“VORREI FARE TUTTI GLI ESAMI”

Ricerca osservazionale quali-quantitativa sulla prescrizione di esami

indotta dalla richiesta degli assistiti in Medicina Generale

Paola Astori, Mario Baronchelli, Giuseppe Belleri, Albarosa Ferrari, Mario Multineddu, Erica Mutti, Anna Pascarella, Francesca Romana Terranova
Medici di M.G. del Distretto N.3, ASL di Brescia

Articolo pubblicato su Ricerca & Pratica, N.114/2003

Riassunto
Un numero consistente di assistiti richiede esplicitamente al proprio medico curante la prescrizione di esami di laboratorio, “saltando” la funzione di agenzia comunemente attribuita al medico dall’economia sanitaria. La ricerca, condotta per 6 mesi nell’arco del 2002 da un gruppo di medici di famiglia che lavora in un contesto socioeconomico semirurale alla periferia di una città industriale, si proponeva due obiettivi: la quantificazione del fenomeno “induzione dell’offerta da parte della domanda” e l’esplorazione delle motivazioni che spingono l’assistito ad avanzare la richiesta di esami di laboratorio. Dall’elaborazione dei dati è emerso che il 30% circa delle prescrizioni dei MMG partecipanti alla ricerca avviene su input degli assistiti, dei quali più della metà è completamente asintomatico e in buona salute. Tra le motivazioni addotte dagli assistiti per ottenere la prescrizione di “tutti gli esami” prevale il desiderio di avere una conferma del proprio stato di buona salute.

Parole chiave: esami di laboratorio, prescrizioni indotte, funzione d’agenzia, motivazioni delle richieste.

1-Premesse e contesto della ricerca

La spontanea richiesta del paziente, asintomatico o portatore di una condizione medica, di poter effettuare esami bioumorali è piuttosto frequente in M.G.. Si tratta di un fatto sociale e relazionale tipico del contesto delle cure primarie, spia di motivazioni e di un bisogno di conoscenza riguardo alla propria salute; essa inoltre esprime attese nei confronti della medicina e della tecnologia che, a loro volta, influenzano la percezione della qualità e il grado di soddisfazione.

L’economia sanitaria ha proposto varie interpretazioni della domanda, tutte imperniate sulla funzione di mediazione del professionista, che converte il bisogno soggettivo di salute del paziente in domanda di servizi e prestazioni sanitarie, assumendo il ruolo di agente dell’assistito e di interfaccia tra sapere profano e apparato organizzativo erogatore delle prestazioni. L’induzione diretta di prestazioni, su esplicita richiesta dell’assistito sano o malato, configura un’evoluzione dei tradizionali modelli di espressione della domanda sanitaria e tende a superare la funzione di agenzia “perfetta”, tradizionalmente attribuita al professionista.

2-Obiettivi

Gli obiettivi della ricerca sono:
-verificare e quantificare il fenomeno della richiesta di esami indotta dall’assitito
-esplorare le motivazioni addotte dai pazienti per tale richiesta.

Criteri di inclusione: tutti gli assistiti, sia asintomatici sia portatori di una qualsiasi condizione medica (sintomi specifici, patologie croniche, fattori di rischio, controllo o follow-up etc..) che in un qualsiasi momento della consultazione ambulatoriale o domiciliare esprimevano il desiderio di eseguire esami bioumorali, autonomamente e prima che il MMG formulasse lo stesso proposito. Gruppo di confronto: gli assistiti che eseguivano esami ematochimici su autonoma prescrizione del medico di MMG o su consiglio del consulente specialista, per qualsiasi motivazione (diagnosi, screenig, follow-up etc...).

3-Strumenti

L’indagine è stata condotta mediante la compilazione di una scheda di rilevazione dei dati sociodemografici di tutti gli assistiti a cui venivano prescritti esami di laboratorio durante il periodo di rilevazione, cioè nel corso dell’anno 2002, per una settimana al mese per tre mesi primaverili (aprile, maggio e giugno) e autunnali (settembre, ottobre e novembre).

Gli assistiti che richiedevano di propria iniziativa di poter eseguire gli esami venivano interpellati, in particolare, circa le motivazioni soggettive della richiesta; successivamente veniva rilasciata la prescrizione di una “batteria” di otto tests ematochimici concordati tra i partecipanti (emocromo con formula, colesterolo totale, trigliceridi, glicemia, creatinina, gamma GT, transaminasi ALT, esame urine completo) più eventuali altri esami in presenza di sintomi o in casi particolari (familiarità, precedenti esami fuori norma, follow-up di terapie etc..).

4-Risultati

Hanno partecipato alle ricerca 8 medici di MG appartenenti al distretto 3 dell’ASL di Brescia, operanti in 7 paesi dell’hinterland cittadino, nella zona sud, aventi un profilo socioeconomico omogeneo (area industriale e residenziale, di recente espansione, con residue attività agricole) per un totale di 9692 assistiti in carico, così distribuiti secondo la classificazione anagrafica dell’ASL:
-classe 1 (fino a 14 anni) 151,
-classe 2 (da 14 a 65 anni) 7505,
-classe 3 (oltre 65 anni) 2036.

La rilevazione dei dati si è estesa su 47 settimane complessive (22 in primavera e 25 in autunno) durante le quali sono state raccolte 638 segnalazioni di prescrizioni (271 da aprile a giugno e 367 da settembre e novembre) per una media di 13,5 schede per medico. Tenuto conto della modesta prevalenza del periodo di rilevazione autunnale, rispetto a quello primaverile, si può concludere che il fenomeno è omogeneamente distribuito lungo l’arco temporale annuale. Il campione è costituito da 247 maschi e 391 femmine.

Composizione del campione e tipologia della richiesta

La composizione sociodemografica (età, istruzione e professione) rapportata ai due sottogruppi di prescrizioni (esami indotti dalla richiesta del paziente versus prescrizione autonoma del MMG o indotta dallo specialista) non ha fatto emergere significative differenze tra le due popolazioni.

Su un totale di 638 prescrizioni mediche:
-446, pari al 69,91%, erano direttamente riconducibile al MMG (277, pari al 62.11% del sottogruppo) o suggerite dello specialista (169 pari al 37.89%);
-192, pari al 30,09%, erano indotte dal paziente (vedi tabella 1, in allegato)

La richiesta di “fare tutti gli esami” veniva avanzata in 136 casi dallo stesso assistito (70,8%), 54 volte da un parente (28,1%) ed infine in 2 occasioni da altri (1,1%). Di questi ultimi il
-52,60% (101 prescrizioni su 192) era completamente asintomatico,
-il 19,27% riferiva uno o più sintomi di recente insorgenza;
-il 28,13% richiedeva la prescrizione per il monitoraggio di una condizione medica (follow-up di patologia cronica, di fattori rischio, di terapia medica etc..). (vedi tabella 2 all.)

Motivazioni soggettive della richiesta di esami

Al gruppo di assistiti che, anticipando la proposta del medico, richiedevano spontaneamente l’esecuzione di esami del sangue venivano formulate due domande per esplorarne le motivazioni soggettive.

La prima era “aperta”, cioè a risposta libera (“per quale motivo desidera fare tutti gli esami”) mentre la seconda proponeva la scelta tra uno dei tre seguenti items:
1- “Spera in questo modo di prevenire eventi spiacevoli? Se si, quali?”
2- “Vuole solo una conferma di uno stato di buona salute?”
3- “Pensa di scoprire i segni iniziali di una malattia che non è ancora evidente? Se si, quale?”

Le risposte libere, alla domanda “aperta”, non hanno consentito una elaborazione statistica dei dati a causa dell’estrema variabilità e genericità delle motivazioni addotte.

Quelle relative ai tre quesiti proposti dal medico intervistatore hanno dato il seguente esito:
-1° item- 52 preferenze, pari al 27 %
-2° item- 121 preferenze, pari al 63 %
-3° item- 19 preferenze, pari al 10%

Questi risultati sono stati rapportati alla tipologia del paziente che richiedeva la prescrizione, per verificare se vi erano differenze di motivazione tra agli assistiti completamente asintomatici (99 sul totale di 192, pari al 51,6%) rispetto a coloro che lamentavano sintomi o richiedevano gli esami per monitorare una patologia o terapia (93 assistiti su 192, pari al 48,4%).

PAZIENTI ASINTOMATICI PAZIENTI SINTOMATICI o CON PATOLOGIA-TERAPIA CRONICA
1° item 27,2% 26,9%
2° item 68,7% 57%
3° item 4,1% 16,1%

Tab 1-Motivazioni espresse dai pz. per la richiesta di esami bioumorali.

Com’era prevedibile, coloro che hanno optato per la terza motivazione (esami per scoprire una malattia non ancora evidente) sono più numerosi tra gli assisti sintomatici o portatori di patologia/ terapia cronica rispetto agli asintomatici. Nei due sottogruppi la prima motivazione (esami a scopo preventivo) viene indicata da una percentuale di assistiti sovrapponibile (il 26,9% contro 27,2%). La richiesta di esami per avere una conferma del proprio stato di salute è più avvertita tra gli assistiti asintomatici rispetto a quanti lamentano sintomi o presentano terapie/patologie concomitanti.

Infine le patologie più tenute dagli intervistati che hanno risposto a tale quesito sono state quelle cardiovascolari (18 indicazioni) seguite dai tumori (12), dalle malattie del sangue (6) e da quelle infettive (5).

5-Costi

La “batteria” di esami prescritti a tutti gli assistiti che inducevano la prescrizione ha un costo di 12.67 €, a cui vanno aggiunti gli eventuali ulteriori accertamenti richiesti in aggiunta al protocollo di base.
Considerando quindi un costo medio teorico di 15 € a ricetta si può calcolare che la prescrizione degli esami indotta dalla richiesta dell’assistito ammonta a 2880 €, relativamente al periodo temporale di rilevazione dei dati e alla popolazione in carico, con una media di 61,27 € a settimana.
Rapportata al numero di pazienti in carico si può calcolare in circa 5€ ogni 100 assistiti a settimana che, per un medico con 1000 assistiti in carico, porta ad una spesa totale mensile di oltre 200 € e di circa 2500 €/anno.

6-Discussione e commento

Il dato quantitativo più significativo emerso della ricerca è che circa un terzo degli esami bioumorali prescritti dal MMG nell’attività ambulatoriale è indotto dalla richiesta dell’assistito, che nella metà dei casi è del tutto asintomatico. Inoltre più di un quarto delle prescrizioni di esami redatte dal MMG sono riconducibili ai consigli dei consulenti specialistici. Se si considerano anche altre richieste di prescrizioni, comunemente avanzate dagli assistiti durante la consultazione (non contemplate nella presente ricerca, come radiografie, ecografie, TAC, risonanze, ECG, consulenze specialistiche etc….) il fenomeno dell’induzione di prestazioni medico-sanitarie da parte della domanda appare ancor più evidente, a conferma dei dati emersi da una ricerca analoga recentemente pubblicata (Domenighetti, 2002).

Per quanto riguarda le variabili socio-demografiche, il gruppo di pazienti che desidera “fare tutti gli esami” non si discosta significativamente dalla media dei frequentatori dello studio, che ricevono una prescrizione dal medico curante o su indicazione dello specialista, a dimostrazione che la richiesta diretta di tests bioumorali è un fatto di rilevanza sociale, trasversale alle stratificazioni socioeconomiche ed anagrafiche.

L’induzione di prescrizioni da parte della domanda viola la regola secondo la quale il medico funge da mediatore tra bisogno soggettivo dell’assistito ed erogazione di prestazioni diagnostiche tramite il sistema formale di cura. Inoltre l’esplicita richiesta di esami dell’assistito esprime il bisogno di un accesso diretto alla tecnologia sanitaria che by-passa e supera il tradizionale ruolo “perfetto” di agenzia del medico.

Le motivazioni soggettive di tale bisogno sono da ricondurre, principalmente, all’esigenza di avere una conferma e una rassicurazione tecnologica riguardo al proprio stato di buona salute, in particolare nei soggetti asintomatici e, in subordine, al desiderio di prevenire eventi patologici. Infine il bisogno di diagnosi precoce, vale a dire di scoprire i segni di una malattia non ancora manifesta, non viene avvertito come rilevante dalla maggioranza degli assistiti asintomatici.

BIBLIOGRAFIA
1. Armstrong D., Fry J., Armstrong P. Doctors' perceptions of pressure from patients to refer, BMJ 1991; 302: 1186-88.
2. Brenna A., Manuale di economia sanitaria, CIS editore, Milano, 1999
3. Domenighetti G., Pipitone F., INDUCTION DE L'OFFRE DE PRESTATIONS MEDICALES PAR LA DEMANDE, Un essai de quantification pour la Suisse, Primary Care 2002; 2:241-5.
4. Mewton J., Hayes V., Hutchinson A. Factors influencing general practitioners' referral decisions, Fam Pract 1991; 8: 308-13.