INDUZIONE DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA IN M.G.

Dr. Belleri Giuseppe, MMG a Flero (BS)

1.Introduzione: metafore, percorsi e governo della domanda.

Per descrivere la posizione della Medicina Generale (da ora MG) nel sistema formale di cure si ricorre spesso a metafore belliche, come trincea, avamposto, prima linea del SSN, che sottolineano l’incontro/scontro tra professionista e bisogni degli utenti in fatto di salute e malattie.

Gli inglesi hanno coniato un’altra espressione che ha preso piede anche nel nostro lessico, vale a dire quel gate keeper che dovrebbe vigilare alle porte del sistema per regolarne l’accesso; i teorici dell’organizzazione, dal canto loro, parlano di posizione di confine tra il nucleo tecnico del sistema (l’ospedale) e il mondo della vita (la famiglia e la società). Dal gergo informatico infine proviene un’altra metafora, cioè l’interfaccia , forse più adatta a descrivere la posizione del generalista che decodifica le richieste aspecifiche della gente convertendole in prestazioni medico-sanitarie adeguate e, come si usa dire, appropriate.

Una ricerca empirica, condotta alla fine degli anni ottanta, sui percorsi seguiti dagli assistiti per soddisfare i bisogni sanitari, sembra avvalorare il ruolo di interfaccia e di "traduttore" del medico di MG (da ora MMG).

Infatti è emerso che su 1000 portatori potenziali di un bisogno sanitario oggettivo,

-808 avvertono sintomi di qualche rilievo, di questi

-713 non fanno ricorso al medico in prima istanza ma

-in 224 attendono la risoluzione dei sintomi, 377 ricorrono all’automedicazione e 112 modificano il proprio stile di vita o adottano rimedi domestici, mentre

-88 si rivolgono ad un medico di base e 7 si recano in P.S.,.

In tempi successivi 179 di coloro che avevano optato per l’attesa o l’automedicazione decidono di consultare un medico, specialista o generalista. In totale si rivolgono ad un medico di MG, in prima o in seconda battuta, 217 assistiti su 1000 mentre 50 "saltano" il primo livello e consultano uno specialista.

Il generalista è il professionista del SSN che si occupa elettivamente di convertire i bisogni in domanda di servizi e prestazioni, istradando così l’assistito lungo uno dei potenziali percorsi diagnostico-terapeutici. Logico quindi che quando si ponga il problema di controllare o governare la domanda - e quindi indirettamente la spesa sanitaria - gli amministratori pubblici si rivolgano prioritariamente al gate-keeper, invocandone il ruolo di regolatore dell’ "ingresso" degli assistiti nella macchina sanitaria. A tale impostazione hanno aderito anche i responsabili della sanità lombarda, licenziando nel 2003 una direttiva per la programmazione delle cure primarie. (Assessorato alla Sanita’: Il sistema di programmazione e controllo delle cure primarie e il governo della domanda nelle Aziende Sanitarie Locali della Lombardia, L.R. 31/97, ART. 12, primavera 2003). Ma il MMG è davvero nelle condizioni di svolgere una funzione di agenzia "forte" e incondizionata?

Da tempo gli economisti sanitari sottolineano le differenza tra il modelli dell’economia neoclassica e le particolari dinamiche del "mercato" sanitario (il cosiddetto "fallimento" del mercato in Sanità). Come noto nel campo della salute e delle malattie le cose vanno un pò diversamente rispetto a quanto accade sul mercato di beni e servizi comuni, in primo luogo per effetto dell’asimmetria di informazioni che caratterizza il rapporto tra assistito e professionista. L’asimmetria di informazioni, l’incertezza sui costi e sul risultato delle cure e la funzione di agenzia del medico stanno alla base di un’anomalia tipica del settore sanitario: la facoltà dell’offerta di indurre la domanda e di prendere in carico selettivamente determinati tipi di pazienti (cream skimming). Il fenomeno speculare, vale a dire l’induzione diretta di prestazioni da parte della domanda, sembrerebbe escluso a priori, tuttavia è stato recentemente "scoperto" e quantificato da alcune ricerche empiriche. Queste due speculari forme di induzione delle prestazioni ne condizionano l’appropriatezza e sono alla base di un equivoco sulla funzione delle cure primarie nel governo della domanda.

Verranno brevemente analizzate di seguito.

2.L’induzione della domanda da parte dell’offerta.

Si tratta di un fenomeno codificato dall’economia sanitaria da decenni, da una parte e dall’altra dell’atlantico, tanto da meritare un acronimo ad hoc, SID che sta per supply induced demand. Per Roemer in sanità vale una sorta di legge generale: "built bed is a filled bed", ovvero "ogni posto letto ospedaliero finisce per essere occupato da un paziente". Secondo Antonio Brenna per SID si "intende la capacità, di cui i medici sarebbero dotati, di influenzare il volume della domanda di servizi sanitari offerti (da loro stessi o da loro colleghi) espressa dai pazienti".

L'induzione di prestazioni è resa possibile dall’asimmetria di informazioni che caratterizza la relazione medico-paziente e si realizza in due modi: da un lato i medici possono modificare la percezione del pz. delle proprie necessità e dall’altro, in quanto "agenti" dell’assistito, sono in grado di enfatizzare le capacità della tecnologia medica di soddisfarle.

Si possono inoltre distinguere due forme di induzione della domanda da parte dell'offerta.

A-L'induzione aspecifica di prestazioni.

In generale il numero di medici influenza in modo diretto il volume di prescrizioni-prestazioni ed analogamente l’introduzione di un nuovo strumento diagnostico o la sostituzione di attrezzature di laboratorio obsolete con nuove tecnologie induce un aumento di richieste di test. In linea di massima ciò che passa per educazione sanitaria non fa altro che raccomandare controlli più frequenti, che si traducono in altrettanti contatti con medici, dentisti, farmacisti e quindi in una dilatazione della domanda.

Ad esempio le periodiche manifestazioni pubbliche di sensibilizzazione organizzate dalle associazioni di malati o da società scientifiche, con giornate dedicate alle varie patologie per informare ed educare la popolazione, si concretizzano in visite e consulenze gratuite e/o esecuzione di esami diagnostici per individuare le patologie asintomatiche o situazioni di rischio. Talvolta queste iniziative esitano in inviti a recarsi dal proprio medico per eseguire ulteriori accertamenti diagnostici e preventivi, analogamente a quanto accade dopo le trasmissioni televisive sulla salute. Antonio Brenna osserva che in altri contesti questi interventi "educativi" passerebbero sotto la denominazione di "attività promozionali" o di "marketing".

La psicologia sociale dell’organizzazione di impostazione costruttivista, in particolare Karl Weick, ha elaborato il concetto di "enanctment" per descrivere il fenomeno di "attivazione" dell’ambiente, che costituisce una pre-condizione psicologica per l’induzione della domanda aspecifica. I processi organizzativi, attraverso una segmentazione del flusso di esperienze e un’attribuzione di senso consensuale, selezionano attivamente alcune porzioni della realtà "esterna" e quindi, in un certo senso, creano l’ambiente al quale poi si adattano. Tramite particolari modalità di rappresentazione della realtà (mappe e connessioni causali, elaborazione e codifica delle informazioni, iniziative promozionali etc..) vengono indotti bisogni o aspettative che definiscono le caratteristiche rilevanti dell’ambiente a cui poi le medesime organizzazioni si adatteranno attivamente, ad esempio rispondendo ad una domanda "attivata".

Lo psicologo statunitense cita esplicitamente il settore sanitario, in particolare la tendenza dei medici a sospettare la malattia nei casi dubbi o in presenza di sintomi ambigui, diagnosticando come malato una persona che non lo è: "i medici tramite procedure di diagnosi poco sottili spesso inculcano malattie che non c’erano quando è cominciata la visita.". Tale tendenza a sovrastimare la malattia, sovente per mettersi al riparo dalle conseguenza di una speculare sottostima (falsi negativi), starebbe a dimostrare che "le organizzazioni creano gli ambienti che in un secondo tempo eserciteranno un’influenza su di loro". Analogamente le campagne di sensibilizzazione pubblica delle malattie attraverso i Mass Media realizzano una forma di enanctment in quanto contribuiscono a focalizzare l’attenzione della gente su disturbi e preoccupazioni per la salute, con conseguente aumento della domanda di consulenze o prestazioni sanitarie preventive aspecifiche.

B-L'induzione specifica di prestazioni medico-sanitarie.

In questo campo le ricerche si sono concentrate sulla chirurgia perché rappresenta l’area clinica in cui l'offerta è in grado di orientare la domanda in modo più efficace. Non è un caso: le decisioni in questo settore vengono prevalentemente prese dal livello specialistico, mentre il MMG "medio" difficilmente può influire sull’indicazione chirurgica o sulla prescrizione di accertamenti diagnostici complessi, come coronarografie, fluorangiografie, biopsie d’organo, scintigrafie etc..

In una ben nota ricerca empirica, condotta in Svizzera alla fine degli anni Ottanta, Domenighetti ha confrontatato i consumi sanitari della popolazione generale con quelli dei medici e dei loro familiari, al fine di mettere in luce le differenze tra consumatori informati e "smaliziati" (medici e familiari) e cittadini ordinari meno informati ed esperti, che in genere delegano la decisione al medico (funzione di agenzia). La differenza tra volumi di prestazioni consumate dai familiari dei medici e quelle registrate nel gruppo di controllo sarebbe rivelatrice di induzione della domanda. Da queste ricerche, che hanno preso in considerazione alcuni interventi chirurgici, è emerso che il 25-35% dei ricoveri è imputabile all’induzione specifica della domanda da parte dell’offerta di interventi chirurgici.

Come osservano gli economisti sanitari Levaggi e Capri la domanda indotta è più consistente in sistemi sanitari in cui il medico viene pagato a prestazione, come accade in Svizzera, mentre in Italia "è probabilmente meno importante in quanto i nostri medici, soprattutto quelli di base, vengono pagati con un sistema di capitazione che poco si adatta a comportamenti di questo tipo". Va tuttavia sottolineato che il sistema di pagamento delle prestazioni ospedaliere secondo il sistema a DRG è assimilabile alla formula del pagamento a prestazioni, anche se attiene più alla dimensione organizzativa che a quella individuale, e quindi comporta il rischio di un’induzione selettiva di prestazioni profittevoli per la struttura accreditata, pubblica o privata.

In sostanza tra servizi di I e II livello - a causa dell'incremento delle conoscenze biomediche, della complessità delle tecniche diagnostico-terapeutiche e della differenziazione specialistica e sub-specialistica - si instaura un rapporto di agenzia analogo a quello che intercorre tra medico e assistito. Infatti il MMG soffre di un'asimmetria di informazioni e, soprattutto, di competenze decisionali nei confronti della medicina tecno-specialistica, a cui delega sia le scelte operative (interventi di by-pass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta, chirurgia refrattiva ed ortopedica etc..) sia la gestione di patologie croniche complesse, ad esempio il diabetico tipo I in fase di instabilità o complicanze.

Questa condizione di dipendenza riduce i margini di manovra dell’ "agente" medico di I livello e il suo potenziale "controllo" su questa tipologia di domanda indotta.

3.L’induzione diretta di prestazioni da parte della domanda.

Il secondo fenomeno, speculare all’induzione dalla domanda da parte dell’offerta, è di recente scoperta e segnala la crisi della funzione d’agenzia del medico, nonchè le particolari modalità di espressione della domanda sanitaria in MG. A prima vista potrebbe sembrare ovvio che l’offerta sia la diretta conseguenza di una domanda: dopo tutto il mercato offre beni e servizi per rispondere e soddisfare le richieste dei "clienti". Non accade così in ambito sanitario: la funzione di agenzia infatti postula che sia il medico stesso a tradurre il bisogno soggettivo dell’assistito in circostanziata domanda di prestazioni, erogate dal medico stesso o dell’organizzazione. E’ proprio in virtù di questo ruolo di mediatore, frutto dell’asimmetria di informazioni che contraddistingue la relazione medico-paziente, che il medico può "manipolare" in modo discrezionale il bisogno grezzo del cittadino, talvolta "attivando" prestazioni di dubbia appropriatezza, come abbiamo visto nel caso dell’induzione della domanda da parte dell’offerta.

Da qualche tempo a questa parte, tuttavia, si è affacciato alla ribalta della medicina ambulatoriale un nuovo protagonista: l’assistito "esigente" ed informato che ha deciso di prendere in mano le redini della gestione della propria salute senza deleghe in bianco a favore del professionista, come postulava l’ipotesi della dominanza professionale teorizzata dal sociologo americano T. Parsons. Questo modello relazionale ideale, descritto negli anni cinquanta, era la premessa teorica della funzione di agenzia, dal momento che il cittadino-paziente a quell’epoca si sottometteva naturalmente, dopo aver riferito i suoi disturbi, alle prescrizioni del medico.

Oggi non è più così perché l’ "esigente", soprattutto se in buona salute, consumatore attento o sollecitato alla prevenzione, reclama un accesso diretto alla tecnologia, prima di aver esposto i suoi problemi al professionista: questo atteggiamento introduce un clima di negoziazione sconosciuto all’epoca della "dominanza professionale" e si traduce in richieste esplicite, da parte degli assistiti, di "fare tutti gli esami del sangue", TAC, ecografie, mammografie, visite specialistiche etc... L’assistito in sostanza induce in modo diretto, cioè a prescindere dalla mediazione dell’agente medico, l’offerta di prestazioni e servizi medico-sanitari, sovente per motivazioni che attengono più a preoccupazioni soggettive sulla salute o ad una generica prevenzione che non a sintomi o condizioni di malattia.

Recenti indagini hanno permesso di quantificare il volume di prestazioni medico-sanitarie indotte direttamente dalla richieste degli assisti. Un ricerca Svizzera condotta nel 2000 con questionari distribuiti tra i pazienti, relativa alle richieste avanzate ai propri curanti, ha rilevato che il 34% delle consultazioni mediche dava luogo a prestazioni supplementari esplicitamente indotte dall’assistito (farmaci, esami diagnostici, visite specialistiche, certificati etc.) che nel 75,7% venivano assecondate dal medico curante.

Da un’analogo studio osservazionale, svolto nel corso del 2002 nel nord Italia, è emerso che una simile percentuale di prescrizioni avviene su input diretto degli assistitil che esprimono il desiderio di "fare tutti gli esami".

Infatti su campione di 638 richieste di tets bioumorali rilasciate dai MMG nell’arco temporale della ricerca:

Gli assistiti che avanzavano la richiesta di "fare tutti gli esami" erano

·         nel 52,60% apparentemente sani e asintomatici,

·         nel 28,13% dei casi invece richiedevano di propria iniziativa la prescrizione di esami del sangue al fine di monitorare una condizione medica (follow-up di patologia cronica, di fattori rischio etc..). Tra le motivazioni addotte per ottenere la prescrizione prevaleva il desiderio di avere una conferma del proprio stato di buona salute più che il timore di essere affetto da una malattia.

Probabilmente tali richieste non sono sempre "farina del sacco" del paziente ma frutto del passa parola, dei suggerimenti dei mass media, di iniziative promozionali organizzate da società scientifiche, associazioni di malati o di vere e proprie campagne di sensibilizzazione alle malattie sponsorizzate dalle aziende farmacuetiche. In questo senso i due fenomeni sopra descritti sono collegati l’uno all’altro in una circolarità, virtuosa o viziosa in relazione al metro di valutazione dell’osservatore. Ad ogni buon conto questi dati segnalano un’autonomia e un protagonismo degli assistiti che ha poco a che fare con la tradizionale sudditanza alle logiche e alle decisioni professionali, perlomeno nel particolare contesto negoziale delle cure primarie.

4.Conclusioni.

Riprendendo la metafora bellica della trincea si può affermare che la MG si trova in una posizione delicata, essendo, per così dire, presa tra due fuochi:

Le due speculari forme di induzione di prestazioni appaiono complementari e condizionano l’appropriatezza e la qualità percepita dagli assistiti. In questo contesto appare improbo il compito programmatico, attribuito alla MG dalle amministrazioni regionali, di fronteggiare e governare una dialettica tra domanda e offerta così sfaccettata e poco inquadrabile sia nei tradizionali schemi dell’economia sanitaria (la funzione d’agenzia) sia nei modelli classici di espressione dei bisogni sanitari (la teoria della dominanza medica).

 

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