TERAPIA
ORMONALE SOSTITUTIVA DELLA MENOPAUSA
UNA
RICERCA-INTERVENTO IN MEDICINA GENERALE
Paola Astori*, Mario Baronchelli*, Giuseppe Belleri**, Bartolomea
Bertolotti**, Alessandro Chiappi**, Albarosa Ferrari*, Mario Multiuneddu*,
Erica Mutti*, Anna Pascarella*, Francasca Romana Terranova*
Distretto sanitario di Rezzato, ASL provinciale di Brescia
*MMG aderenti alla medicina in associazione di S.Zeno, Borgosatollo, Montirone, Capriano d.C.
**Medicina di gruppo di Flero.
1-Contesto ed
Obiettivi della ricerca-intervento
L’obiettivo generale della ricerca era la verifica dell’impatto dei trial
clinici sulla TOS pubblicati nell’anno 2002 (WHI e HERS 1 e 2) e delle
raccomandazioni adottate dalle associazioni della MG per la gestione della
terapia sostitutiva in menopausa.
Contestualmente alla rilevazione dei dati i partecipanti informavano le donne
in trattamento circa i risultati delle più recenti ricerche mediante un breve
colloquio e la distribuzione di uno stampato ad hoc (vedi allegato)
a-Gli obiettivi quantitativi di tipo epidemiologico erano:
-Prevalenza della TOS nella popolazione femminile da 45 a 65 anni al 31.12.2002
(indicatore: almeno una prescrizione di prodotti a base ormonale
estro-progestinica nel corso dell'anno)
-Follow-up al 31.12.2003 delle TOS in atto nel 2002, cioè dopo la pubblicazione
delle linee guida
b-Gli obiettivi qualitativi erano:
-La verifica retrospettiva della tipologia delle TOS in atto il 31.12.2002:
motivazioni, sintomi lamentati, durata della terapia, primo prescrittore.
-La valutazione degli effetti della sospensione della TOS stessa (sintomi ed impatto sulla qualità della vita, a giudizio della pz.) ed eventuali decisioni adottate (sostituzione della terapia o ripresa della TOS).
2-Strumenti e
partecipanti
-Scheda di raccolta dati per la rilevazione della tipologia delle TOS, per
gli effetti della sospensione e per il follow-up al 31.12.2003
-Programma MilleUtilità per le elaborazioni statistiche: prevalenza della TOS
nel 2002, follow-up al 31.12.2003, totale donne in carico
-Stampato informativo sulla TOS da distribuire alle donne in TOS che illustrava
i risultati delle ultime ricerche e i nuovi orientamenti nella gestione
farmacologica della menopausa (vedi allegato).
Hanno partecipato alla ricerca 8 MMG, residenti nei comuni appartenenti al
distretto sanitario di Rezzato, dell’ASL provinciale di Brescia.
3-Risultati
a-Prevalenza e tipologia delle TOS in atto al 31.12.2002
Su un totale 12.173 assistiti in carico al 31.12.2003 le donne comprese tra 45 e 65 anni erano 1.866, pari al 15,32%.
In questa fascia d’età le donne in menopausa erano il 62.8% di cui 255 (il
13,66%) erano in TOS, con un’età media di 55 anni e 4 mesi.
L’ età media dell’inizio della menopausa, tra le donne in TOS, era di 48 anni e
9 mesi.
Tipo di menopausa:
-fisiologica 208 (81,56%)
-chirurgica 47 (18,44%)
Durata media della TOS per face d’età:
-45-50 anni (35 donne, pari al 13,8%) 3 anni e 10 mesi
-51-55 anni (90 donne, pari al 35,2%) 4 anni e 3 mesi
-56-65 anni (130 donne, pari al 51%) 7 anni e 4 mesi
Sintomi della menopausa riferiti dalle donne
-vampate 170 (66,65)
-depressione e/o ansia 74 (29,0%)
-disturbi del sonno 76 (29,8%)
-artralgie 35 (13,8)
-disturbi genito-sessuo-urinari 35 (13,8)
-altri 17 (6,6 %)
-nessun sintomo 23 (9%)
Motivazioni preventive della TOS riferite dalle donne
-cardiovascolari 90 (35,3%)
-osteoporosi 144 (56,5%)
-nessuna 73 (28,6%)
Medico prescrittore della TOS
-specialista 245 (96%)
-MMG 10 (4%)
b-Follow-up al 31.12.2003 delle terapie sostitutive
Su 255 TOS in atto nel 2002
-165, pari al 64,7%, sono proseguite anche nel 2003
-90, pari al 35,3%, sono state interrotte nel corso dell’anno.
Le motivazioni dell’interruzione sono estremamente varie, con una leggera prevalenza per l’età della donna o la durata complessiva della TOS, per i risultati della letteratura scientifica o per le informazioni ricevute dai mass media.
Le 90 interruzioni della TOS sono state decise da
-ginecologo 51 (56,6%)
-paziente 20 (22,2%)
-MMG 19 (21,2%)
Delle 90 donne che hanno interrotto la terapia ormonale
-36 (40%) hanno iniziato una nuova terapia o, dopo alcuni mesi, hanno ripreso
la TOS a causa della recidiva dei sintomi
-54 (60%) hanno interrotto definitivamente ogni trattamento
Le sostituzioni o la ripresa della TOS sono state decise nel 66,6% dei casi
dal ginecologo e nel 33,3% medico curante. Nella maggioranza dei casi la TOS
veniva sostituita con fitoestrogeni o tibolone, mentre meno del 10% delle donne
riprendeva l’assunzione di estro-progestinici dopo un periodo di sospensione di
alcuni mesi, a causa della recidiva dei sintomi.
In questo sottogruppo la qualità della vita, dopo la sostituzione o la ripresa
della TOS, è significativamente peggiorata rispetto al passato in confronto con
le donne che cessavano definitivamente ogni trattamento.
Le 54 donne che hanno interrotto definitivamente ogni trattamento hanno
lamentato:
-vampate 26 (48,1%)
-disturbi psichici 10 (18,6%)
-artralgie o altri sintomi 5 (9,3%)
-nessun sintomo 27 (54%)
Alle donne veniva richiesta una sommaria valutazione delle variazioni della
qualità della vita dopo l’interruzione o la sostituzione della TOS.
Invariata Peggiorata
Interruzione definitiva (54 pz) 41 (75,9%) 13 (24,1%)
Sostituzione o ripresa della TOS (36) 15 (41,6%) 21 (58,4%)
BIBLIOGRAFIA
-Dolci A., Granzotto S., Piccoliori G., Vantaggi G., Diminuzione delle donne in Terapia Ormonale Sostitutiva: analisi di due periodi di 7 mesi in 43 MMG della Lista Netaudit, QQ, N.17/2003
-Ministero della salute, Nota informativa sulla TOS con combinazioni estro-progestiniche per donne sane in post-menopausa (www.sanita.it)
-Documento SIGITE-SIMG su Menopausa e Terapia Ormonale Sostitutiva (www.simg.it)
-A proposito di terapia ormonale sostitutiva in menopausa (www.csermeg.it)
-AA VV, In Italia - Scambio di idee sulla terapia ormonale sostitutiva, Occhio Clinico, Utet Periodici, dic. 2002
ALLEGATO 1- Foglio informativo distribuito alle
donne in TOS
Terapia ormonale
sostitutiva con combinazioni estro-progestiniche
Nonostante venga usata da molti anni, la Terapia Ormonale Sostitutiva in postmenopausa (HRT o TOS) presenta ancora dei lati non chiariti, soprattutto per quanto riguarda il rapporto rischi/benefici. Per valutare meglio tale aspetto, è stato iniziato lo studio WHI (Women’s Health Iniziative) che ha preso in considerazione 16608 donne in postmenopausa, cui sono stati somministrati estrogeni coniugati equini (Premarin 0,625 mg/die) più medrossiprogesterone (Farlutal o Provera 2,5 mg/die) oppure placebo (sostanza priva di attività farmacologia per confronto). La ricerca prevedeva una durata di 8,5 anni. Gli esiti considerati erano cardiopatie fatali e non, mentre il risultato negativo principale era il cancro mammario. È stato anche inventato un indice globale, per tener conto di entrambi questi risultati più lo stroke, l’embolia polmonare, il cancro endometriale, il cancro del colon-retto, la frattura dell’anca e la morte da altre cause.
Alla fine di maggio 2002 lo studio è stato interrotto a causa dei risultati
negativi ottenuti nel gruppo di donne trattato con TOS. Il rischio di andare in
contro ad alcune malattie è il seguente: cardiopatia 1,29 (1,02-1,63); cancro
mammario 1,26 (1,00-1,59); stroke 1,41 (1,07-1,85); embolia polmonare 2,13
(1,39-3,25); cancro del colon-retto 0,63 (0,43-0,92); cancro dell’endometrio
0,83 (0,47-1,47); frattura dell’anca 0,66 (0,45-0,98).
In pratica ogni 10.000 donne trattate ogni anno con TOS si sono verificati 7
eventi cardiovascolari in più, 8 stroke in più, 8 embolie polmonari in più, 8
cancri mammari invasivi in più, 6 cancri del colon-retto in meno, 5 fratture di
anca in meno.
In seguito alla pubblicazione di questo studio il Ministero della Salute ha
predisposto una nota informativa per richiamare l'attenzione degli operatori
sanitari e sottolineare l'importanza di un attento controllo, nell'ambito della
prescrizione di terapie preventive, di tutti quei fattori che possono esporre i
pazienti ad un maggior rischio di reazioni avverse.
Si raccomanda che la prescrizione e l'utilizzo di questi prodotti avvenga nel
rispetto delle indicazioni terapeutiche e delle modalita' d'uso autorizzate. I
risultati dello studio confermano quanto gia' precedentemente riportato in
diversi studi osservazionali che hanno associato l'uso di questa terapia con un
aumento del rischio di cancro al seno e di tromboembolismo venoso.
Nonostante il rischio assoluto osservato non sia elevato, rimane confermato
che
- L'utilizzo di questa terapia non puo' considerarsi utile nella prevenzione di
patologie cardio-coronariche, ma anzi sembrerebbe esporre - anche se in modo
molto limitato - ad un maggiore rischio di queste stesse patologie;
- Combinazioni estro-progestiniche e' indicata solo nel trattamento dei sintomi
da menopausa e nella prevenzione dell'osteoporosi;
- L'inizio di una TOS dovrebbe basarsi su un'attenta valutazione individuale
dei rischi e benefici per ogni donna;
- I risultati del recente studio sopra citato non richiedono un immediata
modifica del trattamento delle donne tuttora sottoposte a TOS. Tuttavia, le
donne con questo tipo di terapia dovrebbero essere sottoposte regolarmente a
controllo medico, in modo particolare nei casi di terapia a lungo termine;
- Per queste ultime donne e' consigliabile incoraggiare controlli mammografici
e screening cervicale appropriato alla loro eta'.
I risultati di questo studio confermano quelli di precedenti ricerche e portano quindi a raccomandare di NON prescrivere la combinazione estro-porgestinica a donne sane in post-menopausa a scopo preventivo per le patologie cardiovascolari e si applicano in particolar modo ai dosaggi giornalieri di 0,625 mg di estrogeni coniugati piu' 2,5 mg di medrossiprogesterone acetato.
Le indicazioni terapeutiche ufficiali, inserite nel foglietto illustrativo
dei farmaci usati per la T.O.S., sono:
-prevenzione e trattamento dell'osteoporosi associata a deficienza estrogenica;
-vaginite e uretrite atrofica.