasi  è ottenuto grazie all’indagine ecocolordoppler che, in genere, è condotta sui vasi epiaortici oppure agli arti inferiori. Negli altri casi si avvale dell’esame angio-TC o angio-RMN.
L'arteriografia può essere praticata in tutti i vasi.
Quest'esame consiste nell'iniezione di un mezzo di contrasto iodato in un'arteria, o in un gruppo di arterie, per opacizzarle ed effettuare quindi alcune radiografie grazie ad un apparecchio, l'intensificatore di brillanza. Quest'ultimo permette di seguire in diretta l'opacizzazione e di effettuare molto rapidamente delle istantanee ripetute.
E’ una tecnica in disuso, poiché l’unica indicazione concreta è l’esplorazione dei vasi prima di intervenire con gli interventi di angioplastica e di by-pass (cfr rivascolarizzazione arti inferiori). arteriografia bilaterale in paziente con arterite obliterante: vaso stenotico (freccie) Dal momento della messa a punto di altre tecniche esplorative meno aggressive d'ecografia, il doppler, l'angiografia computerizzata); l'arteriografia degli arti inferiori viene prescritta meno spesso come primo esame. Tuttavia essa permette di studiare con precisione le arterie e le loro diramazioni. Noi descriviamo l'arteriografia femorale e l'aortografia.
—L'arteriografia femorale si esegue, con una comune siringa, per puntura diretta al di sotto della arcata crurale; i radiogrammi sono presi in serie (seriografia)

—L'aortografia dà dei ragguagli sui rami terminali dell'aorta, sulle arterie iliache e sulle arterie degli arti inferiori.
■ Due metodi:
■ Per iniezione diretta:
Malato prono. Puntura postero-laterale dell'aorta. Tecnica analoga alla precedente, ma, invece della siringa, si può usare un apparecchio pneumatico che inietta più rapidamente la soluzione iodata.
■ Per cateterismo retrogrado (Seldinger).
Malato sul dorso. Introduzione ascendente di un catetere attraverso puntura dell'arteria femorale. Questo metodo presuppone la pervietà di una arteria femorale e la parete vascolare non troppo alterata per non provocare un aggravamento delle lesioni.

E' ugualmente possibile, orientando opportunamente il catetere, eseguire delle arteriografie viscerali selettive.

 


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