________________, lì ______________

Spett.________________________________________________

Il/la sottoscritto/a __________________________________________
Residente in _________________________________ prov. ________
Via ______________________________________________ n.______
C.a.p. __________

nato/a il ________________ a ________________________ prov. ______
Stato civile ____________________  Professione ____________________

RICHIEDE

L’autorizzazione all’utilizzo (*)
[  ] Occasionale
[  ] Temporaneo
[  ] Continuativo

del Vs. pregiatissimo organo sessuale. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità di (*):
[  ] essere interessato anche alla Vs. intelligenza e/o sensibilità;
[  ] non essere interessato;

Di impegnarsi ad un uso corretto e giudizioso di (*):
[  ] essere interessato ad avere l'esclusiva per l'intera durata del rapporto;
[  ] non essere interessato;

Di (*):
[  ] non essere attualmente impegnati nell'utilizzo di un altro organo sessuale;
[  ] essere impegnati nell'utilizzo di altro organo da ____ anni, ____ mesi ____ giorni, e di aver provveduto ad inoltrare regolare richiesta di risoluzione, di cui acclude copia in allegato;

Allega alla presente (**):
[  ] Certificato di sana e robusta costituzione
[  ] Analisi del sangue (***)
[  ] Dichiarazione dei redditi dell’anno precedente (****)
[  ] Titoli preferenziali (*****)

In fede (e speranza)

Firma ______________________

* barrare una sola casella
** barrare la/le casella/e interessate
*** Tale certificato e' obbligatorio nel caso si sia barrato la casella "Occasionale" al punto precedente.
**** Obbligatorio solo nel caso si sia optato per un rapporto "Continuativo"
***** sono riconosciuti validi soltanto titoli emessi da giurie nazionali o dei paesi della comunità europea (mr/miss Italia, mister muscolo, miss culetto d’oro, ecc.)