VALUTAZIONE COMPARATA DEL  RISCHIO CARDIO VASCOLARE

TRA NOTA CUF N. 13 E NOTA AIFA N. 13

 

Dott. Giuseppe Belleri, Dott. Lorenzo Comini, Dott. Piero Ramponi, Dott.ssa Delia Tomasoni

MMG ASL di Brescia

 

1-Contesto della ricerca

 

L’identificazione dei soggetti con elevato Rischio CardioVascolare (RCV), potenzialmente candidati a trattamenti più intensivi, è uno dei compiti preventivi più qualificanti ed impegnativi per la MG. Nell’ultimo decennio la prevenzione delle malattie CV, sia primaria che secondaria, ha avuto una significativa evoluzione teorico-pratica con l’introduzione del concetto di rischio globale assoluto.

 

Si è passati infatti dalla considerazione di singoli fattori di rischio (età, sesso, pressione arteriosa, tasso di colesterolo, malattia diabetica, fumo di sigaretta, scarsa attività fisica, obesità e familiarità per malattie CV) ad un approccio globale che presuppone non tanto la semplice somma del rischio attribuibile ai singoli parametri ma una valutazione dell’interazione tra i differenti fattori di rischio in diverse popolazioni (eziologia multifattoriale della malattia cardiovascolare). Per poter valutare correttamente il RCV globale assoluto sono stati utilizzati complessi modelli matematici che hanno portato all’elaborazione delle cosiddette carte del RCV, la cui validità nell’uso pratico è in rapporto alle caratteristiche della popolazione che le ha generate e agli individui a cui vanno applicate. 

 

Fino a qualche anno fa erano disponibili solo carte ed algoritmi del RCV di provenienza anglosassone, frutto di ricerche epidemiologiche prospettiche durate decenni, come nel caso dello studio di Framingham a cui faceva riferimento la Nota CUF N.13 o di quello denominato SCORE, riguardanti l’incidenza di un primo evento CV maggiore, nonchè la prevalenza, la mortalità e la morbosità delle malattie CV.

 

Da una anno circa sono disponibili anche carte del RCV ricavate dall’osservazione della popolazione italiana, sottoposta ad un follow-up medio di 9,4 anni per gli uomini e 7,9 per le donne, con l’identificazione di 860 primi eventi CV maggiori su una popolazione totale di 17.235 persone. La carta italiana del RCV consente di stimare la probabilità, espressa in percentuale, di incorrere in un primo evento CV maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, grazie alla computazione di 7 fattori di rischio: genere, diabete, abitudine al funo, età, pressione arteriosa sistolica, colesterolemia totale e HDL.

 

Le carte italiane possono essere utilizzate solo su persone di età compresa tra 40 e 69 anni che non abbiano mai avuto precedenti eventi CV, con pressione sistolica compresa tra 90 e 200 mmHg e colesterolo tra 130 e 320 mg/dl.

 

2-Obiettivi, strumenti e metodi

 

La recente revisione delle Note al Prontuario Terapeutico nazionale da parte dell’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) che ha sostituito l’omologa Commissione ministeriale (CUF) ha introdotto, al posto delle precedenti Carte del RCV, quelle elaborate nel nostro paese dall’Istituto Superiore di sanità. Lo stesso Istituto ha messo a disposizione dei medici un programma per il calcolo del RCV individuale ai fini preventivi (www.cuore.iss.it). La Nota AIFA N.13 indica nel 20% a 10 anni la soglia oltre la quale è ammessa la rimborsabilità a carico del SSN di fibrati e statine in prevenzione primaria. Peraltro nei criteri applicativi della Nota stessa si sottolinea che spetta al medico “modulare verso il basso la stima del rischio nei pz. ipercolesterolemici nei quali è già in atto un controllo farmacologico e non farmacologico di altri fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete)”, nel qual caso il medico “potrà decidere quale o quali trattamenti farmacologici privilegiare anche in base ai diversi fattori considerati”.

 

L’obiettivo della ricerca è quello di documentare eventuali modificazioni del rischio CV con il passaggio dalla Nota CUF 13 alla Nota AIFA 13, verificando

ü      il numero e tipologia degli assistiti che con le carte italiane hanno avuto una variazione significativa del rischio CV, in positivo o negativo, fino al 5% o superiore al 5%

ü      la percentuale di assistiti che sono scesi sotto la soglia di RCV oltre la quale è indicato il trattamento con antidislipidemici ai fini della prevenzione primaria degli eventi CV, ovvero sono passati da una percentuale uguale o superiore a 20 a meno del 20%.

 

I medici partecipanti, 4 con una popolazione complessiva di 5498 assistiti, hanno estratto dal loro data base professionale (il programma MilleWin della Datamat di Firenze) gli assisti affetti da ipertensione arteriosa, diabete e i diabetici ipertesi, che avevano registrato un RCV uguale o superiore al 20%, secondo il metodo di calcolo previsto della Nota CUF N.13 (carte di Framighan), indipendentemente da pregressi eventi acuti maggiori o trattamenti antidislipidemici in atto. Sono stati esclusi dal calcolo del RCV i pazienti ultrasettantenni e i portatori di diabete mellito di tipo I.

 

Ai tre gruppi di assistiti veniva calcolato il RCV con le carte italiane della Nota AIFA 13, mediante il programma Cuore dell’ISS, inserendo i medesimi valori dei parametri utilizzati per il calcolo del RCV secondo la Nota CUF 13 presente nel programma MilleWin (colesterolo totale, pressione sistolica, presenza di diabete e fumo di sigarette).

 

3-Risultati

 

-Totale popolazione assistita al 30.10.2004: 5498

 

-Totale ipertesi al 30.10.2004: 1098

 

Ipertesi in carico valutati secondo le carte del RCV WHO/ISH 1999:

 

-Totale diabetici tipo II al 30.10.2004: 307

 

Comparazione del RCV tra Nota CUF e Nota AIFA

 

1-Ipertesi in carico con RCV Nota CUF>20%: 84 su 1098

Ø      Pz. con valutazione del RCV Nota CUF superiore a quella con Nota AIFA  80      

 

Ø      Pz. con valutazione del RCV Nota CUF inferiore a quella con Nota AIFA  4 

 

Ø      Pz. ipertesi che, dopo valutazione con le carte italiane del rischio, sono passati da un RCV>20% con Nota CUF a meno del 20%: 57

 

2-Diabetici in carico con RCV Nota CUF>20%: 22 su 307

Ø      Pz. con valutazione del RCV Nota CUF superiore a quella con Nota AIFA  20      

 

Ø      Pz. con valutazione del RCV Nota CUF inferiore a quella con Nota AIFA  2

 

Pz. diabetici che, dopo valutazione con le carte italiane del rischio, sono passati da un RCV>20% Nota CUF a meno del 20%: 16

 

3-Diabetici ipertesi con RCV>20%: 64

Ø      Pz. con valutazione del RCV Nota CUF superiore a quella con Nota AIFA  40      

 

Ø      Pz. con valutazione del RCV Nota CUF inferiore a quella con Nota AIFA  22

 

Ø      Diabetici ipertesi con RCV invariato  2

 

Pz. diabetici ipertesi che, dopo valutazione con le carte italiane del rischio, sono passati da un RCV>20% Nota CUF a meno del 20%: 29

 

 

4-Discussione

 

Dall’analisi dei dati emergono alcune discrepanze tra la valutazione del RCV della Nota CUF e quella effettuata con le carte del rischio CV italiane, introdotte dalla Nota AIFA N.13, anche se il numero limitato di pazienti osservati non permette una generalizzazione dei risultati.

 

Tali differenze riguardano principalmente gli assistiti affetti da ipertensione e i diabetici con RCV lievemente superiore al 20% a 10 anni che. Negli ipertesi il calcolo con le carte italiane scende in numero significativo al di sotto del 20% (57 su 84). Anche per i pazienti diabetici senza concomitante ipertensione il RCV viene ridimensionato in 20 casi su 22. La valutazione del RCV con Nota AIFA in questi due gruppi di assistiti si discosta di oltre 6 punti percentuali in meno, rispetto a quella della Nota CUF, in 73 pazienti su un totale di 96.

 

Meno rilevante invece è il numero di diabetici ipertesi che vedono ridursi il rischio a meno del 20% (29 su 64) mentre in 22 casi la percentuale di RCV, calcolata con le carte italiane, risulta superiore a quella calcolata con la Nota CUF, dei quali 15 con valutazione differenziale entro il 5%.

 

5-Bibliografia

 

-Il progetto CUORE scopre le sue carte. Valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto, BIF, N 2/2004

-La Carta del rischio cardiovascolare nella pratica clinica, ISS-AIFA, 2004

-La malattia preclinica. Il danno d’organo come spia del rischio cardiovascolare elevato, Intermedia Editore, Brescia, 2004

-Filippi A., Le nuove linee guida sulla prevenzione cardiovascolare, Rivista SIMG, N.4-5/2003

-Laffranchi M. et al., Gestione del rischio cardiovascolare e carico di lavoro ambulatoriale, Occhio Clinico, N. 3/2004

-Medea G., Rischio Cardiovascolare e goals terapeutici nel trattamento farmacologico delle dislipidemie, Rivista SIMG, N. 1/2004.