Il paziente con riduzione della vista 1

Il paziente con riduzione della vista 

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

  cfr anche  visus parte seconda

Anche l’internista può imbattersi in pazienti con calo del visus. Per ‘vista’ si intende il complesso d’informazioni che il sistema visivo nel suo complesso raccoglie dall’ambiente Il dott. Claudio Italianocircostante tramite l’occhio, il nervo ottico, le vie ottiche e le aree del cervello deputate alla visione, aree a loro volta allacciate ed in stretto rapporto con altre aree cerebrali. La vista è il senso principe, perché da esso noi raccogliamo la stragrande maggioranza delle informazioni che talora ci salvano la vita (per esempio quando siamo alla guida di un autoveicolo) e per questo motivo è necessario che sia correttamente valutata e controllata. Il visus si esprime in decimi, che rappresentano la misura dell’efficienza complessiva del sistema visivo. La visione ottimale è di ‘dieci decimi’, scritto ‘10/10’; questo indica la capacità di discriminare due punti divisi da un angolo di 1° (un grado primo). Chiunque, anche se ha problemi di rifrazione della vista, può con opportuna lenta, correggere il suo visus a 10/10.
 Cause generiche del calo del visus.  
E’ necessario essere informati sul proprio stato di salute generale, informando il proprio specialista se si è affetti da malattie generali che possono avere effetti negativi sul sistema visivo, quali:

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      Diabete;

  •   Ipertensione arteriosa;

  • Vasculopatie;

  • Neuropatie ed altre affezioni neurologiche (es. la sclerosi a placche);

  • Alterazioni della coagulazione e del metabolismo;

  •  Ereditarietà per malattie oculistiche (glaucoma, etc)

  •  

    Occhio
    L'occhio umano è un sistema ottico relativamente semplice, costituito da un diottro (cornea, umor acqueo, e umor vitreo) in cui la curvatura della faccia anteriore può essere modificata dalla contrazione dei muscoli ciliari, variando così la distanza focale della lente (accomodamento). Cornea, camera anteriore, cristallino e camera posteriore nel loro complesso formano una lente convergente (provvista di una distanza focale variabile fra 2,4 e 1,7 cm) che proietta le immagini sulla retina, rimpicciolite e capovolte. Una membrana muscolare, l'iride, al cui centro è ricavata un'apertura, la pupilla, serve a diaframmare, cioè a regolare la quantità di luce che entra nell'occhio.

    Retina
    La superficie sensibile dell'occhio è costituita dai fotorecettori (i bastoncelli ed i coni), il cui compito è quello di trasformare in impulsi elettrici le informazioni ricevute dalle reazioni fotochimiche che vengono attivate dalla radiazione luminosa e di inviare questi segnali ai neuroni retinici - le cellule orizzontali, bipolari, amacrine e ganglionari - che sono variamente connessi fra di loro ed effettuano una prima elaborazione del segnale visivo.


    Vie ottiche e strutture nervose centrali
    Esse comprendono le strutture deputate al trasporto del "segnale nervoso visivo" dall'occhio al cervello, che presenta l'area visiva 17 o scissura calcarina, dove le immagini vengono, per così dire, proiettate e percepite a livello di coscienza. Le strutture, a partire dall'occhio, verso la corteccia visiva sono le seguenti:

     


    Vie ottiche: chiasma, corpo genicolato, corteccia visiva area 17
    Interazione fra i due occhi
    Elaborazione ed organizzazione dell'informazione visiva:
    Nel corpo genicolato l'immagine subisce una prima elaborazione che cerca di mettere in evidenza l'oggetto rispetto allo sfondo, i suoi contorni, le differenze di contrasto.
    La capacità di identificare precocemente un problema visivo e comprenderne la gravità è quindi molto utile sia per un trattamento vantaggioso (il successo della terapia è spesso legata alla tempestività della cura)  .
    Sintomi correlati ad un visus alterato.
    • Calo del visus
    • Appannamento dell'immagine
    • Sdoppiamento dell’immagine
    • Vedere ‘tende’, ‘lampi’, etc
    • Vedere “mosche volanti”  
    La riduzione del visus essere improvvisa ed allora, occorre pensare a patologie centrali (ictus) o periferiche, che comprendono il nervo ottico e le altre strutture della vocchio, chiasma e strutture nervose centraliista; questo è costituito da fibre nervose provenienti dalle emiretine nasali e temporali di ciascun occhio (rispettivamente la parte della retina 'interna' e quella verso le tempie); dunque, una lesione del nervo ottico determinerà la perdita totale della vista dell'occhio omolaterale. I nervi ottici si uniscono, però, nel chiasma ottico, dove solo le fibre provenienti dalle emiretine nasali si incrociano, mentre quelle provenienti dalle emiretine temporali procedono ipsilateralmente nel tratto ottico. Il tratto ottico di sinistra, ad esempio, sarà composto da fibre che provengono dalla emiretina temporale sinistra e dalla emiretina nasale destra. In altri termini, il tratto ottico sinistro conterrà una rappresentazione completa dell'emicampo visivo destro. Una lesione sagittale del chiasma ottico produrrà perciò emianopsia eteronima bitemporale (cioè perdita della vista delle due metà temporali di entrambi i campi visivi), mentre una lesione del tratto ottico determinerà emianopsia omonima controlaterale (cioè la cecità della stessa metà del campo visivo di ciascun occhio). Gli assoni del tratto ottico prendono sinapsi nel corpo genicolato laterale (CGL) del talamo. Le fibre talamiche di proiezione dal CGL si aprono a ventaglio a formare le radiazione ottica e raggiungono la corteccia occipitale che occupa i due labbri della scissura calcarina. Il labbro superiore riceve le informazioni che provengono dai campi visivi inferiori (che cadono sull’emiretina superiore), il labbro inferiore riceve informazioni che provengono dai campi visivi superiori (che cadono sull’emiretina inferiore). La lesione di una radiazione ottica subito dopo il CGL determina un disturbo emianoptico limitato ad un quadrante omonimo del campo visivo (superiore o inferiore), poiché le lesioni non distruggono mai tutte le fibre delle radiazioni ottiche. Lesioni della corteccia occipitale possono, se interessano entrambi i labbri della scissura calcarina, produrre emianopsia omonima controlaterale, e se il danno riguarda entrambi gli emisferi, cecità corticale. Pertanto, quando si parla di perdita del visus, dobbiamo pensare a danni oculari, malattie sia neurologiche che oftalmologiche, ma anche da disturbi accompagnati da  vasculopatie centrali  , tumori cerebrali e retinopatia diabetica (cfr anche nervi cranici )come complicanza nel caso del diabete mellito. Un calo del visus si ha anche in caso di presenza di muco sulla cornea, vizi di rifrazione, lenti a contatto malposizionate o uso di farmaci. Talora, come accade al sottoscritto, alcuni paziente  possono presentare degli scotòmi, cioè delle visioni brillanti ed a linee spezzate, con notevole riduzione dell’acuità visiva, in corso di aura da crisi cefalgica e/o di crisi ipertensive.

     segue  cfr visus parte seconda (cause della riduzione della vista)

     

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