"DOTTORE, MI METTA IL BOLLINO VERDE!"

LA GESTIONE DELL’URGENZA DIFFERIBILE IN M. G.

MMG aderenti all’associazione di Borgosatollo, S.Zeno e Montirone, ASL di Brescia, distretto di Rezzato
Dr.Baronchelli, Dr. Bonvini, Dr.ssa Ferrari, Dr. Multineddu, Dr.ssa Mutti, Dr.ssa Pascaralla, Dr.ssa Terranova

MMG aderenti alla medicina di gruppo di Flero e Capriano d.c., ASL di Brescia, distretto di Rezzato
Dr.Belleri, Dott.ssa Bertolotti, Dr. Chiappi

MMG aderenti all’associazione di Poncarale e Capriano d.C., ASL di BS, distretto di Rezzato
Dr.ssa Astori, Dr. Palumbo, Dr.ssa Pellizzari, Dr. Sidari, Dr.ssa Zavanella

1-Contesto della ricerca

Da tempo la sanità pubblica è alle prese con la razionalizzazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche e alle indagini diagnostiche a causa delle lunghe liste d’attesa, fonte di malcontento e di pregiudizio per la soddisfazione del "cliente". Il rapporto 2003 del Tribunale per i diritti del malato ha confermato la precarietà della situazione: oltre 45 giorni di attesa media per un’ecografia addominali, 60 per TAC, RMN, mammografia ed ecodoppler. D’altra parte una recente indagine sociologica sul gradimento dei servizi ospedalieri ha confermato che ai primi posti del giudizio dei cittadini vi è la rapidità della prestazione mentre sia i dirigenti pubblici locali sia gli amministratori regionali sono attenti al problema per le sue ripercussioni a livello di percezione della qualità del servizio.

Al fine di contenere i tempi di attesa e l’accesso improprio alle strutture di emergenza la regione Lombardia ha introdotto nel 1999, analogamente ad altre amministrazioni regionali, il cosiddetto "bollino verde" che disciplina l’urgenza differibile, al fine di attivare prestazioni “la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo molto breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità”. Ogni volta che il MMG appone sulla richiesta di visita specialistica o sulla prescrizione di esami diagnostici il contrassegno fornito all’uopo dall’ASL ("bollino verde") la struttura accreditata, pubblica o privata, è tenuta ad erogare la prestazione entro 3 giorni dalla data di rilascio della richiesta.

.2-Obiettivi, materiali e metodo

La ricerca si propone di descrivere le modalità di utilizzo dei cosiddetti "bollini verdi" in M.G. al fine di documentare quanto riferito in modo anedottico dai MMG: con il passar del tempo infatti l’urgenza differibile si è progressivamente trasformata in un sistema per by-passare le liste d’attesa per visite ed esami strumentali, indipendentemente dal carattere urgente della prestazione. Inoltre sempre più frequente è risultato il ruolo di altri attori nell’indurre il medico di MG a rilasciare il “bollino verde”, a prescindere dalla sua personale valutazione clinica e talvolta forzandone la decisione.

La ricerca è stata condotta nell’arco di quattro mesi, dal febbraio al maggio 2004, durante i quali i partecipanti hanno raccolto i dati relativi a tutte le prescrizioni di visite ed esami strumentali, con l’esclusione di quelli bioumorali, effettuate ai propri assistiti durante l’attività ambulatoriale e domiciliare.

In caso di urgenza differibile venivano raccolte ulteriori informazioni sulle caratteristiche sociodemografiche dell’assistito, la tipologia dell’esame, la provenienza della richiesta, le modalità e i tempi della prescrizione stessa.

Materiali utilizzati e partecipanti alla ricerca:

• scheda di raccolta dati relativa a tutte le prescrizioni di visite specialistiche e di esami strumentali (Rx, grafie, TAC, RM, Ecografie, ECG, EMG etc..) e alle caratteristiche del campione (sesso e fasce d’età)
• scheda raccolta dati per le richieste di esami/visita con urgenza differibile
• hanno partecipato alla ricerca 18 MMG operanti in gruppo e individualmente in comuni limitrofi alla città di Brescia, in un contesto socioeconomico industriale e semi rurale.

3-Epidemiologia dell’urgenza differibile in M.G.

Totale pazienti in carico ai medici partecipanti: 19742, di cui Maschi 9385 e Femmine 10321

Totale prescrizioni rilasciate 8632 di cui

-accertamenti diagnostici strumentali 57,6%

-visite specialistiche 42,4%

Media delle prescrizioni ogni 100 assisti in carico: 43,7

Bollini verdi utilizzati dal 1.2.2004 al 30.5.2004

-in totale 176, pari al 2,03% delle prescrizioni complessive di cui

-119 per urgenze differibili vere (67,6%)

-57 per urgenze differibili indotte (32,4%)

Tipologia delle prescrizioni con bollino verde

-esami diagnostici 87 (49,4%)

-visite specialistiche 89 (50,6%)

N. di bollini verdi negati per inappropriatezza 28 che, percentualmente rispetto ai 176 rilasciati, sono risultati il 15,9.

N. di bollini verdi rilasciati al I contatto 107 su 176 pari al 60,7%

N. di bollini verdi rilasciati al II contatto 69 su 176 pari al 39,3%

4-Tipologia dell’urgenza differibile e modalità di utilizzo del "bollino verde"

Per ogni prescrizione di esame o visita rilasciata con l’apposizione del bollino verde il medico raccoglieva alcune informazioni di base sull’assistito e sulla tipologia prestazione, che veniva poi classificata in una delle tre seguenti categorie:

-urgenza differibile vera, vale a dire decisa autonomamamente dal MMG,

-pseudo-urgenza differibile, cioè indotta da altri soggetti,

-urgenza differibile negata per inappropriatezza, nel caso in cui il medico decideva di non adottare la procedura dell’”urgenza differibile”.

Ecco in dettaglio i dati relativi alle tre tipologie di esami.

1. Bollini verdi rilasciati in prima battuta dal medico per iniziativa e decisione propria (urgenza differibile vera);

Totale N.119, di cui per esami 58 e visite 61

Esami : RX 9 (mammografia 3 - urografia 3 - rx torace 3)

TAC 5 (addome 2 - torace 1 - encefalo 1 – rachide LS 1)

ECO 28 (ecocardiaca 3 - doppler arti inferiori 7 - mammaria 2 - collo 3 - addome 7

spalla 3 - testicoli 3)

RMN 5 (encefalo 2 - ginocchio 1 - anca 1 – cervicale 1)

ECG 3

VARI 8 (gastroscopia 4 - colonscopia 2 - ENG 1 – EMG 1)

Visite : oculista 6

cardiologica 8

neurologica 10

ortopedica 7

urologica 6

chirurgica 7

dermatologica 3

VARIE 14 (ginecologica 2 - ORL 1 - ematologica 2 - immunologica 2 - diabetologica 2 - infettivologica 1 - pneumologica 2 – neurochirurgica 1 – fisiatrica 1- geriatrica 1)

2. Prescrizioni con urgenza differibile indotta dall’assistito, dallo specialista o dalla struttura amministrativa (pseudo-urgenza differibile);

Totale N. 57, di cui per esami 29 e visite 28

Esami : RX 3 mammografie

TAC 4 (lombosacrale 3 - cervicale 1)

ECO 9 (addome 4 - prostatica transrettale 2 - pelvica 1 – mammelle 1- ecostress 1)

RM 3 (encefalo 1 - bacino 1 – spalla 1)

VARIE 10 (scinti ossea 2 - EEG 1 - gastroscopia 1 - ECG da sorzo 2 - colonscopia 3

EMG 1)

Visite : oculistica 4

cardiologica 5

neurologica 6

fisiatrica 4

VARIE: 9 (diabetologica 1 - ORL 2 - ematologica 1 - maxillo facciale 1

urologica 1 – allergologica 1 – chirurgica 1 – dermatologica 1)

Prestazioni eseguite presso : struttura pubblica 24 - struttura accreditata 33

Urgenze differibili indotte da:

- specialista 44

- - personale amministrativo 4

- - pronto soccorso 4

- - paziente 5

3. Bollini verdi richiesti dall’assistito o da terzi ma negati dal medico (u.d. negata per per inappropriatezza).

Totale 28, di cui per esami 17 e visite 11

Esami : RX 2 (ortopantomografia 1 - rx torace 1)

TAC 6 rachide

ECO 4 (addome 2 - doppler tronchi sovraaortici 1 – spalla 1)

VARIE 5 (ECG 1 - ECG da sforzo 1 - gastroscopia 1 - holter 1 - es. micologico 1)

Visite : oculistica 1

cardiologica 1

neurologica 1

fisiatrica 3

VARIE 5 (ORL 1 - diabetologica 1 – dermatologica 2 – immunologia 1)

5-Conclusioni e commento

Dal punto di vista epidemiologico le prescrizioni considerate urgenti-differibili sono circa il 2% delle richieste di accertamenti e visite specialistiche rilasciate dai MMG. La percentuale di visite richieste con il "bollino verde" (50,6%) supera il numero di esami (49,4%), invertendo il rapporto tra il totale delle due tipologie di prescrizione rilasciate nel periodo di osservazione (42,2% versus 57,6%). Tra le indagini diagnostiche giudicate urgenti-differibili è stata riscontrata una certa prevalenza di Ecografie sulle varie tipologie di radiografie, anche se il valore del dato è inficiato dalla mancanza di un confronto rispetto alla tipologia delle prescrizioni complessive. Tra le visite invece non sono emerse particolari esigenze poichè i bollini verdi sono stati applicati su 17 diverse prescrizioni di consulenza specialistica.

Un terzo delle prestazioni con urgenza differibile non è deciso dal MMG ma indotto da terzi, in grande maggioranza colleghi specialisti, mentre in 28 casi, pari il 16.9% dei 176 "bollini verdi" effettivamente utilizzati, il MMG si rifiuta di considerare la prescrizione urgente-differibile nonostante la richiesta esplicita in tal senso avanzata dall'assistito.

Un altro dato significativo è la tempistica del rilascio del "bollino verde". Ben 69 urgenze differibili su 176, pari al 39,3% del totale, viene rilasciata al II contatto tra MMG e assistito, generalmente dopo che il medico ha prescritto l'esame o la visita specialistica e il pz. ha riscontrato difficoltà ad eseguire l'esame sollecitamente a causa dei tempi d'attesa per il soddisfacimento della prestazione (a queste andrebbe aggiunta anche la quota di "bollini verdi" rilasciati in prima battuta dal medico non tanto per la gravità del quadro clinico ma per by-passare d'amblè una lunga lista di prenotazioni ben nota al medico stesso).

Nel complesso i dati della ricerca dimostrano che quasi il 50% delle urgenze differibili - vale a dire quelle indotte nonchè quelle giudicate inappropriate - non sono state decise autonomamente dal MMG ma su input di altri attori (specialisti, personale ammninistrativo, assistiti etc..)

Anche la gestione dell'urgenza differibile quindi è soggetta, come altre prestazioni del MMG, ad una sorta di negoziazione, seppur indiretta o solo abbozzata, con altri professionisti o "laici" coinvolti nella prescrizione. Tale negoziazione avviene su due piani, l'uno relazionale e l'altro temporale:

-da un lato l'assistito è latore di una richiesta informale di prestazione "urgente-differibile" ritenuta tale da altri soggetti estranei alla diade MMG-assistito, in genere colleghi specialisti ma anche personale amministrativo o il medesimo assistito;

-dall'altro il contesto organizzativo-gestionale influenza significativamente la decisione di apporre il "bollino verde" e le modalità di negoziazione; infatti quasi il 40% delle prescrizioni viene giudicata "urgente differibile" non tanto per una valutazione prognostica in prima istanza delle condizioni cliniche del paziente, ma solo dopo aver constatato l'impossibilità di eseguire la prestazione in tempi ragionevoli a causa delle liste d'attesa (pseudo-urgenze differibili).

In molti casi le due condizioni si sovrappongono, come quando è lo stesso specialista al termine della consulenza che suggerisce la strada dell'urgenza differibile ("si faccia mettere il bollino verde dal suo medico") per poter eseguire in tempi rapidi la prestazione diagnostica richiesta per approfondire il caso clinico. Infine in un sesto dei casi la negoziazione si è conclusa con il rifiuto del MMG di avallare la proposta dell'assistito di attivare la procedura dell'urgenza differibile, evidentemente giudicata inappropriata o non motivata da effettive condizioni critiche.

Nelle intenzioni il "bollino verde" doveva deviare un parte della urgenze improprie afferenti alle strutture di Pronto Soccorso sui normali servizi diagnostici e sui poliambulatori specialistici. In realtà, come si evince dai dati della nostra ricerca, con il passar del tempo l’uso del bollino verde è stato distorto dall’ambiente extra-ospedaliero per l'impatto "ecologico" con le dinamiche sociorelazionali ed organizzative delle cure primarie. In altri termini il "bollino verde", accanto alla sua funzione originaria di canale per il soddisfacimento di prestazioni urgenti ma dilazionabili, è stato utilizzato per finalità non previste dalla delibera regionale, cioè per by-passare le lunghe liste di prenotazioni, accorciando i tempi d'attesa per esami e visite in assenza dei requisiti di potenziale gravità dei singoli casi.

BIBLIOGRAFIA

-La qualità tra professionisti e attese brevi, Il Sole 24 Ore Sanità, 9-15 dicembre 2003

-Mariotti G., Tempi d’attesa e priorità in Sanità, F. Angeli, Milano, 1999

-Relazione Pit Salute 2003, Tribunale dei diritti del malato http://www.cittadinanzattiva.it/strumenti/documenti/rapporto_pit_salute2003.pdf

-Vaccaro C.N. e Barletta R., Sperimentazione innovativa sulle liste d’attesa in sanità: un progetto pilota a Bolzano, Tendenze Nuove, 1/2003, Il Mulino.