SHORT CLASSIFICATION OF ANEMIA
Definition.
The term "anemia" whenever the amount of hemoglobin is reduced below 13% in men and 12 grams grams% in women, regardless of whether the red blood cell count may fall below the 4.5000000-5000000 red cells per mm3 (oligocitemia). It 'a symptom not a diagnosis. Treatment is subject to the definition of the disease. Why have anemia? Why do we place or have a lack of production of red blood cells, or an accelerated destruction or loss (!!!!) by occult or obvious (cancer of the digestive tract, gastritis, NSAID with melena, prostate adenoma, cancer of the genital tract female menstrual cycle, and cancer lesions of the kidney and urinary tract, lung cancer etc.).. The relationship between plasma (the liquid component of blood) and the corpuscular part, is the hematocrit or HTC. It must normally be:
-Men: 40-45%
-Women 37-47%
- Term newborn: 44-62%
- Children from 1 year onwards till 12 years: 36-44%.

The normal red blood cells or red blood cell (g) the shape of a biconcave lens (profile "shape pavesini"), with diameters ranging from 6.7 to 7.7 microns and 2 microns thick. Contain a corpuscular hemoglobin concentration equal to 27-32 pg (picograms), this reduces, for example. microcytic anemia and thalassemia in iposideremiche (ie small and poor gr Hb). The corpuscular hemoglobin is calculated from the ratio Hb% / g in milioni/mm3.
Hemoglobin (Hb) consists of one part protein (hemoglobin) consists of chains of alpha, beta, delta and gamma, and the prosthetic heme group, containing tetrapyrrole nuclei with iron at the center of the structure, which is the task to "oxidize" and carry oxygen to tissues and sell it.
Distinguish a normal hemoglobin consists of 2 + 2 chain, so divided:
HbA1-or adult, with two alpha chains and beta 2;
HbA2 too-adult, with alpha2 chains and Delta2;
Hb-F or fetal chains alpha2 and gamma2
However, genetic abnormalities, there may be hemoglobinopathies, ie the synthesis of abnormal hemoglobin chains which result, ultimately, the name of the hemoglobin in the case, however, beta-thalassemia and alpha-thalassemia, the defect is failure or reduced synthesis of alpha and beta chains of the type which are replaced with other chains.
These Hb have reduced electrophoretic mobility and divide:
Hemoglobin-S with abnormal beta chain with mutation at position 6 of valine with glutamic acid, such as sickle English or "sickle", this form is present in Africa, but we are the endemic areas in Calabria and Sicily, Calabria and even there is a form of double heterozygosity, anemia microdrepanocitica with double mutation for the S gene and the gene tare microcitemia, sent individually by both parents.
D-hemoglobin, abnormal alpha chain in the case of alpha thalassemia is an inadequate synthesis of alpha chains, which correspond ipereccedenza chains that give rise all'HbH Beta, which is a tetramer of beta chains, in neonates, it is still possible the synthesis of gamma chains, find the hemoglobin Bart's, but the alpha thalassemia is incompatible with intrauterine life and the fetus dies in the 32 weeks to fetoplacental hydrops, the loci that underlie the production of alpha chains are 4 and Therefore there is the possibility of homozygous alpha thalassemia status incomplete, which is between the clinical severity and t.major t.minor.
Hemoglobin-Lepore
Hemoglobin-B2
Hb-Bart (variant HbF)

Classification of anemia.
There are numerous classifications used to categorize the anemia, one of which takes into account the MCV or mean corpuscular volume is = hematocrit / gr million x mm3 and globular value =% Hb / RBC X number 20, and is among the More followed:
We will therefore:
-Normochromic anemia, with a value equal to a globular
Anemia, hyperchromic, with globular value> 1
-Hypochromic anemia, with globular value <1

Moreover, another criterion classifies anemia according to the VCM and CECM (mean corpuscular hemoglobin concentration =% HBG / HCT (hematocrit)

- Hypochromic microcytic anemia (ie low content of Hb in g + g small, eg. Iposideremica and anemia and thalassemia);
- Normochromic normocytic anemia (ie, normal Hb content for g + normal size, then post-hemorrhagic anemia);
- Macrocytic hyperchromic anemia (ie larger g Hb + content increased, eg. The deficiencies of B12 and folate, because g can not have a normal vitamin deficiency erythropoiesis)
Other classifications
Pathogenetic basis:
- Anemia resulting from a deficiency of production
- Anemia by excess consumption
.
anatomical and functional
Normogenerativa-anemia (with normoreticolocitosi)
Iporigenerativa-anemia (with iporeticolocitosi)
Iperrigenerativa-anemia (with ipereticolocitosi)
based on signs of hyperhemolysis:
-Hemolytic anemia (see below)
Anemolitiche-anemia.
Biochemical classification:
Iposideremiche-anemia (ferrocarenziali true, and congenital anemia ferrocarenziali mobilization of iron)
Ipersideremiche-anemia (lack of utilization of iron (sideroacrestiche), aplastic, excessive destruction of red blood cells (thalassemia, a.emolitiche in general).
morphological (very popular, see above):
-Normocytic anemia (ie volume)
-Macrocytic anemia (ie r.di blood volume increased, with mean corpuscular volume (MCV) => 95 micron3
-Microcytic anemia (red blood cell volume MCV that is <to 76 micron3
and thus the concentration of hemoglobin (Hb) in each red blood cell:
-Normochromic anemia (with a normal hemoglobin concentration of 27 picograms per globule)
-Hyperchromic anemia (thus with increased concentration of Hb)
-Hypochromic anemia (with a decreased concentration of Hb).

In any case, Anaemia divided into:
I) anemia decreased production of red blood cells;
II) anemia increased destruction
III) anemia due to loss.

I) anemia decreased production of red blood cells.
1) Anemias secondary to endocrine diseases, for example-indicated in the pituitary gland, hypothyroidism, M. Addison, excess estrogen.
2) anemia in the course of renal failure in this case is excluded iron deficiency, because these patients may have occult blood loss from the gastrointestinal tract, or a deficiency of folate which are removed by hemodialysis, inadequate dialysis may worsen anemia.
3) anemia from decreased red cell production to nutritional deficiency of iron, vit. B12, folate, vitamin B6.
4) from bone marrow failure or aplastic anemia
Anemia sideopeniche
Iron deficiency anemia or iron deficiency, should be assessed for these conditions, the losses that follow the hidden disease of the gastrointestinal tract for cancer, gastritis by fans, excessive use of drugs that prevent the absorption of iron, eg. antacids.
Essential hypochromic anemia. It is characterized by anorexia, dysphagia and is the Plummer-Vinson syndrome, which may be associated with hypochlorhydria.
Secondary hypochromic anemia. Causes: quali-quantitatively inadequate diets, protracted loss of blood, less-metroraggie, digestive bleeding (ulcers, hernia jatus, esophageal varices, ulcerative colitis, chronic gastritis, carcinoma, duodenal hookworm infestation) malabsorption of iron for achlorhydria, total gastrectomy or partial ptosis and hypotonia of the stomach, were diarrhea eg. Rectum Ulcerative Colitis, Colitis specifications etc..) Idiopathic steatorrhea, body development and growth phase, in pregnancy.
Anemias Spurious ferrocarenziali, where the iron that is missing but the cause is not in the reserves or that are normal or increased but:
a) anemia from lack of mobilization for infections, malignancies, collagen and avitaminosis C, B) anemia atransferrinemia transport defect for congenital or acquired C) sideroascrestiche anemia idiopathic and secondary to lead poisoning, alcohol, vitamin deficiency B6, eg by drugs. PAS, isonicotinic acid hydrazide, anticancer drugs.
The budget provides nutritional iron man for a daily intake of 1-2 mg and for women, consider pregnancy, menstruation, lactation of 5-6 mg / day. Iron is taken up in digestive tract due to its transformation to trivalent iron, ferric ion to ferrous ion, by binding to mucosa to mucosal transferrin and ferritin, the transportation is carried out by circulating transferrin (a beta 1 globulin) and some substances encourage this process: ac. ascorbic acid or vitamin. C, alcohol, folic acid, others inhibit, phytates, oxalates, phosphates. Some diseases of the digestive tract such as inflammatory diseases, fistulas gastrodigiunocoliche, celiac disease impede absorption, such as achlorhydria, gastrectomy etc..
The study of depletion and / or iron deficiency, makes use of some laboratory tests listed below:
TIBC = Iron-Binding Capacity Transferrin, which has the ability to bind transferrin to transport iron, it has oscillated between 300-360 micrograms / dl, if there is iron deficiency, the TIBC is elevated> 400 micrograms / dl! In inflammatory <300 micrograms / dl;
Transferrin saturation in% = 35% normally;
Ferritin = Normally between 50-150 micrograms / liter, it drops in case of forms of iron deficiency, hypochromic microcytic anemia in salt to Correll thalassemia, where the iron is picked up but the synthesis of alpha and beta chains do not.
Serum iron or serum iron normal = 50-150 micrograms / dl for men, for women 15-50;
The classic iposideremica microcytic anemia is characterized by low serum iron values <30mg/dl while TIBC, the ability to capture transferrin iron increases, as the transferrin saturation low. ie <10%.
The diagnostic problem is the confusion between forms of microcytic anemia by iron deficiency and spurious forms, namely inflammatory sideroacrestiche, tumors with increased serum iron often.
Ferrocarenziali spurious forms, eg. forms anemic inflammation, there are inflammatory cytokines, TNF, IFN beta, IFN gamma suppress the secretion of erythropoietin, the HB will therefore values of 8-10 g / dl, while the transferrin saturation is 5% and TIBC will intormo to 200-220 and <300 micrograms / dl while serum iron levels are <50 microgram / dL but serum ferritin is 30-200 micrograms per liter, still high and not low?
In sideroacrestiche anemia are microcytic red cells vary in form and marrow is hyperplastic (iperblastosi medulla), to block maturation, are due to lead poisoning, alcohol, drugs, avitaminosis C, use of anticancer drugs, antibiotics, but the serum iron is high, and unsaturated transferrin is reduced in these forms over due, for which therapy with iron has no meaning!
Megaloblastic anemia

Anemia deficiency Vitamin B12 (cyanocobalamin).

Etiopathogenesis: a) insufficient food intake, b) malabsorption to gastric intrinsic factor deficiency, gastrectomy c) of the terminal illnesses, such as ileitis, tropical sprue, intestinal resection, carcinoma d) parasites, tapeworms of fish intestinal bacteria drug ac. paraimmosalicilico.

Are secondary to B12 deficiency because it is not introduced with the diet (vegetarian and anemia Megaloblastic anemia of the infant, for lack of intrinsic factor (postgastrectomia megaloblastic anemia, cancer, or gastric polyposis, gastric mucosal atrophy, B12 deficiency anemia competition and absorption thereof by intestinal parasites (botriocefalo or the loop syndrome blind.

The cobalamin is located in a ring tetrapyrroles such as heme, however, can not be synthesized and is found in meat and cheese. The requirement is 2.5 micrograms / day, during digestion there is a carrier R glycoproteins that conveys the stomach, intrinsic factor, produced in the stomach, weight 50 kDa, from parietal cells in the stomach, allowing the absorption of B12 terminal ileum, where the complex is internalized Vit.B12 F. Intrinsic + and vitamin absorption. The role of vitamin B12 lies in its role of cobalamin formation enzyme involved in the transfer of methyl groups to 5 methyl tetrahydrofolate to methyl tetrahydrofolate formation of 5.10. So in the first treatment should somminitrare Vitamin B12 and folic acid even then, because both of the two vitamins are involved in enzymatic reactions for the synthesis of nucleic acids (DNA), and then for tissue replacement, rehabilitation of the Central Nervous System .

Pernicious anemia or M. Addison-Biermer, notably due to the lack of so-called intrinsic factor, produced in antral level which allows the absorption of the vitamin. Compare asthenia, heaviness postprandial epigastric, occasional diarrhea, burning sensations to the tongue (glossitis Hunter), neurological disorders caused by demyelination with axonal degeneration, disorders ranging from numbness, difficulty walking or grasping objects or as mental apathy , decreased memory, depression, dementia and psychosis.

The values of serum cobalamin ranging between 200 -900 pg / ml values below 100 pg / ml indicate notable deficiencies;

Schilling test: is to study the pathogenesis, is administered a dose of radioactive cobalamin orally and search the proportion of radioactivity excreted in the urine of 24 hours, if there was malabsorption in urine is not radioactive, is added At this point the intrinsic factor + vit. B12, and repeat the operation in this case or absorption occurred and the reason for the lack of Vitamin B12 deficiency lay in the intrinsic factor, or the absorption is not avvenutop for other causes should be identified eg. in the loop syndrome stagnant in bacterial contamination.


Folate deficiency anemia.

Folate deficiency. Excluding the first Vit B12 deficiency because the administration of folate may worsen the picture. A normal diet containing folic acid may not cause this illness which, however, is his alcoholism, celiac disease in idiopathic steatorrhea, nell'emodializzato in chronic hemolytic anemia. Causes: a) inadequate food intake but is rare because the vitamin. is contained in vegetables, b) ethyl c) increased requirements: pregnancy, lactation, growth, cancer, chronic scaly skin, hemodialysis d) malabsorption syndrome, tropical sprue and tropical) drugs, barbiturates, ethanol, methotrexate, azathioprine, idrossiure.

Folates are involved as coenzymes in the transfer of units of carbon in the form of methyl groups, whose source is the serine. Example: the synthesis of purines,
4) anemia bone marrow failure.
Arigenerativa or aplastic anemia, pancytopenia, or depression is characterized by series of red or white and / or platelet. May occur as a reaction to various toxic chemicals in medicines (benzene, arsenobenzoli, anticonvulsants, quinine, piramidone, hair colorants and antineoplastic chemotherapy, radiation, X-rays). Laboratory: erythrocytes <1,000,000, white blood cells in 2000 / mmcubo, neutropenia and relative lymphocytosis, fever appear, and without concomitant septic.

Pure red cell aplasia in the series. Is associated with thymic tumors in 30-50% of adults. Have been described anti-red blood cell precursors.

Myelodysplastic anemia. Anemia called myelodysplastic refractory anemia with excess blasts, preleucemia syndrome dismielopoietica eritremica myeloma or chronic, have in common a primary abnormality of the spinal disorder and with aging and failure to produce an adequate number of mature red blood cells.

5) sideroblastic anemia.
Sideroblastic anemia. It 'a condition preleucemica, although it may be hereditary and secondary to drugs or other diseases (cancer, bone disorders, inflammatory diseases).

II) anemia increased destruction.

1) hemolytic anemia, that is due to an accelerated destruction of mature red blood cells for a) the intrinsic causes blood cell itself (ie, abnormal blood cell formation), or b) for extrinsic causes, eg. antibodies. This includes:

Intrinsic causes hemolytic anemia FOR THE RED CELL.

Hemolytic anemia congenital abnormalities of the red cell membrane. We will have the hereditary spherocytosis or hemolytic jaundice, Minchowski Chaffard), which is characterized by anemia, jaundice and splenomegaly, microsferocitosi, decreased osmotic resistance of red blood cells, turricefalia, chronic leg ulcers, it is due to the lack of a protein called spectrin an arrangement that allows the membrane between lipids and proteins, together all'anchirina; the hereditary elliptocytosis: the clinical qudro is similar to that of the spherocytosis except that the cells have an elliptical shape, and cholesterol is placed at either end of the corpuscle red.

Hemolytic anemia enzimopeniche. Are due to congenital abnormalities of the enzymes involved in cellular metabolism of glucose and related substances at this, so the resulting alteration of red cell and globular little resistance to lysis, because the red blood cell draws energy from glucose metabolism. They are:

Deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PDH). It is characterized by a form of anemia spherocytosis, but characterized by acute hemolytic crisis due to episodes of ingestion or inhalation of pollen from fava beans or oxidizing chemicals (acetylsalicylic acid or aspirin, chloramphenicol, trimethoprim, PAS sulfametossipiridina, isoniazid, methyldopa , ac. nalidixic, piperazine etc...) The symptomatology is characterized by malaise, chill wagging, vomiting, abdominal pain and injury, jaundice and subittero.

Hemoglobinopathies.

Hemolytic anemia, sickle cell or cell anemia, inherited as an autosomal recessive trait, characterized by drepanociti (red blood cells to sickle) in the presence of an abnormal hemoglobin (Hb 15 to 90%).

Microdrepanocitica anemia or M. of Silvestroni-White. E 'due to double heterozygosity for the HbS gene and that of betatalassemia. The crisis began falcizzazione infections, acidosis, fever, hypoxemia, and they should prevent the incident fennrile with paracetamol.

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria or M. Marchiafava and Micheli. E 'due to a particular sensitivity to lysis by complement, characterized by emoglobinemia, emosideruria and recurrent episodes of acute hemolytic crisis with chills, fever, pain and hemoglobinuria starting mostly during sleep and are associated with thrombotic complications.
Thalassemia. Are a group of hemoglobinopathies transmitted by an autosomal dominant trait characterized by deficient production of alpha or beta chains. Thalassemia major or Cooley's disease (where 's normal hemoglobin is replaced by HbF from 15 to 90%!) Disvitale is linked to the gene in double dose (homozygous state), and thalassemia minor or Alzheimer's Rietti-Greppi-Micheli (2-6% HbF) and thalassemia minor or microcitemia constitutional healthy carrier status, with the absence of fetal hemoglobin (HbF), but notes hypochromia, subittero. The form is characterized by severe anemia maior, with marked spleno-and hepatomegaly, jaundice, anemia, and microcytic red cells to target and hypochromia, erythroblasts, fetal hemoglobin in circulation; radiologically the skull bones are deformed (skull to "brush") and so long because the medullary bone (deputed to erythropoiesis) is increased, while the cortex is reduced, the facies is characteristic with high cheekbones, sunken nose, high forehead, "facies orientaloide" etc..

Hemolytic anemia FOR THE extrinsic causes red blood cells.
Are classified as anemia due to:
1) from splenic sequestration in terms of hypersplenism myeloproliferative disease, cirrhosis, inflammatory, etc., 2) from immunological causes: warm antibodies, cold antibodies of IgM, IgG antibodies of cold (refrigerator with paroxysmal hemoglobinuria); isoanticorpi eg. incompatibility of maternal-fetal transfusion accidents 3) antibodies directed against drug-related haptens, eg. penicillin and quinidine, alpha methyldopa, 4) hemolytic anemia macrovascular traumatic defects, valve implant, thrombocytopenic purpura, 5) anemia causes toxic: poison spiders, snakes.
Depend on factors acting outside the red blood cell (extrinsic) and determining its lysis (hemolysis).


Hemolytic anemia by chemicals or drugs (BAL, isoniazid, methyldopa, methylene blue, quinine, ascorbic acid, PAS, aspirin, furazolidone, piperazine, probenicid, quinidine, penicillin, chlorpromazine, chlorpropamide, phenacetin, insulin, sulfonamides etc.).

Hemolytic anemia by bacterial infections or parasitic infestations. Are due to complement activation and production of hemolysin and bacterial toxins in various course of septicemia etc..

Autoimmune hemolytic anemia. Represent an important group of anemias, secondary to the formation of autoantibodies against antigenic determinants globular; antibodies are "cold" or "hot", depending on the ability to respond to cold or warm and to lysis.

Antibodies "hot", so called because the antibodies react at 37 ° C with protein antigens and IgG, IgA and IgM only rare: this happens as a result of cancer of the immune system eg. Hodgkin's lymphoma and Hodgkin's collagenovasculiti, LES;

Antibodies "cold", so defined because the reaction is cold, ie at 4 ° C, rarer forms, is characteristic dell'emoglobinuria to paroxysmal cold, ie cold, Donath and Landsteiner due to un'emolisina in serum and fixed on the red cells resulting crisis Blackwater exposure to cold, with intense bone pain and myalgia, diarrhea, vomiting and vasomotor disturbances such vasospasm of Raynaud's phenomenon: Rosenbach test of the hand in ice water close by a tourniquet, causing crisis Blackwater . Other antibodies can be cold in monoclonal gammopathy in infectious mononucleosis, Mycoplasma pneumoniae infections.

Laboratory: investigation to be carried out to diagnose hemolytic anemia using the assay dell'aptoglobina, which will be limited Coombs direct research in the patient serum antibodies immobilized on erythrocytes, free hemoglobin determination in the serum emosiderinuria . In case of Coombs' tests you can have results as subjects.
REACTION positive IgG and anti C3 antibodies = negative Rh factor, alpha methyldopa, never in SLE
REACTION positive IgG and anti C3 = positive antibodies in SLE antigens glycoprotein
REACTION IgG negative and positive anti C3 = cold antibodies, IgM antibodies.

Acquired hemolytic anemia, acute autoantibodies in other conditions: it may follow viral infections (primary atypical pneumonia, infectious mononucleosis, flu, sickness coxsachie, rubella, chickenpox etc.). Malignancies (lymphomas), metastatic carcinoma of bone, collagen disease , LES.

Acquired hemolytic anemia, chronic autoantibody croniche.Insorgono under conditions such as tuberculosis, collagen diseases, liver cirrhosis, sarcoidosis.

Paroxysmal cold hemoglobinuria. Blackwater crisis triggered by exposure to cold. The urine red blood for the presence of hemoglobin.

III) anemia due to loose.
See also Gastrointestinal bleeding.
Are the most common forms of anemia due to occult bleeding and, therefore, more insidious, may leak from the digestive tract that are manifested in a noticeable

hemoptysis (spitting of blood, Aima ptiùo +) for bleeding from the pharynx, esophageal varices (!!), esophagus, trachea, bronchi, lungs etc..

haematemesis (vomiting blood mocha, from the greek = AIMA + emesis, see link) due to hemorrhagic gastritis, gastric ulcer, cancer of the stomach, duodenum, duodenal ulcer, Mallory-Weiss syndrome, esophagitis, etc.. See their link gastroepato)

melena (digested blood in the stool black, from the greek = melanos + AIMA), means that there is digested blood in the stool and the cause is a high tract hemorrhage.

rettorragia (bright red blood from the rectum), rectal for organic changes, hemorrhoids, polyps, cancer, M. Crohn, M. inflammatory bowel diseases of collagen, enterocolitis.
If bleeding is not clear you can use specific tests such as occult blood in stools.

Hemorrhage from congenital bleeding disorders (Haemophilia A deficit of factor VIII, and Hemophilia B or Christmas disease for deficiency of coagulation factor IX).

Bleeding from acquired coagulopathy (DIC), for lowering of hemostasis and excessive fibrinolysis that may lead to clinical bleeding and the formation of fibrin deposition and micro macrotrombosi hemolytic anemia and to fragmentation of red blood cells. The causes may be bacterial sepsis, pregnancy with amniotic fluid aspiration).

Vitamin K deficiency dell'epatopatico, whose importance lies in the fact that the Vitamin K allows the synthesis of factors II, VII, IX, X.

Bleeding for platelet disorders. For thrombocytopenia and idiopathic thrombocytopenic purpura.


Laboratory diagnosis of anemia in general.
Laboratory investigations to be made are:

complete blood count Arneth formula: (to assess the hematocrit Hct% ie between the corpuscular and the liquid component, the number of red blood cells, white cells and the percentage distribution of granulocytes, lymphocytes, monocytes, eosinophils, the rate Hb in g 's VMC and MCHC, etc. see above). The blood count gives you the white blood cells or leukocytes, the elements that compose them are represented by granulocytes or polymorphonuclear (divided into basophils, eosinophils), by lymphocytes and monocytes, they are 5000-9000 for the average man and 4000-7500 for women and determine the leukocyte formula composed as follows:
Neutrophils, 55-70%
, Eosinophils 1-4%
Basophilic granulocyte-0.1 -1%
Monocytes, 2-8%
The increase in neutrophils may occur in diseases caused by gram-positive bacterial infections in suppuration (tooth decay, tonsillitis, etc..) Malignancies (!!!), in myocardial infarction, in burns, in diseases of the lung ; a decrease leukopenia, may occur in the kala-azar, tuberculosis, infectious diseases such as typhoid, paratyphoid, Melitense, flu, LES, hypersplenism, radiation, shock, hypothyroidism, hypoadrenalism)
An increase of eosinophilic component will be in pernicious anemia, eosinophilic leukemia, Parkinson's HodgKing, dermatopatie, psoriasis, parasitic infestations, allergies, eosinophilic gastroenteritis.

reticolocitemia: to assess the presence of reticulocytes in the circulation, expression of hemolytic events and regeneration of red blood cells after hemorrhagic fact that the agency is able to restore the mass of circulating erythrocytes, reticulocytes are normally 2%, but may increase if there is haemolysis, eg. (Aa. normo-hypo-iperrigenerative);

osmotic resistance: Under normal conditions it varies between 0.45 and 0.35 for sodium chloride solutions, ie g maintains its integrity in these extreme situations, thanks to systems which pump is equipped. However, the osmotic resistance increased in thalassemia syndromes in sickle cell anemia. Is reduced: in acquired hemolytic anemia, secondary to liver disease, malignancies, in pernicious anemia.

ESR (erythrocyte sedimentation rate, expression of the speed with which the cells settled, expression of the contents of various components of the plasma alpha and beta globulins, fibrinogen and corpuscular part. The Katz index is equal to a ratio of a + b / 2 still divided by 2, where a = value in millimeters of sedimentation at 1 hour and b = the value in millimeters of sedimentation at the 2nd hour, everything is an expression of the ability of blood componenenti (false colloid) to be suspended. The ESR increases: in anemia, infections, in acute leucosis, in liver disease for hypoalbuminemia, tumors (!!!), after surgery, during fever, the ESR is reduced: in poliglobulie (that is bad for blood sedimentation plethoras grams!) Vaquez's disease, in liver disease in iperalbuminemie


indirect bilirubin: if increased expression of hemolysis as is produced by the catabolism of bilirubin (see link).

serum iron is an expression of serum iron, which is usually of 65-185 micrograms% less in women, and pregnancies per cycle. Iposideremia conditions are inadequate dietary intake (vegetarian), noise absorption, splenectomy, infectious diseases, liver diseases, acute and chronic hemorrhage; ipersideremie conditions are hemochromatosis, pernicious anemia, liver cirrhosis, hemolytic syndromes, congenital hypothyroidism .

Transferrin is a parameter indicating the eagerness with which the trasnsferrina picks up the iron, and increases in unsaturated ones in iron-deficiency anemia) is the share of iron in plasma;

ferritin: it represents forms of iron storage.

haptoglobin: increases in hemolytic forms.

Direct and indirect Coombs tests: assess possible forms antibodies in hemolytic autoantibody, see above.

dose of Vitamin B12 and folic acid: useful forms macrocytic.

BRIEF THERAPY.
It 's always entrusted to a specialist haematologist, especially in severe forms! There is no single therapy for anemia! It can range from oral administration of iron or vein in the forms with malabsorption but must first exclude blood loss and, consequently, of iron! Forms and macrocytic or megaloblastic are administered Vit B12 (1000 gamma / day for short periods) and folic acid (1-5 mg / day). Iron is not recommended in hemolytic forms (!!!!);
In chronic severe anemia, for example.


dr.C.Italiano
 

 

 

BREVE CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE

Definizione.
Si parla di "anemia " tutte le volte che il quantitativo dell’emoglobina si riduce sotto i 13 grammi% nell’uomo e 12 grammi % nella donna, a prescindere se il numero dei globuli rossi possa ridursi sotto i 4,5-5 milioni di emazie per mm3 (oligocitemia). E’ un sintomo non una diagnosi. Il trattamento è subordinato alla definizione della malattia di base. Perchè abbiamo un’anemia? Perchè posiamo avere o una mancata produzione dei globuli rossi, o da una accellerata distruzione, oppure (!!!!) da una perdita occulta o evidente (tumore del tubo digerente, gastrite da FANS con melena, adenoma della prostata, tumore delle vie genitali femminili, ciclo mestruale, tumore e lesioni del rene e delle vie urinarie, tumore del polmone ecc.). Il rapporto tra plasma (componente liquida del sangue) e la parte corpuscolata, costituisce l’ematocrito o Htc. Esso di norma deve essere:
-uomini : 40-45%
-donne 37-47%
- neonato a termine: 44-62%
- bambini dal 1° anno in poi fino 12 anni: 36-44%.

Gli eritrociti normali o globuli rossi (g.r.) hanno forma di lente biconcava (di profilo " a forma di pavesino"), con diametro che oscilla tra 6,7-7,7 micron e spessore di 2 micron. Contengono una concentrazione emoglobinica corpuscolare pari a 27-32 pg (picogrammi); questa si riduce, per es. nelle talassemie e nelle anemie microcitiche iposideremiche (cioè a g.r. piccoli e con scarsa Hb). La emoglobina corpuscolare si calcola dal rapporto Hb% / g.r in milioni/mm3.
L’emoglobina (Hb) è costituita da una parte proteica (globina) costituita da catene alfa, beta, delta e gamma, ed il gruppo prostetico dell’eme, che contiene nuclei tetrapirrolici con il ferro al centro della struttura, che riveste il compito di "ossidarsi" e trasportare l’ossigeno e cederlo ai tessuti.
Distinguiamo una emoglobina normale costituita da 2 + 2 catene, così divisa:
-HbA1 o dell’adulto, con catene alfa 2 e beta 2;
-HbA2 anch’essa dell’adulto, con catene alfa2 e delta2;
-Hb F o fetale, con catene alfa2 e gamma2
Tuttavia, per anomalie genetiche, si possono avere delle emoglobinopatie, cioè la sintesi di catene emoglobiniche anomale che danno, in ultima analisi, il nome alla emoglobinopatia; nel caso, invece, della beta-talassemia ed alfa-talassemia, il difetto consiste nella mancata o ridotta sintesi di catene del tipo beta ed alfa, che vengono rimpiazzate con catene di altro tipo.
Queste Hb hanno mobilità elettroforetica ridotta e si dividono:
-emoglobina S, con alterazione della catena beta, con mutazione in posizione 6 della valina con acido glutammico, detta così dall’inglese sickle o "falce"; questa forma è presente nel continente africano, ma da noi esistono delle aree endemiche in Calabria e Sicilia; addirittura in Calabria esiste una forma di doppia eterozigosi, l'anemia microdrepanocitica, con doppia mutazione per il gene S e per il gene della tara microcitemica, trasmessa singolarmente dai due genitori.
-emoglobina D, alterata sulla catena alfa; nel caso dell'alfa talassemia vi è una inadeguata sintesi di catene alfa, a cui corrispondono ipereccedenza di catene Beta che danno origine all'HbH, che è un tetramero di catene beta; nel neonato, in cui è ancora possibile la sintesi di catene gamma, troveremo l'emoglobina di Bart's; tuttavia la talassemia alfa è incompatibile con la vita intrauterina ed il feto muore alla 32 settimana per idrope fetoplacentare; i loci che sottintendono alla produzione di catene alfa sono 4 e perciò vi è la possibilità di un'alfa talassemia allo stato omozigote incompleto, la cui gravità clinica si colloca tra la t.major e la t.minor.
-emoglobina Lepore
-emoglobina B2
-emoglobina di Bart (variante della HbF)

Classificazione delle anemie.
Numerose sono le classificazioni utilizzate per catalogare le anemie; una di queste prende in considerazione il VCM o volume corpuscolare medio che è = ematocrito/ g.r in milioni x mm3 e del valore globulare = Hb% / numero globuli rossi X 20 , ed è tra le più seguite:
Avremo, dunque:
-anemia normocromica, con valore globulare uguale ad 1
-anemia ipercromica, con valore globulare > 1
-anemia ipocromica, con valore globulare <1

Inoltre un altro criterio classifica le anemie a seconda del VCM e della CECM (concentrazione emoglobinica media corpuscolare = Hbg%/ Hct (ematocrito)

- anemia ipocromica microcitica (cioè scarso contenuto di Hb per g.r. + g.r di dimensioni ridotte, es. talassemia e ed anemie iposideremica);
- anemia normocromica normocitica (cioè contenuto normale in Hb per g.r. + dimensioni normali, dunque anemia post-emorragica);
- anemia macrocitica ipercromica (cioè g.r. di dimensioni maggiori + contenuto in Hb maggiore, es. nelle carenze di B12 e folati, perchè il g.r. non riesce ad avere una eritropoiesi normale per carenza di vitamine)
Altre classificazioni
Su base patogenetica:
- anemia da deficit di produzione
- anemia da eccesso di consumo
.
anatomo-funzionale:
-anemia normogenerativa (con normoreticolocitosi)
-anemia iporigenerativa (con iporeticolocitosi)
-anemia iperrigenerativa (con ipereticolocitosi)
basata sui segni di iperemolisi:
-anemie emolitiche (vedi appresso)
-anemie anemolitiche.
Classificazione biochimica:
-anemie iposideremiche (ferrocarenziali vere, ed anemie ferrocarenziali difetto congenito di mobilizzazione del ferro)
-anemie ipersideremiche (da difetto di utilizzazione del ferro (sideroacrestiche), aplastiche, da distruzione eccessiva dei globuli rossi (talassemie, a.emolitiche in genere).
morfologica (molto seguita, vedi sopra):
-anemie normocitiche (cioè volume normale)
-anemie macrocitiche (cioè a globuli r.di volume aumentato,con Volume Corpuscolare Medio (MCV)= >95 micron3
-anemie microcitiche ( cioè globuli rossi di volume MCV < a 76 micron3
e quindi per la concentrazione di emoglobina (Hb) in ogni globulo rosso:
-anemie normocromiche (quindi con normale concentrazione emoglobinica per globulo di 27 picogrammi)
-anemie ipercromiche (quindi con concentrazione accresciuta di Hb)
-anemie ipocromiche (quindi con concentrazione ridotta di Hb).

IN OGNI CASO, L'ANEMIA SI DIVIDE IN:
I) Anemie da diminuita produzione di globuli rossi;
II) Anemie da aumentata distruzione
III) Anemie dovute a perdita.

I) ANEMIE DA DIMINUITA PRODUZIONE DI GLOBULI ROSSI.
1) Anemie secondarie a malattie endocrine, per esempio nell’insufficienza ipofisaria, ipotiroidismo, M. di Addison, eccesso di estrogeni.
2) Anemie in corso di insufficienza renale; in questo caso va esclusa la carenza di ferro, perchè questi pazienti possono avere perdite occulte di sangue dal tratto gastroenterico, oppure un deficit di folati che vengono rimossi dall’emodialisi, una dialisi inadeguata che può peggiorare l’anemia.
3) Anemie da diminuita produzione di globuli rossi per deficit dei fattori nutrizionali: ferro, vit. B12, folati, Vit. B6.
4) da insufficienza midollare o anemie aplastiche
Anemie sideopeniche
Anemia da deficienza di ferro o sideropeniche; occorre valutare per queste affezioni, le perdite occulte che conseguono alle patologie del tratto gastroenterico per tumori, gastriti da fans, uso eccessivo di farmaci che impediscono l’assorbimento di ferro, per es. gli antiacidi.
Anemie ipocromica essenziale. Si caratterizza per astenia, anoressia, disfagia e costituisce la sindrome di Plummer-Vinson, che si può associare ad ipocloridria.
Anemie ipocromiche secondarie. Cause : diete quali-quantitativamente inadeguate; perdite protratte di sangue, per meno-metroraggie, emorragie digestive (ulcere, ernia dello jatus, varici esofagee, colite ulcerosa, gastriti croniche, carcinomi, infestazioni da anchilostoma duodenale); malassorbimento di ferro per acloridria, gastrectomia totale o parziale, ptosi ed ipotonia dello stomaco, stati diarroici es. Retto Colite Ulcerosa, Coliti specifiche ecc.); steatorrea idiopatica, nello sviluppo corporeo e nella fase di accrescimento, nella gravidanza.
Anemie ferrocarenziali spurie, dove cioè manca il ferro ma la causa non è nelle riserve che risultano o normali o aumentate ma:
a) Anemie da difetto di mobilizzazione per infezioni, neoplasie, collagenopatie ed avitaminosi C; B) Anemie da difetto di trasporto per atransferrinemia congenita o acquisita;C) anemie sideroascrestiche idiopatiche e secondarie ad intossicazione da piombo, da alcool, da carenza di Vit. B6, da farmaci es. PAS, idrazide dell'acido isonicotinico, antiblastici.
Il bilancio nutrizionale del ferro prevede per l'uomo una assunzione giornaliero di 1-2 mg e per la donna, considerate le gravidanze, le mestruazioni, l'allattamento, di 5-6 mg/die. Il ferro è captato nel tubo digerente grazie alla sua trasformazione da ferro da trivalente , ione ferrico ad ione ferroso, legandosi a livello della mucosa alla transferrina della mucosa ed alla ferritina; il trasporto in circolo avviene ad opera della transferrina (una Beta 1 globulina); alcune sostanze favoriscono tale processo: ac. ascorbico o vit. C, alcool, acido folico, altre lo inibiscono, fitati, ossalati, fosfati. Alcune patologie del tubo digerente come le affezioni flogistiche, le fistole gastrodigiunocoliche, il morbo celiaco ne ostacolano l'assorbimento, così come l'acloridria, una gastrectomia ecc.
Lo studio della deplezione e/o carenza di ferro, si avvale di alcune indagini di laboratorio appresso menzionate:
TIBC= Transferrin Iron-Binding Capacity, cioè la capacità che ha la trasferrina di legare ferro per il trasporto; essa oscilla tra 300-360 microgrammi/dl;se c'è carenza marziale il TIBC è elevato > di 400 microgrammi/dl! Nelle forme infiammatorie < 300 microgrammi/dl;
Saturazione della transferrina in % = 35% normalmente;
Ferritinemia= Normalmente tra 50-150 microgrammi/litro; essa scende in caso di forme carenziali da ferro; sale nelle anemie microcitiche ipocromiche correllate alle talassemie, la dove il ferro è captato ma la sintesi delle catene alfa e beta non avviene.
Sideremia o ferro sierico= normalmente 50-150 microgrammi/dl per l'uomo, per le donne 15-50;
La classica anemia microcitica iposideremica si caratterizza per bassi valori di ferro sierico < 30mg/dl mentre la TIBC, cioè la capacità di captare ferro della transferrina aumenta, essendo la saturazione della transferrina bassa. cioè < 10%.
Il problema diagnostico è la confusione tra forme di anemia microcitica da carenza di ferro e forme spurie, cioè infiammatorie, sideroacrestiche, neoplastiche con sideremia spesso aumentata.
Nelle forme ferrocarenziali spurie, per es. le forme anemiche nelle infiammazioni, esistono citochine infiammatorie, TNF, IFN beta, IFN gamma che sopprimono la secrezione di eritropoietina; l'Hb si porterà dunque a valori di 8-10 g/dl, mentre la saturazione della transferrina è 5% e la TIBC sarà intormo a 200-220 ed < 300 microgrammi/dl mentre i livelli di ferro sierico saranno < 50 microgrammi/dl ma la ferritina sierica sarà 30-200 microgrammi/litro, sempre alta e non bassa!
Nelle anemie sideroacrestiche i globuli rossi sono microcitici, variabili per forma ed il midollo è iperplastico (iperblastosi midollare), per blocco della maturazione; sono dovute ad intossicazione da piombo, alcool, farmaci, avitaminosi C, impiego di antiblastici, antibiotici, però la sideremia è elevata, e la transferrina insatura è ridotta, in queste forme più del dovuto; per cui la terapia col ferro non ha significato!!
Anemie megaloblastiche

Anemie da deficit di Vit. B12 (cianocobalamina).

Eziopatogenesi: a) insufficiente apporto alimentare, b) malassorbimento per deficit del fattore intrinseco gastrico, gastrectomia c) malattie dell'ileo terminale, come ileite, sprue tropicale, resezione intestinale, carcinomi; d) parassitosi, cestodi del pesce, batteri intestinalie farmaci, ac. paraimmosalicilico.

Sono secondarie a carenza di B12 perchè non viene introdotta con la dieta (anemia dei vegetariani ed anemia megaloblastica del lattante, per carenza di fattore intrinseco (anemia megaloblastica postgastrectomia, carcinoma, o poliposi gastrica, atrofia della mucosa gastrica, anemia da carenza di B12 per competizione ed assorbimento della stessa da parte di parassiti intestinali (botriocefalo o sindrome dell’ansa cieca.

La cobalamina è situata in un anello tetrapirrolico come l'eme, però non può essere sintetizzata e si trova nelle carni e nei formaggi. Il fabbisogno è di 2,5 microgramm/die; durante la digestione vi è una glicoproteine vettrice R che la veicola nello stomaco; il fattore intrinseco, prodotto nello stomaco, di peso 50 kDa, dalle cellule parietali dello stomaco, consente l'assorbimento della B12 nell'ileo terminale, dove il complesso F.Intrinseco+Vit.B12 è internalizzato e la vitamina assorbita. Il ruolo della vit B12 risiede nel suo ruolo di costituzione degli enzimi cobalaminici che intervengono nel trasferimento di gruppi metilici al 5 metil tetraidrofolato fino alla formazione di 5,10 metil tetraidrofolato. Per cui nelle terapie prima occorre somminitrare Vit. b12 e poi anche acido folico; infatti entrambe le due vitamine intervengono in reazioni enzimatiche per la sintesi degli acidi nucleici (DNA), e quindi per il ricambio dei tessuti, ripristino delle strutture del Sistema Nervoso Centrale.

Anemia perniciosa o M. di Addison-Biermer, dovuta appunto alla carenza del cosidetto fattore intrinseco, prodotto a livello antrale che consente l’assorbimento della vitamina. Compare astenia, senso di peso epigastrico post-prandiale, saltuaria diarrea, sensazioni urenti alla lingua (glossite di Hunter), disturbi neurologici dovuti a demielinizzazione con degenerazione assonica ; i disturbi vanno dalle parestesia, difficoltà ad afferrare gli oggetti o a camminare o psichici come apatia, diminuizione della memoria, depressione, demenza e psicosi.

I valori della cobalamina vanno nel siero tra 200 -900 pg/ml; valori inferiori a 100 pg/ml indicano deficienze degne di nota;

Test di Schilling: si effettua per studiare la patogenesi; si somministra una dose di cobalamina radioattiva per os e si ricerca la quota di radioattività escreta con le urine delle 24 ore; se c'è stato malassorbimento nelle urine non si trova radioattività; si aggiunge a questo punto il Fattore intrinseco+ vit. B12 e si ripete l'operazione; in questo caso o l'assorbimento è avvenuto e dunque la ragione della carenza di Vit. B12 risiedeva nella carenza di Fattore intrinseco, oppure l'assorbimento non è avvenutop per altre cause che vanno individuate per es. nella sindrome dell'ansa stagnante, nella contaminazione batterica.


Anemie da carenze di folati.

Deficit di folati. Escludere innanzitutto il deficit della Vit B12 perchè la somministrazione di folati può peggiorare il quadro. Una dieta normale contenente acido folico non può causare questa affezione che, invece, è propria dell’alcolista, del morbo celiaco, nella steatorrea idiopatica, nell’emodializzato, nelle anemie emolitiche croniche. Cause : a) insufficiente apporto alimentare che però è raro perchè la vit. è contenuta negli ortaggi; b) etilismo c) aumentato fabbisogno: gravidanza, allattamento, accrescimento, neoplasie, malattie croniche desquamanti della cute, emodialisi; d) sindromi da malassorbimento, sprue tropicale e non tropicale e) farmaci, barbiturici, etanolo, metotrexato, azatioprina, idrossiure.

I folati intervengono quali coenzimi nel trasferimento di unità di carbonio sotto forma di gruppi metilici, la cui fonte è la serina. Esempio: la sintesi delle purine,
4) Anemie da insufficienza midollare.
Anemia aplastica o arigenerativa, si caratterizza per pancitopenia o depressione della serie rossa e/o bianca e/o piastrinica. Può verificarsi quale reazione tossica a diverse sostanze chimiche, a medicamenti (benzoli, arsenobenzoli, anticonvulsivanti, chinino, piramidone, coloranti per capelli, chemioterapici ed antiblastici, radiazioni ionizzanti, raggi X).Laboratorio: emazie <1.000.000, globuli bianchi sotto 2000/mmcubo, neutropenia e linfocitosi relativa; compaiono febbre, e fatti settici concomitanti.

Aplasia pura della serie rossa. Si associa a tumori timici nel 30-50% degli adulti. Sono stati descritti anticorpi anti-precursori dei globuli rossi.

Anemie mielodisplastiche. Le anemie mielodisplastiche dette anemie refrattaria con eccesso di blasti, preleucemia, sindrome dismielopoietica o mielosi eritremica cronica, hanno in comune una primitiva anormalità del midollo con disordine e maturazione ed insufficienza a produrre un adeguato numero di globuli rossi maturi.

5) Anemia sideroblastica.
Anemia sideroblastica. E’ una condizione preleucemica, anche se può essere ereditaria e secondaria a farmaci o altre malattie (neoplasie, disordini del midollo, malattie infiammatorie).

II) ANEMIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE.

1) Anemie emolitiche, cioè dovute ad una accellerata distruzione di globuli rossi maturi per a) cause intrinseche al globulo stesso (cioè un’anormale costituzione del globulo), oppure b) per cause estrinseche, es. anticorpi. Si hanno:

ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE INTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO.

Anemie emolitiche congenite da alterazioni della membrana del globulo rosso. Avremo la Sferocitosi ereditaria, o ittero emolitico di Minchowski-Chaffard), che si caratterizza per anemia, ittero e splenomegalia, microsferocitosi, diminuita resistenza osmotica delle emazie, turricefalia, ulcere croniche alle gambe; essa è dovuta alla carenza di una proteina, la spectrina che consente un assetto di membrana tra lipidi e proteine, insieme all'anchirina; la Ellissocitosi ereditaria: il qudro clinico è simile a quello della sferocitosi con la differenza che le emazie hanno una forma ellittica, ed il colesterolo si colloca ai due estremi del globulo rosso.

Anemie emolitiche enzimopeniche. Sono dovute ad alterazioni congenite degli enzimi implicati nel metabolismo cellulare glucidico e di sostanze a questo correlate, per cui ne derivano alterazione del globulo rosso e scarsa resistenza globulare fino alla lisi; infatti il globulo rosso trae energia dal metabolismo glucidico. Esse sono:

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH). Si caratterizza per una forma di anemia non sferocitica, ma caratterizzata da crisi emolitiche acute a seguito di episodi di ingestione o inalazione di polline di fave o di composti chimici ossidanti (acido acetilsalicilico o aspirina, cloramfenicolo, trimethoprim, PAS, sulfametossipiridina, isoniazide, metildopa, ac. nalidixico, piperazina ecc.). La sintomatologia si caratterizza per malessere, brivido scuotente, vomito, dolori addominali e lombari, ittero e subittero.

Emoglobinopatie.

Anemia emolitica drepanocitica o a cellule falciformi, trasmessa come carattere autosomico recessivo, caratterizzata da drepanociti (emazie a falce) per la presenza di una emoglobina anomala (HbS dal 15 al 90% ).

Anemia microdrepanocitica o M. di Silvestroni-Bianco. E’ dovuta ad una doppia eterozigosi per il gene HbS e per quello della betatalassemia. Le crisi di falcizzazione sono iniziate da infezioni, acidosi, febbre, ipossiemia, per cui si dovrebbe prevenire l’episodio fennrile con paracetamolo.

Emoglobinuria parossistica notturna o M. di Marchiafava e Micheli. E’ dovuta ad una particolare ipersensibilità alla lisi da parte del complemento, caratterizzata da emoglobinemia, emosideruria ed episodi recidivanti di crisi emolitiche acute con brividi, febbre, dolori ed emoglobinuria che iniziano prevalentemente durante il sonno e si accompagnano a complicanze trombotiche.
Talassemie. Sono un gruppo di emoglobinopatie trasmesse con carattere autosomico dominante caratterizzate da deficiente produzione delle catene beta o alfa. La talassemia maior o Morbo di Cooley (dove l’ emoglobina normale è sostituita da HbF dal 15 al 90%!) è legata al gene disvitale in doppia dose (stato di omozigosi), e la talassemia minor o Morbo di Rietti-Greppi-Micheli (2-6% di HbF) e la talassemia minima o microcitemia costituzionale, condizione di portatore sano, con assenza di emoglobina fetale (HbF) ma note di ipocromia, subittero . La forma maior si caratterizza per un’anemia grave, con spiccata spleno- ed epatomegalia, ittero, anemia microcitica ed ipocromia ed emazie a bersaglio, eritroblasti, emoglobina fetale in circolo; radiologicamente le ossa del cranio sono deformate (cranio a "spazzola") e così pure le ossa lunghe perchè la midollare (deputata alla eritropoiesi) è incrementata, mentre la corticale è ridotta; la facies è caratteristica con zigomi sporgenti, naso incavato, fronte alta, "facies orientaloide" ecc.

ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE ESTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO.
Si classificano in anemie dovute a:
1) da sequestro splenico nelle condizioni di ipersplenismo da malattie mieloproliferative, cirrosi epatica, infiammatorie ecc; 2) da cause immunologiche: anticorpi caldi, anticorpi freddi del tipo IgM, anticorpi freddi del tipo IgG (emoglobinuria parossistica a frigore); isoanticorpi es. incompatibilità materno-fetale; incidenti trasfusionali 3) anticorpi rivolti contro apteni farmaco-correlati, es. penicillina e chinidina, alfa metildopa; 4) anemia emolitica traumatica per difetti macrovascolari, impianto di protesi valvolari, porpora trombocitopenica; 5) anemia da cause tossiche: veleno di ragno, serpenti.
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo rosso (estrinseci) e che ne determinano la lisi (emolisi).


Anemie emolitiche da prodotti chimici o da farmaci (BAL, isoniazide, metildopa, blu di metilene, chinino, acido ascorbico, PAS, aspirina, furazolidone, piperazina, probenicid, chinidina, penicillina, clorpromazina, clorpropamide, fenacetina, insulina, sulfamidici ecc.)

Anemie emolitiche da infezioni batteriche o infestazioni parassitarie. Sono dovute ad attivazione del complemento ed alla produzione di emolisine e tossine batteriche varie in corso di setticemie ecc.

Anemie emolitiche autoimmuni. Rappresentano un gruppo importante di anemie, secondarie alla formazione di autoanticorpi contro determinanti antigenici globulari; gli anticorpi sono "freddi" o "caldi", a seconda della capacità di reagire a freddo o a caldo e di dare lisi.

Anticorpi "caldi", cosi definiti perchè gli anticorpi reagiscono a 37 °C con antigeni proteici e sono IgG, solo di raro IgA ed IgM: ciò accade a seguito di neoplasie del sistema immunitario es. Hodgkin e linfoma di Hodgkin, collagenovasculiti, LES;

Anticorpi "freddi", così definiti perchè la reazione avviene a freddo, cioè a 4°C, forme più rare;è caratteristica dell'emoglobinuria parossistica a frigore, cioè da freddo, di Donath e Landsteiner, dovuta ad un'emolisina presente nel siero e fissata sulle emazie che determina crisi emoglobinuriche alle esposizioni al freddo, con dolori ossei e mialgie intense, diarrea, vomito e disturbi vasomotori tipo fenomeno di vasospasmo di Raynaud: test di Rosenbach della mano in acqua ghiacciata stretta da un laccio, che provoca crisi emoglobinurica.Altri anticorpi a freddo si possono avere nella gammapatia monoclonale, nella mononucleosi infettiva, nelle infezioni da Mycoplasma pneumoniae.

Laboratorio: le indagini da effettuare per diagnosticare le anemie emolitiche si avvalgono del dosaggio dell'aptoglobina, che sarà ridotta, test di Coombs diretto che ricerca nel siero del paziente gli anticorpi adesi sulle emazie; il dosaggio dell'emoglobina libera nel siero l'emosiderinuria. In caso di tests di Coombs si potranno avere risultati così suddivi.
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 negativa= anticorpi contro fattore Rh, alfa metildopa, mai nel LES
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 positiva= anticorpi nel LES contro antigeni glicoproteici
REAZIONE anti IgG negativa ed anti C3 positiva= anticorpi freddi, anticorpi IgM.

Anemie emolitiche acquisite acuta da autoanticorpi in altre condizioni patologiche: può seguire ad infezioni virali (polmonite atipica primaria, mononucleosi infettiva, influenza, malattia da coxsachie, rosolia, varicella ecc.); neoplasie (linfomi), carcinomi metastatizzati del midollo, malattia del collagene, LES.

Anemie emolitiche acquisite croniche da autoanticorpi croniche.Insorgono in corso di patologie come tubercolosi, collagenopatie, cirrosi epatica, sarcoidosi.

Emoglobinuria parossistica da freddo. Crisi emoglobinuriche scatenate dall’esposizione al freddo. Le urine sono rosso sangue per la presenza di emoglobina.

III) ANEMIE DOVUTE A PERDITA.
Vedi anche emorragie gastrointestinali.
Sono le più frequenti forme di anemie, dovute a sanguinamento occulto e, per questo, più insidioso; possiamo avere perdite dal tubo digerente che si manifestano in maniera evidente con

emottisi, (sputo di sangue, àima+ptiùo) per emorragia dal faringe, varici esofagee (!!), esofago, trachea, bronchi, polmone ecc.

ematemesi (vomito di sangue di color caffè, dal greco= aima+emesis, vedi link) dovuta a gastrite emorragica, ulcera gastrica, cancro dello stomaco, duodenite, ulcera duodena, sindrome di Mallory-Weiss, esofagiti ecc. vedi i rispettivi link di gastroepato)

melena (sangue nelle feci digerito di colore nero, dal greco= melanos + àima), significa che c’è sangue digerito nelle feci e la causa è da ricercare in una emorragia del tratto alto.

rettorragia (sangue dal retto rosso vivo), per alterazioni organiche rettali, emorroidi, polipi, cancro, M. di Crohn, M. infiammatorie intestinali, malattie del collagene, enterocoliti.
Se l’emorragia non è evidente si può ricorrere a test specific come la ricerca del sangue occulto nelle feci.

Emorragie da coagulopatie congenite (Emofilia A per deficit del fattore VIII, ed Emofilia B o Malattia di Christmas per deficit del fattore IX della coagulazione).

Emorragie da coagulopatia acquisita (CID), per abbassamento dell’emostasi ed eccessivi fibrinolisi che possono condurre ad un sanguinamento clinico ed alla formazione di depositi di fibrina con micro e macrotrombosi ed anemia emolitica per frammentazione dei globuli rossi. Le cause possono essere le sepsi batteriche, la gravidanza con aspirazione di liquido amniotico).

Deficit di Vit K dell’epatopatico, la cui importanza risiede nel fatto che la Vit K consente la sintesi dei fattori II, VII, IX, X.

Emorragie per alterazioni delle piastrine. Per trombocitopenie e per porpora trombocitopenica idiopatica.


Diagnosi di laboratorio delle anemie in genere.
Le indagini di laboratorio da effettuare sono:

emocromocitometrico completo della formula di Arneth: (per valutare l’ematocrito Hct ossia la % tra la componente corpuscolata e quella liquida, il numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e le percentuali di distribuzione tra granulociti, linfociti, monociti, eosinofili,il tasso di Hb in grammi, l’ VmC e la MCHC, vedi sopra ecc). L’emocromocitometrico consente di avere la conta dei globuli bianchi o leucociti; gli elementi che li compongono sono rappresentati dai granulociti o polimorfonucleati (suddivisi in basofili, eosinofili), dai linfociti e dai monociti; essi sono mediamente 5.000-9.000 per l’uomo e 4.000-7.500 per la donna e determinano la formula leucocitaria così costituita:
-granulociti neutrofili 55-70%
-granulociti eosinofili 1-4%
-granulociti basofili 0,1 -1%
-monociti 2-8%
L’aumento dei neutrofili, può aversi nelle malattie dovute ad infezioni batteriche da gram positivi, nelle suppurazioni (carie dentarie, tonsilliti ecc.), nelle neoplasie (!!!), nell’infarto del miocardio, nelle ustioni, nelle affezioni del polmone; un calo leucopenia, si può avere nel Kala-azar, tubercolosi, malattie infettive come tifo, paratifo, melitense, influenza, LES, ipersplenismo, radiazioni, shock, ipotiroidismo, iposurrenalismo)
Un aumento della componente eosinofila si avrà nelle anemie perniciose, leucemia eosinofila, morbo di HodgKing, dermatopatie, psoriasi, infestazioni da parassiti, allergopatie, gastroenterite eosinofila.

reticolocitemia: per valutare la presenza di reticolociti in circolo, espressione di fatti emolitici e di rigenerazione dei globuli rossi dopo un fatto emorragico se l'organismo è in grado di ripristinare la massa circolante degli eritrociti; di norma i reticolociti sono il 2%, ma possono accrescersi se vi è emolisi, per es. (aa. normo-ipo-iperrigenerative);

resistenze osmotiche: In condizioni normali essa oscilla tra 0,45 e 0,35 per le soluzioni sodio-cloruro, cioè il g.r. mantiene la sua integrità in queste situazioni limite, grazie ai sistemi di pompa di cui è dotato. Tuttavia la resistenza osmotica aumenta nelle sindromi talassemiche, nelle anemie drepanocitiche. Si riduce: nelle anemie emolitiche acquisite, secondarie ad epatopatie, nelle neoplasie, nell’anemia perniciosa.

VES : (velocità di eritrosedimentazione, espressione della velocità con la quale le emazie sedimentano, espressione del contenuto di diversi componenti del plasma:alfa e beta globuline, fibrinogeno e parte corpuscolata. L’indice di Katz è uguale ad un rapporto tra a+b/2 suddiviso ancora per 2, dove a= valore in mm di sedimentazione alla 1° ora e b= valore in mm di sedimentazione alla 2° ora; il tutto è espressione della capacità delle componenenti del sangue (falso colloide) a stare in sospensione. La VES aumenta: nelle anemie, nelle infezioni, nelle leucosi acute, nelle epatopatie per ipoalbuminemia, nei tumori (!!!), dopo interventi chirurgici, durante la febbre, ; la VES si riduce: nelle poliglobulie (infatti il sangue sedimenta male per pletore di g.r.!), nel morbo di Vaquez, nelle epatopatie, nelle iperalbuminemie


bilirubina indiretta: espressione se aumentata di emolisi in quanto è prodotta dal catabolismo della bilirubina (vedi link).

sideremia: espressione del ferro sierico che di norma è di 65-185 microgrammi%, meno nella donna ,per ciclo e gravidanze. Condizioni di iposideremia sono: insufficiente apporto con la dieta (vegetariani), disturbo dell’assorbimento, splenectomia, malattie infettive, epatopatie, emorragie acute e croniche; condizioni di ipersideremie sono l’emocromatosi, anemia perniciosa, cirrosi epatica, sindromi emolitiche congenite, ipotiroidismo.

transferrina: è un parametro che indica l’avidità con cui la trasnsferrina capta il ferro, e si incrementa nelle forme insature nelle anemie sideropeniche); rappresenta la quota di ferro nel plasma;

ferritinemia: rappresenta le forme di deposito del ferro.

aptoglobina: si incrementa nelle forme emolitiche.

tests di Coombs diretto ed indiretto: valuta eventuali anticorpi nelle forme emolitiche autoanticorpali , vedi sopra.

dosaggio della Vit. B12 e dell’acido folico: utile nelle forme macrocitiche.

CENNI DI TERAPIA.
E’ sempre demandata allo specialista ematologo, specie nelle forme gravi! Non esiste una terapia unica per tutte le anemie! Essa può andare dalla somministrazione di ferro per os o in vena, nelle forme con malassorbimento ma bisogna prima escludere le perdite ematiche e, di conseguenza, di ferro! Nelle forme macrocitiche e/o megaloblastiche si somministrano Vit B12 ( 1000 gamma/die per brevi periodi) ed acido folico (1-5 mg/die) . Il ferro è sconsigliato nelle forme emolitiche (!!!!);
Nelle anemie croniche gravi, per es. talassemie, è indicata la somministrazione di emazie concentrate, talora associando plasma o albumina; nei bambini con rischio di infezione da citomegalovirus si impiegano emazie congelate o nei pazienti che hanno avuto reazioni trasfusionali (orticarie e febbre); le emazie lavate sono impiegate nei pazienti che hanno avuto ipersensibilità verso i componenti plasmatici;
Nelle forme autoimmuni, si impiegano gli immunosoppressori (ciclosporina), si attua talora la splenectomia; si ricorre talora al trapianto di midollo (sopravvivenza a 5 anni dell’85%); si ricorre ai cortisonici nelle anemie aplastiche refrattarie (fluossimesterone, prednisone) ; i chelanti di ferro si impiegano, invece, nelle talassemie o nelle forme dove c’è ipersideremia e rischio di emosiderosi (desferrioxamina).
IN OGNI CASO LA TERAPIA E’ UN ATTO STRETTAMENTE MEDICO E, TALORA, ALTAMENTE SPECIALISTICO!
dott. Claudio Italiano

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