| Modulo Iscrizione Trofeo | ||
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FACSIMILEMODULO DI ISCRIZIONE TROFEO HORNET CUP
COGNOME:..........
NOME:..........
NATO A:..........
IL:...............
RESIDENTE A:............
VIA:.............
PROV. CAP. ...............
TEL./FAX:.............
CODICE FISCALE:.............
FEDERAZIONE:...........
ANNO MOTO:...........
TELAIO N°:............
Chiede di essere iscritto al Trofeo HONDA: Nuovo iscritto HORNET CUP 2002 € 1860 - IVA compresa Pilota 2001 HORNET CUP 2002 € 825 di sconto.
Da inviare a: E&E ORGANIZATION Enrico Fugardi Via Marcello Garosi, 10 00128 ROMA TEL: 06 - 5074375 - 0348.3816929 FAX: 06 - 5082233 e-mail: e.eorganization@inwind.it
MODALITA' DI PAGAMENTO
ASSEGNO: Assegno bancario non trasferibile intestato alla E&E Organization da spedire a mezzo assicurata unitamente al modulo d'iscrizione.
BONIFICO: Bonifico bancario a favore della E&E Organization, presso la banca di Roma, agenzia 244 - Dip.6032, Via Ludovisi 23 - ROMA.
C/c 650764/38 - Abi 03002.3 - Cab 05064.1
Spedire fotocopia bonifico unitamente al modulo d'iscrizione
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dei regolamenti tecnico e sportivo, delle norme in esse contenuto nonché di quello cui esse fanno riferimento, di accettarli e impegnarsi a rispettarli integralmente. Autorizza inoltre, in virtù della Legge sulla Privacy n° 675/96. L'utillizzo dei suoi dati personali per scopi riguardanti il Trofeo.
In fede _________________________ Firma per accettazione
Ø MISURA STIVALI (solo per nuovo iscritto) Ø MISURA CASCO (solo per nuovo iscritto)
La fattura per l'iscrizione, dovrà essere intestata a: (l'intestazione deve essere la stessa di chi effettua il pagamento)
_____________________________________________________ Ragione sociale _____________________________________________________ Indirizzo _____________________________________________________ Città Cap _____________________________________________________ Partita IVA Codice fiscale
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