RICERCA SULL'OBBLIGO DI APPROPRIATEZZA

ALLA DIMISSIONE OSPEDALIERA

Autori: M.M.G. aderenti al Team 3, ASL di Brescia

1-Introduzione e contesto della ricerca

Sono passati più di cinque anni dall'entrata in vigore del nuovo prontuario terapeutico (P.T.N.) che, contestualmente alla riclassificazione dei prodotti in commercio, ha introdotto alcune limitazioni prescrittive per particolari categorie di farmaci, piu' conosciute come Note CUF. Dall'esperienza accumulata sono emersi numerosi problemi relativi all'applicazione di tali limitazioni nel contesto dell'assistenza primaria e, in particolare, lo scollamento e la mancata integrazione funzionale della prescrizione tra ospedale e territorio.

A tale problematica vanno ricondotti i numerosi incidenti critici che vedono il M.G. alle prese con divergenze di applicazione con i colleghi del II livello e relative tensioni con gli assistiti riguardo all'osservanza delle Note CUF: in particolare la mancanza di informazione sulla rimborsabilita' dei farmaci alla dimissione ospedaliera "determina situazioni di conflittualita' tra specialista e medico di base e, soprattutto, tra paziente e medico di base" (Bollettino di Informazione sui Farmaci, N.5-6/1999, Pag. 34).

Per ovviare a tale stato di cose sono state emanate norme legislative correttive dei comportamenti incongrui, valide per tutti i prescrittori. La riforma ter infatti (legge 229/99) ha introdotto all'art. 15, comma 10, il cosiddetto "Obbligo di appropriatezza" che mette sullo stesso piano tutti i medici operanti nel S.S.N - siano essi convenzionati, dipendenti, accreditati, specialisti o generalisti - riguardo all'osservanza delle disposizioni limitative emanate dalla Commissione Unica del Farmaco (Note CUF).

2-Obiettivi della ricerca

La ricerca, di tipo descrittivo quali-quantitativo, intende verificare, a distanza di un anno dalla sua introduzione, gli effetti dell'obbligo di appropriatezza, vale a dire il grado di osservanza delle Note CUF all'atto della dimissione ospedaliera, attraverso l'analisi delle relative lettere o cartellini di dimissione. Accanto a questo obiettivo principale, di tipo quantitativo, lo studio si propone di analizzare il comportamento "qualitativo" del M.M.G. di fronte all'incongruenza tra consigli terapeutici alla dimissione e limitazioni prescrittive delle Note CUF. In altri termini come vengono gestite le difficoltà che i medici di M.G. si trovano ad affrontare nel momento in cui la prescrizione dell'ospedale si scontra con le esclusione o le limitazione della rimborsabilità dei farmaci sottoposti a Nota CUF.

3-Materiali e Metodi

Hanno partecipato alla ricerca 14 medici aderenti al Team 3 dell'ASL di Brescia, operanti nei comuni di Flero, Borgosatollo, San Zeno, Montirone, Capriano e Azzano, nell'hinterland sud della citta' di Brescia, per un numero complessivo di 15614 assistiti in carico all'inizio della ricerca. La raccolta ha avuto una durata di cinque mesi nel corso della primavera-estate del 2000. Ogni componente del Team compilava un'apposita scheda riguardante le dimissioni ospedaliere, pervenute alla sua osservazione nel corso dell'attivita' ambulatoriale o domiciliare.

La scheda di raccolta dati comprendeva, per tutti i ricoveri, le seguenti informazioni:
1) Dati relativi al paziente: iniziali del nome e cognome, eta' e sesso
2) L'ospedale di provenienza e la divisione
3) Le diagnosi di dimissione presenti sul cartellino
Solo in presenza di farmaci soggetti a Nota CUF venivano raccolti ulteriori dati, cioe':
4) L'elencazione dei farmaci, consigliati alla dimissione, e soggetti a Nota CUF;
5) L'eventuale presenza o meno sul cartellino di dimissione, accanto al nome commerciale del prodotto, dell'indicazione della Nota CUF relativa;
6) L'eventuale concedibilita' del farmaco consigliato, sulla base delle indicazioni contenute nella Nota, in relazione alla diagnosi di dimissione;
7) Il comportamento prescrittivo attuato dal singolo medico - in presenza di incongruenze tra diagnosi e patologie ammessa dalla Nota stessa - riguardo alla rimborsabilita' del prodotto (classe A o classe B del P.T.N.): prescrizione del prodotto sul ricettario del SSN, su ricettario personale, non prescrizione o sostituzione del farmaco con uno ammesso dal PTN senza Nota CUF, altro comportamento.

4-Risultati

I dati raccolti sono strettamente riservati, secondo le leggi della Privacy, ed i pazienti sono stati identificati con le iniziali del proprio nome e cognome.
? Sono state raccolte quattrocentosettantaquattro (474) segnalazioni di dimissioni ospedaliere, con una media di 3.01 segnalazioni per ogni 100 assistiti in carico, di cui 171 (36,2%) comprendenti prodotti soggette a Note CUF; trecentotre (303) segnalazioni di dimissioni ospedaliere (63,3%) erano prive di farmaci sottoposti a note CUF.
? Le successive tabelle si riferiscono all’elaborazione dei dati relativi ai punti 1,2,3,4,5,6 e all’analisi dei comportamenti dei medici in caso di inapropriatezza prescrittivi (punto 7) ovvero di incongruenza tra la diagnosi di dimissione e le patologie ammesse alla rimborsabilita'.

Tab1-PRINCIPALI OSPEDALI

OSPEDALI N° Ricoveri % Ospedale Civile di Brescia 193 40,70% Clinica S. Anna di Brescia 22 4,60% Ospedale S. Orsola di Brescia 45 9,50% Ospedale Poliambulanza di Brescia 72 15,20% Ospedale di Manerbio 38 8% Casa di cura Città di Brescia 48 10,10% Altri ospedali Totale ricoveri: 474

Tab. 2.Riepilogo delle dimissioni ospedaliere con prescrizioni farmaceutiche e relative Note

REPARTO TOTALE DIMISSIONI FARMACI SOGGETI A NOTE TOT. PRESCRIZ. MEDICINA 94, di cui con farmaci soggetti Note Nota 1 bis 1 Nota 2 1 Nota 14 1 Nota 13 5 Nota 32 1 Nota 57 1 Nota 48 25 Nota 66 2 Nota 80 4 Nota 1 1 Nota 9 6 Nota 10 1 Nota 55 1 NEUROLOGIA 21 Nota 71 bis 1 Nota 13 1 Nota 67 4 Nota 54 1 Nota 66 4 Nota 48 3 Nota 80 2 ORTOPEDIA 84 Nota 1 1 Nota 81 30 Nota 66 26 Nota 9 1 Nota 48 5 MAXILLO FACCIALE 3 Nota 66 2 RIABILITAZIONE 11 Nota 81 1 Nota 48 4 Nota 80 1 Nota 66 2 Nota 28 1

TAB: 3-RIMBORSABILITA' DEL FARMACO IN RELAZIONE ALLA DIAGNOSI DI DIMISSIONE

SI 47 23,15% NO 156 76,85%

TAB 4-INDICAZIONI DELLE NOTE SUL CARTELLINO DI DIMISSIONE

OSPEDALE DIVISIONE N° DIMISS. NOTA Città di Brescia Neurologia 1 Nota 48 Ortopedia 1 Nota 66 Osp di manerbio Ortopedia 1 Nota 66 Osp Civile Urologia 1 Nota 55 Ortopedia 1 Nota 81 Immunologia 1 Nota 1 bis Cardiologia 1 Nota 9 Medicina 1 Nota 48 Nefrologia 1 Nota 12 Percentuale delle dimissioni comprendenti l'indicazione della Nota sul totale: 5,3%

TAB 5-FARMACI SOGGETTI A NOTE PREVALENTI PER OGNI DIVISIONE

REPARTO NOTE MEDICINA Nota 48 Nota 9 Nota 13 NEUROLOGIA Nota 67 Nota 66 ORTOPEDIA Nota 81 Nota 66 Nota 48 RIABILITAZIONE Nota 48 CARDIOLOGIA Nota 48 Nota 9 ORL Nota 66 CHIRURGIA Nota 48

TAB. 6-PERCENTUALE DELLE NOTE PIU' FREQUENTI SUL TOTALE(210 prescrizioni)

NOTE TOT. PRESCRIZ. % Nota 13 11 5,4% Nota 48 66 32,2% Nota 66 49 23,9% Nota 80 7 3,4% Nota 9 14 6,8% Nota 81 33 16,1%

TAB 7- ANALISI DEI COMPORTAMENTI PRESCRITTIVI DEL MMG IN CASO DI INAPPROPRIATEZZA DEL CONSIGLIO TERAPEUTICO ALLA DIMISSIONE

Prescrizione del prodotto su ricettario SSN 57 30,50% Prescrizione su ricettario personale 79 42,20% Sostituzione del farmaco con uno ammesso dal P.T.N. e non soggetto a Nota CUF 24 12,80% Non prescrizione 23 12,30% Altro 4 2,20%

4-Discussione e conclusioni

Riguardo ai dati complessivi occorre sottolineare che la percentuale dei ricoveri comprendenti farmaci soggetti a Note CUF (36.2% del totale) e' probabilmente sovrastimata in relazione ad alcuni bias:
-un numero di segnalazioni di ricoveri, con e senza farmaci soggetti a Nota CUF, inferiore alle attese e ai dati ASL sui tassi di ricovero annui per ogni medico, che si aggirano attorno ai 200;
-una consistente variabilita' delle segnalazioni registrate tra i vari medici del team;
-non tutti gli assistiti dimessi dall'ospedale si recano prontamente dal proprio medico per (1) l'assenza di specifiche terapie farmacologiche domiciliari, (2) la presenza di farmaci non prescrivibili a carico del SSN, dispensati in farmacia senza ricetta medica, e (3) diretta prescrizione dei prodotti da parte del medico ospedaliero all'atto della dimissione.

Tenuto conto di tali distorsioni e' ragionevole supporre che la percentuale reale di ricoveri con farmaci soggetti a Nota CUF si aggiri attorno al 20-25% delle dimissioni complessive. Riguardo all'obiettivo primario della ricerca sembrerebbe che l'introduzione dell'obbligo di appropriatezza non abbia sortito apprezzabili cambiamenti rispetto al passato. E' esemplare, a tale proposito, il caso della Nota N.81, riguardante le eparine a basso peso molecolare, inserite nel P.T.N. nella seconda parte del 1999, cioe' dopo l'entrata in vigore della legge 229\99. Non solo le divisioni ortopediche hanno disatteso le norme della CUF, peraltro dettagliate e di facile applicazione pratica, ma di fatto gli assistiti non sono stati informati della non prescrivibilita' dei farmaci nel caso di una diagnosi non prevista dalla Nota stessa.

Dai dati raccolti emerge come l'obbligo di appropriatezza alla dimissione sia nel complesso ben poco conosciuto e\o osservato, sia per quanto riguarda l'annotazione (solo il 5.3% dei cartellini comprendeva accanto al farmaco il numero della Nota), sia in relazione alla coerenza tra diagnosi di dimissione e patologie ammesse alla rimborsabilita' (il 23,15% dei consigli terapeutici rientrava nelle limitazioni della Nota).
Pur non essendo previsto nella scheda di rilevazione dei dati uno specifico quesito sul grado di informazione ricevuta dal pz., riguardo alla rimborsabilita' dei prodotti consigliati, nella grande maggioranza dei casi i medici partecipanti hanno avuto la sensazione di una scarsa se non assente informazione in tal senso.

Infine il comportamento del medico di fronte all'incongruenza tra diagnosi di dimissione e patologie ammesse alla rimborsabilita' dei farmaci (riguardante il 76.85% delle dimissioni con prodotti soggetti a Nota) e' abbastanza vario, anche se in un terzo dei casi il MMG sceglie di "violare" la Nota "trascrivendo" il prodotto sul ricettario del SSN.

BIBLIOGRAFIA
-Angelini V., Ormai un'alluvione ossessionante, Avvenire Medico, ottobre 1999.
-Anonimo, Approfondimenti sulle eparine a basso peso molecolare: le difficolta' prescrittive del medico di famiglia e la normativa vigente, Avvenire Medico, giugno 2000.
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-Farmaci: piu' Stato, meno mercato, La Professione, gennaio 2000.
-Martini N., "Apriamo la stagione del confronto", Rivista SIMG, N.10\1999.
-Note-CUF: piu' potere ai medici, La Professione, gennaio 2000.
-Obbligo di informazione al paziente, Bollettino d'Informazione sui Farmac
-Progetto di riesame generale delle note, Bollettino d'Informazione sui Farmaci, N1\2000.
-Sandrini F., Il punto sul programma del Dipartimento, Assistenza Primaria, gennaio 2000.