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Alcolismo
Teoria a cascata della gratificazione. Nelle aree cerebrali della gratificazione avvengono le seguenti interazioni: la serotonina nell’ipotalamo attiva i recettori per gli oppioidi e causa rilascio di encefaline nel nucleo ventrale tegmentale. Le encefaline inibiscono il GABA nella substantia nigra. Il GABA a livello dei recettori B inibisce e controlla la quantità di dopamina che viene rilasciata nella regione del nucleo ventrale tegmentale ed agisce a livello del nucleo accumbens. La stimolazione dei rec. GABA b comporta una riduzione della quantità di dopamina liberata dal nucleo accumbens e quindi una minore attivazione dei recettori D2 della dopamina ne consegue un livellamento in basso del senso di gratificazione. Il rilascio della dopamina dipende anche dalle encefaline attraverso vie gabaergiche; la dopamina può essere rilascia anche nell’amigdala; A livello dell’area A6 del locus ceruleus esiste un sistema noradrenergico connesso con la gratificazione con fibre che si proiettano all’ipoccampo. I recettori GABA a determinano rilasciano noraadrenalina nell’ippocampo. IN SINTESI. Per la teoria a cascata dell’alcolismo si è visto che l’abuso cronico di alcool determina: Ridotti livelli di serotonina a livello ipotalamico; Aumento di livello di encefaline ipotalamiche aumento di GABA nel nucleo accumbens ridotto livello di dopamina nel nucleo accumbens. Alcool e neuroregolazione. Effetti sui meurotrasmettitori: Somministrazione acuta: sul GABA aumento, sulla Dopamina (nucleo accumbens) aumento, sulla Noraepinefrina aumento, sulla 5HT ?; Somministrazione cronica: sul GABA riduzione, sul DA riduzione, sulla NE riduzione, sulla 5HT riduzione; L’alcol determina una riduzione di noradrenalina e dopamina a livello cerebrale con riduzione degli effetti eccitatori di tali sostanze sul SNC.
L’esposizione acuta all’alcool determina una inibizione dell’attività dei recettori NMDA con modificazioni a carico della distribuzione di Na+ e Cl-, inibendo la funzione dei canali del Cloro. L’abuso cronico di etanolo condiziona la comparsa di adattamenti funzionali progressivi per compensare il decremento dell’attività dei recettori dell’NMDA, causato dalla capacità dell’alcool di inibirla. Ne consegue aumento del numero dei recettori NMDA a livello di cervelletto ed ippocampo. La brusca sospensione dell’alcool sblocca i recettori e determina brusco ingresso di Ca++ con conseguente fenomeno di ipereccitazione e convulsione. Ne deriva iperattività delle sinapsi glutamatergiche ed eccitotossicità. L’abuso cronico di alcool determina un aumento del GABA nel SNC. I recettori GABA, si dividono in GABA A e GABA B; i primi sono ampiamente distribuiti nel SNC e si associano ad un canale ionico per il cloro, con iperpolarizzazione di membrana ed inibizione dei recettori NMDA e quindi riduzione dell’eccitazione. I GABA B sono meno rappresentati ed hanno un sistema di trasduzione connesso all’adenilato ciclasi. EFFETTO ACUTO DELL’ALCOOL Sui recettori Gaba A si potenziano le correnti del Cloro con inibizione della trasmissione nervosa; EFFETTO CRONICO Down regulation dei recettori GABA A e riduzione di numero, con riduzione degli effetti inibitori della trasmissione e della sensibilità del sistema gabaergico all’alcool. L’esposizione cronica causa un’aumentata liberazione di noraadrenalina dai depositi centrali e periferici (SNC e surrene). Sistema colinergico: Inibizione della captazione della colina con riduzione della concentrazione dell’acetilcolina e conseguente demenza alcolica per ridotta attività dell’enzima colina-acetiltrasferasi. Serotonina: l’alcool potenzia la trasmissione sui rec. 5HT3 ed attiva il sistema dopaminergico. Oppioidi endogeni: su questi l’alcool aumenta la met-enkefalina e betaendorfina, in acuto. Nel cronico si riducono i livelli di endorfine. INTERAZIONE col s.dopaminergico: Benderella mediale proencefalica (MFB) nell’ipotalamo è responsabile del rinforzo positivo che si associa all’uso di sostanze, cioè alla gratificazione o piacere che deriva dall’uso di alcol o droghe. L’MFB ha 4 aree: Ipotalamo laterale, area ventrale tegmentale o VTA, Nucleo accumbens o ACC e corteccia frontale. L’ Area Ventro Tegmentale è sede della gratificazione per l’alcool e gli oppiacei. Il nucleo accumbens è collegato all’area VentroTegmentale tramite vie dopaminergiche. L’alcool agisce sul VTA tramite la via delle TIQ, teraidrochinoline ed agisce sulla cascata della gratificazione. DIPENDENZA DA ALCOOL Si spiega per il meccanismo di Rinforzo positivo, ossia la gratificazione che danno gli alcolici e per il meccanismo di rinforzo negativo: la paura dell’astinenza Il rilasciamento della dopamina è bloccato dagli antagonisti degli oppiacei, naltrexone. Si ritiene che il rilascio di dopamina nel n.accumbens sia mediata dalle Beta endorfine e dagli agonisti miù e delta. ASPETTI NEUROPSICHIATRICI DELLA S. DA DIPENDENZA ALCOLICA. IN ACUTO e CRONICO ACUTO: 1) intossicazione alcoolica; 2) intossicazione alcolica idiosincrasica; 3) astinenza alcolica non complicata; 4) delirium da astinenza alcolica. a) Intossicazione acuta alcolica: ingestione recente di alcool tale da provocare intossicazione nella maggior parte dei soggetti con: 1) comparsa di modificazioni adattative del comportamento; 2) almeno un segno fisico; 3) esclusione di qualsiasi altro disturbo; Diagramma alcolemico: 100-200 mg % = segni neurologici: atassia, s. cerebellare, s. vestibolare, s. psichica. >300 mg% = coma o stato comatoso, ipotermia. - Quadro clinico dell’intossicazione acuta 1° fase: cambiamento del tono dell’umore, ipomania, più raramente depressione, impulsività, aggressività, deficit della critica, compromissione della affettività, incidenti stradali, infortuni sul lavoro, traumi, suicidio (per cambiamento del tono dell’umore); 2° fase= incoordinazione motoria, disartria, diploopia, atassia, prognosi= benigna, evoluzione infausta rara. b) Intossicazione acuta idiosincrasica: rappresenta una evenienza rara, si manifesta in soggetti per assunzione di quantità di alcool minori rispetto alla maggior parte degli altri individui; sono soggetti predisposti. S* : anamnesia del disturbo, non quadro clinico caratteristico, disturbi comportamentali (eccitamento psicomotorio, reazioni caratteristiche). c) astinenza alcolica non complicata Dapprima tremori alle mani, nausea e vomito, sudorazione lieve (nelle prime 24 ore) poi quadro da sospensione completa dopo 24 ore--> insonnia, cefalea, ansia, disforia, depressione, ipereattività del S.N.A. con tachicardia, sudorazione, ipertensione, lieve disorientamento temporale, recede in 5-7 gg residuano insonnia e irritabilità. d) delirium da astinenza alcolica o delirium tremens. Prodromi: ansia, irrequitezza, insonnia, incubi notturni, con visioni terrifiche, febbricole. Delirio acuto con turbe della coscienza (da uno stato di tipo confuso-onirico); turbe della percezione con allucinazioni e/o illusioni visive zooptiche, tattili, olfattive, acustiche cobinate. Disturbo del pensiero con difetti attentivi, turbe della memoria di fissazione, deliri professionali, confabulazioni o falsi ricordi, disturbo psichico che si instaura nel contesto di disturbi della memoria. L’umore è di tipo " galgenhumor" o umore patibolare, misto di paura, irrequitezza, ansia mascherata da un contesto gioviale, scherzoso, prepotente e canzonatorio. Polipnea, tachicardia, ipotensione, tremori a grandi scosse, disartria. Mortalità del 5% per aritmie cardiache, emorragie digestive, complicanze infettive: è il quadro acuto più grave. QUADRI CRONICI: 1) allucinosi alcolica; 2) disturbo anamnestico alcoolico; 3) delirio di gelosia; 5) demenza alcolica. a) Allucinosi alcolica: è essenzialmente un disturbo della percezione senza alterazione della coscienza, secondo Kraeplin "pazzia allucinatoria dei bevitori" entro 48 ore dalla sospensione dell’alcool il soggetto ha la sensazione di avvertire fischi, ronzii, parole di minaccia, accuse, parole di condanna (allucinazioni uditive e visive), compromissione dell’umore con ansia marcata. b) disturbo anamnestico alcolico o psicosi di KorsaKoff, complicata dalla encefalopatia di Wernicke, disturbo della funzione mnesica con amnesia retro-anterograda e confabulazione. c) delirio di gelosia; Ey distinse 3 gruppi di psicosi deliranti cronici degli alcolisti in: 1) delirio di interpretazione 2) deliri allucinatori 3) delirio paranoide Il delirio di gelosia è un quadro clinico a decorso cronico caratterizzato da idee deliranti sistematizzate, incontrollabili, lucide, vissute con carenza affettiva in assenza di altri elementi psicotici e distacco affettivo con accettazione dell’idea di pseudoadulterio, certezza delirante con disconoscimento della paternità, si sviluppa aggressività con condotte suicidarie. Demenza associata ad alcolismo. Compromissione della memoria a breve termine e lungo termine con deficit del pensiero astratto, decadimento etico e sociale; associazione con pregresso delirium tremens, sind. di Wernicke-Korsakoff. Sindromi neurologiche nell’etilismo. S. da astinenza--> epilessia alcolica e delirium tremens; epilessia alcolica: o morbo conviviale degli antichi romani per parziale o totale interruzione dell’assunzione di alcool. Per interazioni metaboliche, epilessia aggravata da alcool, traumi cranici con ematoma, crisi generalizzate, tonico-cloniche, stato di male; Delirium tremens S.carenziali secondarie: s. di Wernicke o polineuropatia alcolica nel 5-10% degli etilisti con degenerazione assonale e della guaina mielinica; perdita della sensibilità, parestesie, crampi muscolari, andatura steppante, atrofia muscolare, anestesia dolorosa per compressione dei tronchi muscolari; -neuropatia ottica carenziale con riduz. del visus, difficoltà nella lettura e riconoscimento dei colori, scotomi; -degenerazione cerebellare alcolica con atassia, tremore. Terapia dell’intossicazione acuta: controllo della depressione respiratoria, equilibrio acido-base, volemia, glicemia, metadoxil e.v. che agisce sull’ADH; vitaminici nelle forme croniche, tiamina; deliri di gelosia: neurolettici, aloperidolo, tioridazina. delirium tremens: cardiotonici, cortisonici, benzodiazepinici, correzione equilibrio idro-salino; psicoterapia individuale e di gruppo. TERAPIA DISASSUEFATIVA. Disulfiram o antabuse perlongetten (farmaco storico): o antabuse che inibisce la conversione dell’acetaldeide in acetato con accumulo del primo. S. viene assunto per una settimana poi segue la prova del bicchiere; schema: disulfiram capsule 400 mg a dosaggio crescente fino a due cps/die Antidepressivi: SSRI: fluoxetina, venlafaxina, citalopram, paroxetina).Utilizo di inibitori del reuptake della serotonina Acido gamma idrossibutirrico: (Alcover): 5-8 ml per tre volte al di, la sera incrementare di 2-3 ml il dosaggio. Inibisce un aumento della dopamina nello striato ed aumenta i livelli di acetilcolina, riducendo l’attività dei recettori NMDA sensibili ai neurotrasmettitori eccitatori (glutammato ed aspartato), legandosi ai recettori GABA B.(5-10 ml x 3 volte die) Naltrexone: perchè impedisce che l’alcool possa determinare piacere tramite la liberazione di dopamina dal nucleo accumbens antagonizzando l’azione oppiodomimetica delle TIQ sull’area Ventro Tegmentale. dott.Claudio Mario Italiano
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