SHORT CLASSIFICATION OF ANEMIA
Definition.
The term "anemia" whenever the amount of hemoglobin is reduced below 13% in men
and 12 grams grams% in women, regardless of whether the red blood cell count may
fall below the 4.5000000-5000000 red cells per mm3 (oligocitemia). It 'a symptom
not a diagnosis. Treatment is subject to the definition of the disease. Why have
anemia? Why do we place or have a lack of production of red blood cells, or an
accelerated destruction or loss (!!!!) by occult or obvious (cancer of the
digestive tract, gastritis, NSAID with melena, prostate adenoma, cancer of the
genital tract female menstrual cycle, and cancer lesions of the kidney and
urinary tract, lung cancer etc.).. The relationship between plasma (the liquid
component of blood) and the corpuscular part, is the hematocrit or HTC. It must
normally be:
-Men: 40-45%
-Women 37-47%
- Term newborn: 44-62%
- Children from 1 year onwards till 12 years: 36-44%.
The normal red blood cells or red blood cell (g) the shape of a biconcave lens (profile
"shape pavesini"), with diameters ranging from 6.7 to 7.7 microns and 2 microns
thick. Contain a corpuscular hemoglobin concentration equal to 27-32 pg (picograms),
this reduces, for example. microcytic anemia and thalassemia in iposideremiche (ie
small and poor gr Hb). The corpuscular hemoglobin is calculated from the ratio
Hb% / g in milioni/mm3.
Hemoglobin (Hb) consists of one part protein (hemoglobin) consists of chains of
alpha, beta, delta and gamma, and the prosthetic heme group, containing
tetrapyrrole nuclei with iron at the center of the structure, which is the task
to "oxidize" and carry oxygen to tissues and sell it.
Distinguish a normal hemoglobin consists of 2 + 2 chain, so divided:
HbA1-or adult, with two alpha chains and beta 2;
HbA2 too-adult, with alpha2 chains and Delta2;
Hb-F or fetal chains alpha2 and gamma2
However, genetic abnormalities, there may be hemoglobinopathies, ie the
synthesis of abnormal hemoglobin chains which result, ultimately, the name of
the hemoglobin in the case, however, beta-thalassemia and alpha-thalassemia, the
defect is failure or reduced synthesis of alpha and beta chains of the type
which are replaced with other chains.
These Hb have reduced electrophoretic mobility and divide:
Hemoglobin-S with abnormal beta chain with mutation at position 6 of valine with
glutamic acid, such as sickle English or "sickle", this form is present in
Africa, but we are the endemic areas in Calabria and Sicily, Calabria and even
there is a form of double heterozygosity, anemia microdrepanocitica with double
mutation for the S gene and the gene tare microcitemia, sent individually by
both parents.
D-hemoglobin, abnormal alpha chain in the case of alpha thalassemia is an
inadequate synthesis of alpha chains, which correspond ipereccedenza chains that
give rise all'HbH Beta, which is a tetramer of beta chains, in neonates, it is
still possible the synthesis of gamma chains, find the hemoglobin Bart's, but
the alpha thalassemia is incompatible with intrauterine life and the fetus dies
in the 32 weeks to fetoplacental hydrops, the loci that underlie the production
of alpha chains are 4 and Therefore there is the possibility of homozygous alpha
thalassemia status incomplete, which is between the clinical severity and
t.major t.minor.
Hemoglobin-Lepore
Hemoglobin-B2
Hb-Bart (variant HbF)
Classification of anemia.
There are numerous classifications used to categorize the anemia, one of which
takes into account the MCV or mean corpuscular volume is = hematocrit / gr
million x mm3 and globular value =% Hb / RBC X number 20, and is among the More
followed:
We will therefore:
-Normochromic anemia, with a value equal to a globular
Anemia, hyperchromic, with globular value> 1
-Hypochromic anemia, with globular value <1
Moreover, another criterion classifies anemia according to the VCM and CECM (mean
corpuscular hemoglobin concentration =% HBG / HCT (hematocrit)
- Hypochromic microcytic anemia (ie low content of Hb in g + g small, eg.
Iposideremica and anemia and thalassemia);
- Normochromic normocytic anemia (ie, normal Hb content for g + normal size,
then post-hemorrhagic anemia);
- Macrocytic hyperchromic anemia (ie larger g Hb + content increased, eg. The
deficiencies of B12 and folate, because g can not have a normal vitamin
deficiency erythropoiesis)
Other classifications
Pathogenetic basis:
- Anemia resulting from a deficiency of production
- Anemia by excess consumption
.
anatomical and functional
Normogenerativa-anemia (with normoreticolocitosi)
Iporigenerativa-anemia (with iporeticolocitosi)
Iperrigenerativa-anemia (with ipereticolocitosi)
based on signs of hyperhemolysis:
-Hemolytic anemia (see below)
Anemolitiche-anemia.
Biochemical classification:
Iposideremiche-anemia (ferrocarenziali true, and congenital anemia
ferrocarenziali mobilization of iron)
Ipersideremiche-anemia (lack of utilization of iron (sideroacrestiche), aplastic,
excessive destruction of red blood cells (thalassemia, a.emolitiche in general).
morphological (very popular, see above):
-Normocytic anemia (ie volume)
-Macrocytic anemia (ie r.di blood volume increased, with mean corpuscular volume
(MCV) => 95 micron3
-Microcytic anemia (red blood cell volume MCV that is <to 76 micron3
and thus the concentration of hemoglobin (Hb) in each red blood cell:
-Normochromic anemia (with a normal hemoglobin concentration of 27 picograms per
globule)
-Hyperchromic anemia (thus with increased concentration of Hb)
-Hypochromic anemia (with a decreased concentration of Hb).
In any case, Anaemia divided into:
I) anemia decreased production of red blood cells;
II) anemia increased destruction
III) anemia due to loss.
I) anemia decreased production of red blood cells.
1) Anemias secondary to endocrine diseases, for example-indicated in the
pituitary gland, hypothyroidism, M. Addison, excess estrogen.
2) anemia in the course of renal failure in this case is excluded iron
deficiency, because these patients may have occult blood loss from the
gastrointestinal tract, or a deficiency of folate which are removed by
hemodialysis, inadequate dialysis may worsen anemia.
3) anemia from decreased red cell production to nutritional deficiency of iron,
vit. B12, folate, vitamin B6.
4) from bone marrow failure or aplastic anemia
Anemia sideopeniche
Iron deficiency anemia or iron deficiency, should be assessed for these
conditions, the losses that follow the hidden disease of the gastrointestinal
tract for cancer, gastritis by fans, excessive use of drugs that prevent the
absorption of iron, eg. antacids.
Essential hypochromic anemia. It is characterized by anorexia, dysphagia and is
the Plummer-Vinson syndrome, which may be associated with hypochlorhydria.
Secondary hypochromic anemia. Causes: quali-quantitatively inadequate diets,
protracted loss of blood, less-metroraggie, digestive bleeding (ulcers, hernia
jatus, esophageal varices, ulcerative colitis, chronic gastritis, carcinoma,
duodenal hookworm infestation) malabsorption of iron for achlorhydria, total
gastrectomy or partial ptosis and hypotonia of the stomach, were diarrhea eg.
Rectum Ulcerative Colitis, Colitis specifications etc..) Idiopathic steatorrhea,
body development and growth phase, in pregnancy.
Anemias Spurious ferrocarenziali, where the iron that is missing but the cause
is not in the reserves or that are normal or increased but:
a) anemia from lack of mobilization for infections, malignancies, collagen and
avitaminosis C, B) anemia atransferrinemia transport defect for congenital or
acquired C) sideroascrestiche anemia idiopathic and secondary to lead poisoning,
alcohol, vitamin deficiency B6, eg by drugs. PAS, isonicotinic acid hydrazide,
anticancer drugs.
The budget provides nutritional iron man for a daily intake of 1-2 mg and for
women, consider pregnancy, menstruation, lactation of 5-6 mg / day. Iron is
taken up in digestive tract due to its transformation to trivalent iron, ferric
ion to ferrous ion, by binding to mucosa to mucosal transferrin and ferritin,
the transportation is carried out by circulating transferrin (a beta 1 globulin)
and some substances encourage this process: ac. ascorbic acid or vitamin. C,
alcohol, folic acid, others inhibit, phytates, oxalates, phosphates. Some
diseases of the digestive tract such as inflammatory diseases, fistulas
gastrodigiunocoliche, celiac disease impede absorption, such as achlorhydria,
gastrectomy etc..
The study of depletion and / or iron deficiency, makes use of some laboratory
tests listed below:
TIBC = Iron-Binding Capacity Transferrin, which has the ability to bind
transferrin to transport iron, it has oscillated between 300-360 micrograms /
dl, if there is iron deficiency, the TIBC is elevated> 400 micrograms / dl! In
inflammatory <300 micrograms / dl;
Transferrin saturation in% = 35% normally;
Ferritin = Normally between 50-150 micrograms / liter, it drops in case of forms
of iron deficiency, hypochromic microcytic anemia in salt to Correll thalassemia,
where the iron is picked up but the synthesis of alpha and beta chains do not.
Serum iron or serum iron normal = 50-150 micrograms / dl for men, for women
15-50;
The classic iposideremica microcytic anemia is characterized by low serum iron
values <30mg/dl while TIBC, the ability to capture transferrin iron increases,
as the transferrin saturation low. ie <10%.
The diagnostic problem is the confusion between forms of microcytic anemia by
iron deficiency and spurious forms, namely inflammatory sideroacrestiche, tumors
with increased serum iron often.
Ferrocarenziali spurious forms, eg. forms anemic inflammation, there are
inflammatory cytokines, TNF, IFN beta, IFN gamma suppress the secretion of
erythropoietin, the HB will therefore values of 8-10 g / dl, while the
transferrin saturation is 5% and TIBC will intormo to 200-220 and <300
micrograms / dl while serum iron levels are <50 microgram / dL but serum
ferritin is 30-200 micrograms per liter, still high and not low?
In sideroacrestiche anemia are microcytic red cells vary in form and marrow is
hyperplastic (iperblastosi medulla), to block maturation, are due to lead
poisoning, alcohol, drugs, avitaminosis C, use of anticancer drugs, antibiotics,
but the serum iron is high, and unsaturated transferrin is reduced in these
forms over due, for which therapy with iron has no meaning!
Megaloblastic anemia
Anemia deficiency Vitamin B12 (cyanocobalamin).
Etiopathogenesis: a) insufficient food intake, b) malabsorption to gastric
intrinsic factor deficiency, gastrectomy c) of the terminal illnesses, such as
ileitis, tropical sprue, intestinal resection, carcinoma d) parasites, tapeworms
of fish intestinal bacteria drug ac. paraimmosalicilico.
Are secondary to B12 deficiency because it is not introduced with the diet (vegetarian
and anemia Megaloblastic anemia of the infant, for lack of intrinsic factor (postgastrectomia
megaloblastic anemia, cancer, or gastric polyposis, gastric mucosal atrophy, B12
deficiency anemia competition and absorption thereof by intestinal parasites (botriocefalo
or the loop syndrome blind.
The cobalamin is located in a ring tetrapyrroles such as heme, however, can not
be synthesized and is found in meat and cheese. The requirement is 2.5
micrograms / day, during digestion there is a carrier R glycoproteins that
conveys the stomach, intrinsic factor, produced in the stomach, weight 50 kDa,
from parietal cells in the stomach, allowing the absorption of B12 terminal
ileum, where the complex is internalized Vit.B12 F. Intrinsic + and vitamin
absorption. The role of vitamin B12 lies in its role of cobalamin formation
enzyme involved in the transfer of methyl groups to 5 methyl tetrahydrofolate to
methyl tetrahydrofolate formation of 5.10. So in the first treatment should
somminitrare Vitamin B12 and folic acid even then, because both of the two
vitamins are involved in enzymatic reactions for the synthesis of nucleic acids
(DNA), and then for tissue replacement, rehabilitation of the Central Nervous
System .
Pernicious anemia or M. Addison-Biermer, notably due to the lack of so-called
intrinsic factor, produced in antral level which allows the absorption of the
vitamin. Compare asthenia, heaviness postprandial epigastric, occasional
diarrhea, burning sensations to the tongue (glossitis Hunter), neurological
disorders caused by demyelination with axonal degeneration, disorders ranging
from numbness, difficulty walking or grasping objects or as mental apathy ,
decreased memory, depression, dementia and psychosis.
The values of serum cobalamin ranging between 200 -900 pg / ml values below 100
pg / ml indicate notable deficiencies;
Schilling test: is to study the pathogenesis, is administered a dose of
radioactive cobalamin orally and search the proportion of radioactivity excreted
in the urine of 24 hours, if there was malabsorption in urine is not radioactive,
is added At this point the intrinsic factor + vit. B12, and repeat the operation
in this case or absorption occurred and the reason for the lack of Vitamin B12
deficiency lay in the intrinsic factor, or the absorption is not avvenutop for
other causes should be identified eg. in the loop syndrome stagnant in bacterial
contamination.
Folate deficiency anemia.
Folate deficiency. Excluding the first Vit B12 deficiency because the
administration of folate may worsen the picture. A normal diet containing folic
acid may not cause this illness which, however, is his alcoholism, celiac
disease in idiopathic steatorrhea, nell'emodializzato in chronic hemolytic
anemia. Causes: a) inadequate food intake but is rare because the vitamin. is
contained in vegetables, b) ethyl c) increased requirements: pregnancy,
lactation, growth, cancer, chronic scaly skin, hemodialysis d) malabsorption
syndrome, tropical sprue and tropical) drugs, barbiturates, ethanol,
methotrexate, azathioprine, idrossiure.
Folates are involved as coenzymes in the transfer of units of carbon in the form
of methyl groups, whose source is the serine. Example: the synthesis of purines,
4) anemia bone marrow failure.
Arigenerativa or aplastic anemia, pancytopenia, or depression is characterized
by series of red or white and / or platelet. May occur as a reaction to various
toxic chemicals in medicines (benzene, arsenobenzoli, anticonvulsants, quinine,
piramidone, hair colorants and antineoplastic chemotherapy, radiation, X-rays).
Laboratory: erythrocytes <1,000,000, white blood cells in 2000 / mmcubo,
neutropenia and relative lymphocytosis, fever appear, and without concomitant
septic.
Pure red cell aplasia in the series. Is associated with thymic tumors in 30-50%
of adults. Have been described anti-red blood cell precursors.
Myelodysplastic anemia. Anemia called myelodysplastic refractory anemia with
excess blasts, preleucemia syndrome dismielopoietica eritremica myeloma or
chronic, have in common a primary abnormality of the spinal disorder and with
aging and failure to produce an adequate number of mature red blood cells.
5) sideroblastic anemia.
Sideroblastic anemia. It 'a condition preleucemica, although it may be
hereditary and secondary to drugs or other diseases (cancer, bone disorders,
inflammatory diseases).
II) anemia increased destruction.
1) hemolytic anemia, that is due to an accelerated destruction of mature red
blood cells for a) the intrinsic causes blood cell itself (ie, abnormal blood
cell formation), or b) for extrinsic causes, eg. antibodies. This includes:
Intrinsic causes hemolytic anemia FOR THE RED CELL.
Hemolytic anemia congenital abnormalities of the red cell membrane. We will have
the hereditary spherocytosis or hemolytic jaundice, Minchowski Chaffard), which
is characterized by anemia, jaundice and splenomegaly, microsferocitosi,
decreased osmotic resistance of red blood cells, turricefalia, chronic leg
ulcers, it is due to the lack of a protein called spectrin an arrangement that
allows the membrane between lipids and proteins, together all'anchirina; the
hereditary elliptocytosis: the clinical qudro is similar to that of the
spherocytosis except that the cells have an elliptical shape, and cholesterol is
placed at either end of the corpuscle red.
Hemolytic anemia enzimopeniche. Are due to congenital abnormalities of the
enzymes involved in cellular metabolism of glucose and related substances at
this, so the resulting alteration of red cell and globular little resistance to
lysis, because the red blood cell draws energy from glucose metabolism. They
are:
Deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PDH). It is characterized by
a form of anemia spherocytosis, but characterized by acute hemolytic crisis due
to episodes of ingestion or inhalation of pollen from fava beans or oxidizing
chemicals (acetylsalicylic acid or aspirin, chloramphenicol, trimethoprim, PAS
sulfametossipiridina, isoniazid, methyldopa , ac. nalidixic, piperazine etc...)
The symptomatology is characterized by malaise, chill wagging, vomiting,
abdominal pain and injury, jaundice and subittero.
Hemoglobinopathies.
Hemolytic anemia, sickle cell or cell anemia, inherited as an autosomal
recessive trait, characterized by drepanociti (red blood cells to sickle) in the
presence of an abnormal hemoglobin (Hb 15 to 90%).
Microdrepanocitica anemia or M. of Silvestroni-White. E 'due to double
heterozygosity for the HbS gene and that of betatalassemia. The crisis began
falcizzazione infections, acidosis, fever, hypoxemia, and they should prevent
the incident fennrile with paracetamol.
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria or M. Marchiafava and Micheli. E 'due to a
particular sensitivity to lysis by complement, characterized by emoglobinemia,
emosideruria and recurrent episodes of acute hemolytic crisis with chills, fever,
pain and hemoglobinuria starting mostly during sleep and are associated with
thrombotic complications.
Thalassemia. Are a group of hemoglobinopathies transmitted by an autosomal
dominant trait characterized by deficient production of alpha or beta chains.
Thalassemia major or Cooley's disease (where 's normal hemoglobin is replaced by
HbF from 15 to 90%!) Disvitale is linked to the gene in double dose (homozygous
state), and thalassemia minor or Alzheimer's Rietti-Greppi-Micheli (2-6% HbF)
and thalassemia minor or microcitemia constitutional healthy carrier status,
with the absence of fetal hemoglobin (HbF), but notes hypochromia, subittero.
The form is characterized by severe anemia maior, with marked spleno-and
hepatomegaly, jaundice, anemia, and microcytic red cells to target and
hypochromia, erythroblasts, fetal hemoglobin in circulation; radiologically the
skull bones are deformed (skull to "brush") and so long because the medullary
bone (deputed to erythropoiesis) is increased, while the cortex is reduced, the
facies is characteristic with high cheekbones, sunken nose, high forehead,
"facies orientaloide" etc..
Hemolytic anemia FOR THE extrinsic causes red blood cells.
Are classified as anemia due to:
1) from splenic sequestration in terms of hypersplenism myeloproliferative
disease, cirrhosis, inflammatory, etc., 2) from immunological causes: warm
antibodies, cold antibodies of IgM, IgG antibodies of cold (refrigerator with
paroxysmal hemoglobinuria); isoanticorpi eg. incompatibility of maternal-fetal
transfusion accidents 3) antibodies directed against drug-related haptens, eg.
penicillin and quinidine, alpha methyldopa, 4) hemolytic anemia macrovascular
traumatic defects, valve implant, thrombocytopenic purpura, 5) anemia causes
toxic: poison spiders, snakes.
Depend on factors acting outside the red blood cell (extrinsic) and determining
its lysis (hemolysis).
Hemolytic anemia by chemicals or drugs (BAL, isoniazid, methyldopa, methylene
blue, quinine, ascorbic acid, PAS, aspirin, furazolidone, piperazine, probenicid,
quinidine, penicillin, chlorpromazine, chlorpropamide, phenacetin, insulin,
sulfonamides etc.).
Hemolytic anemia by bacterial infections or parasitic infestations. Are due to
complement activation and production of hemolysin and bacterial toxins in
various course of septicemia etc..
Autoimmune hemolytic anemia. Represent an important group of anemias, secondary
to the formation of autoantibodies against antigenic determinants globular;
antibodies are "cold" or "hot", depending on the ability to respond to cold or
warm and to lysis.
Antibodies "hot", so called because the antibodies react at 37 ° C with protein
antigens and IgG, IgA and IgM only rare: this happens as a result of cancer of
the immune system eg. Hodgkin's lymphoma and Hodgkin's collagenovasculiti, LES;
Antibodies "cold", so defined because the reaction is cold, ie at 4 ° C, rarer
forms, is characteristic dell'emoglobinuria to paroxysmal cold, ie cold, Donath
and Landsteiner due to un'emolisina in serum and fixed on the red cells
resulting crisis Blackwater exposure to cold, with intense bone pain and myalgia,
diarrhea, vomiting and vasomotor disturbances such vasospasm of Raynaud's
phenomenon: Rosenbach test of the hand in ice water close by a tourniquet,
causing crisis Blackwater . Other antibodies can be cold in monoclonal
gammopathy in infectious mononucleosis, Mycoplasma pneumoniae infections.
Laboratory: investigation to be carried out to diagnose hemolytic anemia using
the assay dell'aptoglobina, which will be limited Coombs direct research in the
patient serum antibodies immobilized on erythrocytes, free hemoglobin
determination in the serum emosiderinuria . In case of Coombs' tests you can
have results as subjects.
REACTION positive IgG and anti C3 antibodies = negative Rh factor, alpha
methyldopa, never in SLE
REACTION positive IgG and anti C3 = positive antibodies in SLE antigens
glycoprotein
REACTION IgG negative and positive anti C3 = cold antibodies, IgM antibodies.
Acquired hemolytic anemia, acute autoantibodies in other conditions: it may
follow viral infections (primary atypical pneumonia, infectious mononucleosis,
flu, sickness coxsachie, rubella, chickenpox etc.). Malignancies (lymphomas),
metastatic carcinoma of bone, collagen disease , LES.
Acquired hemolytic anemia, chronic autoantibody croniche.Insorgono under
conditions such as tuberculosis, collagen diseases, liver cirrhosis, sarcoidosis.
Paroxysmal cold hemoglobinuria. Blackwater crisis triggered by exposure to cold.
The urine red blood for the presence of hemoglobin.
III) anemia due to loose.
See also Gastrointestinal bleeding.
Are the most common forms of anemia due to occult bleeding and, therefore, more
insidious, may leak from the digestive tract that are manifested in a noticeable
hemoptysis (spitting of blood, Aima ptiùo +) for bleeding from the pharynx,
esophageal varices (!!), esophagus, trachea, bronchi, lungs etc..
haematemesis (vomiting blood mocha, from the greek = AIMA + emesis, see link)
due to hemorrhagic gastritis, gastric ulcer, cancer of the stomach, duodenum,
duodenal ulcer, Mallory-Weiss syndrome, esophagitis, etc.. See their link
gastroepato)
melena (digested blood in the stool black, from the greek = melanos + AIMA),
means that there is digested blood in the stool and the cause is a high tract
hemorrhage.
rettorragia (bright red blood from the rectum), rectal for organic changes,
hemorrhoids, polyps, cancer, M. Crohn, M. inflammatory bowel diseases of
collagen, enterocolitis.
If bleeding is not clear you can use specific tests such as occult blood in
stools.
Hemorrhage from congenital bleeding disorders (Haemophilia A deficit of factor
VIII, and Hemophilia B or Christmas disease for deficiency of coagulation factor
IX).
Bleeding from acquired coagulopathy (DIC), for lowering of hemostasis and
excessive fibrinolysis that may lead to clinical bleeding and the formation of
fibrin deposition and micro macrotrombosi hemolytic anemia and to fragmentation
of red blood cells. The causes may be bacterial sepsis, pregnancy with amniotic
fluid aspiration).
Vitamin K deficiency dell'epatopatico, whose importance lies in the fact that
the Vitamin K allows the synthesis of factors II, VII, IX, X.
Bleeding for platelet disorders. For thrombocytopenia and idiopathic
thrombocytopenic purpura.
Laboratory diagnosis of anemia in general.
Laboratory investigations to be made are:
complete blood count Arneth formula: (to assess the hematocrit Hct% ie between
the corpuscular and the liquid component, the number of red blood cells, white
cells and the percentage distribution of granulocytes, lymphocytes, monocytes,
eosinophils, the rate Hb in g 's VMC and MCHC, etc. see above). The blood count
gives you the white blood cells or leukocytes, the elements that compose them
are represented by granulocytes or polymorphonuclear (divided into basophils,
eosinophils), by lymphocytes and monocytes, they are 5000-9000 for the average
man and 4000-7500 for women and determine the leukocyte formula composed as
follows:
Neutrophils, 55-70%
, Eosinophils 1-4%
Basophilic granulocyte-0.1 -1%
Monocytes, 2-8%
The increase in neutrophils may occur in diseases caused by gram-positive
bacterial infections in suppuration (tooth decay, tonsillitis, etc..)
Malignancies (!!!), in myocardial infarction, in burns, in diseases of the lung
; a decrease leukopenia, may occur in the kala-azar, tuberculosis, infectious
diseases such as typhoid, paratyphoid, Melitense, flu, LES, hypersplenism,
radiation, shock, hypothyroidism, hypoadrenalism)
An increase of eosinophilic component will be in pernicious anemia, eosinophilic
leukemia, Parkinson's HodgKing, dermatopatie, psoriasis, parasitic infestations,
allergies, eosinophilic gastroenteritis.
reticolocitemia: to assess the presence of reticulocytes in the circulation,
expression of hemolytic events and regeneration of red blood cells after
hemorrhagic fact that the agency is able to restore the mass of circulating
erythrocytes, reticulocytes are normally 2%, but may increase if there is
haemolysis, eg. (Aa. normo-hypo-iperrigenerative);
osmotic resistance: Under normal conditions it varies between 0.45 and 0.35 for
sodium chloride solutions, ie g maintains its integrity in these extreme
situations, thanks to systems which pump is equipped. However, the osmotic
resistance increased in thalassemia syndromes in sickle cell anemia. Is reduced:
in acquired hemolytic anemia, secondary to liver disease, malignancies, in
pernicious anemia.
ESR (erythrocyte sedimentation rate, expression of the speed with which the
cells settled, expression of the contents of various components of the plasma
alpha and beta globulins, fibrinogen and corpuscular part. The Katz index is
equal to a ratio of a + b / 2 still divided by 2, where a = value in millimeters
of sedimentation at 1 hour and b = the value in millimeters of sedimentation at
the 2nd hour, everything is an expression of the ability of blood componenenti
(false colloid) to be suspended. The ESR increases: in anemia, infections, in
acute leucosis, in liver disease for hypoalbuminemia, tumors (!!!), after
surgery, during fever, the ESR is reduced: in poliglobulie (that is bad for
blood sedimentation plethoras grams!) Vaquez's disease, in liver disease in
iperalbuminemie
indirect bilirubin: if increased expression of hemolysis as is produced by the
catabolism of bilirubin (see link).
serum iron is an expression of serum iron, which is usually of 65-185
micrograms% less in women, and pregnancies per cycle. Iposideremia conditions
are inadequate dietary intake (vegetarian), noise absorption, splenectomy,
infectious diseases, liver diseases, acute and chronic hemorrhage; ipersideremie
conditions are hemochromatosis, pernicious anemia, liver cirrhosis, hemolytic
syndromes, congenital hypothyroidism .
Transferrin is a parameter indicating the eagerness with which the trasnsferrina
picks up the iron, and increases in unsaturated ones in iron-deficiency anemia)
is the share of iron in plasma;
ferritin: it represents forms of iron storage.
haptoglobin: increases in hemolytic forms.
Direct and indirect Coombs tests: assess possible forms antibodies in hemolytic
autoantibody, see above.
dose of Vitamin B12 and folic acid: useful forms macrocytic.
BRIEF THERAPY.
It 's always entrusted to a specialist haematologist, especially in severe forms!
There is no single therapy for anemia! It can range from oral administration of
iron or vein in the forms with malabsorption but must first exclude blood loss
and, consequently, of iron! Forms and macrocytic or megaloblastic are
administered Vit B12 (1000 gamma / day for short periods) and folic acid (1-5 mg
/ day). Iron is not recommended in hemolytic forms (!!!!);
In chronic severe anemia, for example.
dr.C.Italiano
BREVE CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
Definizione.
Si parla di "anemia " tutte le volte che il quantitativo dell’emoglobina si
riduce sotto i 13 grammi% nell’uomo e 12 grammi % nella donna, a prescindere se
il numero dei globuli rossi possa ridursi sotto i 4,5-5 milioni di emazie per
mm3 (oligocitemia). E’ un sintomo non una diagnosi. Il trattamento è subordinato
alla definizione della malattia di base. Perchè abbiamo un’anemia? Perchè
posiamo avere o una mancata produzione dei globuli rossi, o da una accellerata
distruzione, oppure (!!!!) da una perdita occulta o evidente (tumore del tubo
digerente, gastrite da FANS con melena, adenoma della prostata, tumore delle vie
genitali femminili, ciclo mestruale, tumore e lesioni del rene e delle vie
urinarie, tumore del polmone ecc.). Il rapporto tra plasma (componente liquida
del sangue) e la parte corpuscolata, costituisce l’ematocrito o Htc. Esso di
norma deve essere:
-uomini : 40-45%
-donne 37-47%
- neonato a termine: 44-62%
- bambini dal 1° anno in poi fino 12 anni: 36-44%.
Gli eritrociti normali o globuli rossi (g.r.) hanno forma di lente biconcava (di
profilo " a forma di pavesino"), con diametro che oscilla tra 6,7-7,7 micron e
spessore di 2 micron. Contengono una concentrazione emoglobinica corpuscolare
pari a 27-32 pg (picogrammi); questa si riduce, per es. nelle talassemie e nelle
anemie microcitiche iposideremiche (cioè a g.r. piccoli e con scarsa Hb). La
emoglobina corpuscolare si calcola dal rapporto Hb% / g.r in milioni/mm3.
L’emoglobina (Hb) è costituita da una parte proteica (globina) costituita da
catene alfa, beta, delta e gamma, ed il gruppo prostetico dell’eme, che contiene
nuclei tetrapirrolici con il ferro al centro della struttura, che riveste il
compito di "ossidarsi" e trasportare l’ossigeno e cederlo ai tessuti.
Distinguiamo una emoglobina normale costituita da 2 + 2 catene, così divisa:
-HbA1 o dell’adulto, con catene alfa 2 e beta 2;
-HbA2 anch’essa dell’adulto, con catene alfa2 e delta2;
-Hb F o fetale, con catene alfa2 e gamma2
Tuttavia, per anomalie genetiche, si possono avere delle emoglobinopatie, cioè
la sintesi di catene emoglobiniche anomale che danno, in ultima analisi, il nome
alla emoglobinopatia; nel caso, invece, della beta-talassemia ed alfa-talassemia,
il difetto consiste nella mancata o ridotta sintesi di catene del tipo beta ed
alfa, che vengono rimpiazzate con catene di altro tipo.
Queste Hb hanno mobilità elettroforetica ridotta e si dividono:
-emoglobina S, con alterazione della catena beta, con mutazione in posizione 6
della valina con acido glutammico, detta così dall’inglese sickle o "falce";
questa forma è presente nel continente africano, ma da noi esistono delle aree
endemiche in Calabria e Sicilia; addirittura in Calabria esiste una forma di
doppia eterozigosi, l'anemia microdrepanocitica, con doppia mutazione per il
gene S e per il gene della tara microcitemica, trasmessa singolarmente dai due
genitori.
-emoglobina D, alterata sulla catena alfa; nel caso dell'alfa talassemia vi è
una inadeguata sintesi di catene alfa, a cui corrispondono ipereccedenza di
catene Beta che danno origine all'HbH, che è un tetramero di catene beta; nel
neonato, in cui è ancora possibile la sintesi di catene gamma, troveremo
l'emoglobina di Bart's; tuttavia la talassemia alfa è incompatibile con la vita
intrauterina ed il feto muore alla 32 settimana per idrope fetoplacentare; i
loci che sottintendono alla produzione di catene alfa sono 4 e perciò vi è la
possibilità di un'alfa talassemia allo stato omozigote incompleto, la cui
gravità clinica si colloca tra la t.major e la t.minor.
-emoglobina Lepore
-emoglobina B2
-emoglobina di Bart (variante della HbF)
Classificazione delle anemie.
Numerose sono le classificazioni utilizzate per catalogare le anemie; una di
queste prende in considerazione il VCM o volume corpuscolare medio che è =
ematocrito/ g.r in milioni x mm3 e del valore globulare = Hb% / numero globuli
rossi X 20 , ed è tra le più seguite:
Avremo, dunque:
-anemia normocromica, con valore globulare uguale ad 1
-anemia ipercromica, con valore globulare > 1
-anemia ipocromica, con valore globulare <1
Inoltre un altro criterio classifica le anemie a seconda del VCM e della CECM
(concentrazione emoglobinica media corpuscolare = Hbg%/ Hct (ematocrito)
- anemia ipocromica microcitica (cioè scarso contenuto di Hb per g.r. + g.r di
dimensioni ridotte, es. talassemia e ed anemie iposideremica);
- anemia normocromica normocitica (cioè contenuto normale in Hb per g.r. +
dimensioni normali, dunque anemia post-emorragica);
- anemia macrocitica ipercromica (cioè g.r. di dimensioni maggiori + contenuto
in Hb maggiore, es. nelle carenze di B12 e folati, perchè il g.r. non riesce ad
avere una eritropoiesi normale per carenza di vitamine)
Altre classificazioni
Su base patogenetica:
- anemia da deficit di produzione
- anemia da eccesso di consumo
.
anatomo-funzionale:
-anemia normogenerativa (con normoreticolocitosi)
-anemia iporigenerativa (con iporeticolocitosi)
-anemia iperrigenerativa (con ipereticolocitosi)
basata sui segni di iperemolisi:
-anemie emolitiche (vedi appresso)
-anemie anemolitiche.
Classificazione biochimica:
-anemie iposideremiche (ferrocarenziali vere, ed anemie ferrocarenziali difetto
congenito di mobilizzazione del ferro)
-anemie ipersideremiche (da difetto di utilizzazione del ferro (sideroacrestiche),
aplastiche, da distruzione eccessiva dei globuli rossi (talassemie, a.emolitiche
in genere).
morfologica (molto seguita, vedi sopra):
-anemie normocitiche (cioè volume normale)
-anemie macrocitiche (cioè a globuli r.di volume aumentato,con Volume
Corpuscolare Medio (MCV)= >95 micron3
-anemie microcitiche ( cioè globuli rossi di volume MCV < a 76 micron3
e quindi per la concentrazione di emoglobina (Hb) in ogni globulo rosso:
-anemie normocromiche (quindi con normale concentrazione emoglobinica per
globulo di 27 picogrammi)
-anemie ipercromiche (quindi con concentrazione accresciuta di Hb)
-anemie ipocromiche (quindi con concentrazione ridotta di Hb).
IN OGNI CASO, L'ANEMIA SI DIVIDE IN:
I) Anemie da diminuita produzione di globuli rossi;
II) Anemie da aumentata distruzione
III) Anemie dovute a perdita.
I) ANEMIE DA DIMINUITA PRODUZIONE DI GLOBULI ROSSI.
1) Anemie secondarie a malattie endocrine, per esempio nell’insufficienza
ipofisaria, ipotiroidismo, M. di Addison, eccesso di estrogeni.
2) Anemie in corso di insufficienza renale; in questo caso va esclusa la carenza
di ferro, perchè questi pazienti possono avere perdite occulte di sangue dal
tratto gastroenterico, oppure un deficit di folati che vengono rimossi dall’emodialisi,
una dialisi inadeguata che può peggiorare l’anemia.
3) Anemie da diminuita produzione di globuli rossi per deficit dei fattori
nutrizionali: ferro, vit. B12, folati, Vit. B6.
4) da insufficienza midollare o anemie aplastiche
Anemie sideopeniche
Anemia da deficienza di ferro o sideropeniche; occorre valutare per queste
affezioni, le perdite occulte che conseguono alle patologie del tratto
gastroenterico per tumori, gastriti da fans, uso eccessivo di farmaci che
impediscono l’assorbimento di ferro, per es. gli antiacidi.
Anemie ipocromica essenziale. Si caratterizza per astenia, anoressia, disfagia e
costituisce la sindrome di Plummer-Vinson, che si può associare ad ipocloridria.
Anemie ipocromiche secondarie. Cause : diete quali-quantitativamente inadeguate;
perdite protratte di sangue, per meno-metroraggie, emorragie digestive (ulcere,
ernia dello jatus, varici esofagee, colite ulcerosa, gastriti croniche,
carcinomi, infestazioni da anchilostoma duodenale); malassorbimento di ferro per
acloridria, gastrectomia totale o parziale, ptosi ed ipotonia dello stomaco,
stati diarroici es. Retto Colite Ulcerosa, Coliti specifiche ecc.); steatorrea
idiopatica, nello sviluppo corporeo e nella fase di accrescimento, nella
gravidanza.
Anemie ferrocarenziali spurie, dove cioè manca il ferro ma la causa non è nelle
riserve che risultano o normali o aumentate ma:
a) Anemie da difetto di mobilizzazione per infezioni, neoplasie, collagenopatie
ed avitaminosi C; B) Anemie da difetto di trasporto per atransferrinemia
congenita o acquisita;C) anemie sideroascrestiche idiopatiche e secondarie ad
intossicazione da piombo, da alcool, da carenza di Vit. B6, da farmaci es. PAS,
idrazide dell'acido isonicotinico, antiblastici.
Il bilancio nutrizionale del ferro prevede per l'uomo una assunzione giornaliero
di 1-2 mg e per la donna, considerate le gravidanze, le mestruazioni,
l'allattamento, di 5-6 mg/die. Il ferro è captato nel tubo digerente grazie alla
sua trasformazione da ferro da trivalente , ione ferrico ad ione ferroso,
legandosi a livello della mucosa alla transferrina della mucosa ed alla
ferritina; il trasporto in circolo avviene ad opera della transferrina (una Beta
1 globulina); alcune sostanze favoriscono tale processo: ac. ascorbico o vit. C,
alcool, acido folico, altre lo inibiscono, fitati, ossalati, fosfati. Alcune
patologie del tubo digerente come le affezioni flogistiche, le fistole
gastrodigiunocoliche, il morbo celiaco ne ostacolano l'assorbimento, così come
l'acloridria, una gastrectomia ecc.
Lo studio della deplezione e/o carenza di ferro, si avvale di alcune indagini di
laboratorio appresso menzionate:
TIBC= Transferrin Iron-Binding Capacity, cioè la capacità che ha la trasferrina
di legare ferro per il trasporto; essa oscilla tra 300-360 microgrammi/dl;se c'è
carenza marziale il TIBC è elevato > di 400 microgrammi/dl! Nelle forme
infiammatorie < 300 microgrammi/dl;
Saturazione della transferrina in % = 35% normalmente;
Ferritinemia= Normalmente tra 50-150 microgrammi/litro; essa scende in caso di
forme carenziali da ferro; sale nelle anemie microcitiche ipocromiche correllate
alle talassemie, la dove il ferro è captato ma la sintesi delle catene alfa e
beta non avviene.
Sideremia o ferro sierico= normalmente 50-150 microgrammi/dl per l'uomo, per le
donne 15-50;
La classica anemia microcitica iposideremica si caratterizza per bassi valori di
ferro sierico < 30mg/dl mentre la TIBC, cioè la capacità di captare ferro della
transferrina aumenta, essendo la saturazione della transferrina bassa. cioè <
10%.
Il problema diagnostico è la confusione tra forme di anemia microcitica da
carenza di ferro e forme spurie, cioè infiammatorie, sideroacrestiche,
neoplastiche con sideremia spesso aumentata.
Nelle forme ferrocarenziali spurie, per es. le forme anemiche nelle
infiammazioni, esistono citochine infiammatorie, TNF, IFN beta, IFN gamma che
sopprimono la secrezione di eritropoietina; l'Hb si porterà dunque a valori di
8-10 g/dl, mentre la saturazione della transferrina è 5% e la TIBC sarà intormo
a 200-220 ed < 300 microgrammi/dl mentre i livelli di ferro sierico saranno < 50
microgrammi/dl ma la ferritina sierica sarà 30-200 microgrammi/litro, sempre
alta e non bassa!
Nelle anemie sideroacrestiche i globuli rossi sono microcitici, variabili per
forma ed il midollo è iperplastico (iperblastosi midollare), per blocco della
maturazione; sono dovute ad intossicazione da piombo, alcool, farmaci,
avitaminosi C, impiego di antiblastici, antibiotici, però la sideremia è
elevata, e la transferrina insatura è ridotta, in queste forme più del dovuto;
per cui la terapia col ferro non ha significato!!
Anemie megaloblastiche
Anemie da deficit di Vit. B12 (cianocobalamina).
Eziopatogenesi: a) insufficiente apporto alimentare, b) malassorbimento per
deficit del fattore intrinseco gastrico, gastrectomia c) malattie dell'ileo
terminale, come ileite, sprue tropicale, resezione intestinale, carcinomi; d)
parassitosi, cestodi del pesce, batteri intestinalie farmaci, ac.
paraimmosalicilico.
Sono secondarie a carenza di B12 perchè non viene introdotta con la dieta
(anemia dei vegetariani ed anemia megaloblastica del lattante, per carenza di
fattore intrinseco (anemia megaloblastica postgastrectomia, carcinoma, o
poliposi gastrica, atrofia della mucosa gastrica, anemia da carenza di B12 per
competizione ed assorbimento della stessa da parte di parassiti intestinali (botriocefalo
o sindrome dell’ansa cieca.
La cobalamina è situata in un anello tetrapirrolico come l'eme, però non può
essere sintetizzata e si trova nelle carni e nei formaggi. Il fabbisogno è di
2,5 microgramm/die; durante la digestione vi è una glicoproteine vettrice R che
la veicola nello stomaco; il fattore intrinseco, prodotto nello stomaco, di peso
50 kDa, dalle cellule parietali dello stomaco, consente l'assorbimento della B12
nell'ileo terminale, dove il complesso F.Intrinseco+Vit.B12 è internalizzato e
la vitamina assorbita. Il ruolo della vit B12 risiede nel suo ruolo di
costituzione degli enzimi cobalaminici che intervengono nel trasferimento di
gruppi metilici al 5 metil tetraidrofolato fino alla formazione di 5,10 metil
tetraidrofolato. Per cui nelle terapie prima occorre somminitrare Vit. b12 e poi
anche acido folico; infatti entrambe le due vitamine intervengono in reazioni
enzimatiche per la sintesi degli acidi nucleici (DNA), e quindi per il ricambio
dei tessuti, ripristino delle strutture del Sistema Nervoso Centrale.
Anemia perniciosa o M. di Addison-Biermer, dovuta appunto alla carenza del
cosidetto fattore intrinseco, prodotto a livello antrale che consente
l’assorbimento della vitamina. Compare astenia, senso di peso epigastrico
post-prandiale, saltuaria diarrea, sensazioni urenti alla lingua (glossite di
Hunter), disturbi neurologici dovuti a demielinizzazione con degenerazione
assonica ; i disturbi vanno dalle parestesia, difficoltà ad afferrare gli
oggetti o a camminare o psichici come apatia, diminuizione della memoria,
depressione, demenza e psicosi.
I valori della cobalamina vanno nel siero tra 200 -900 pg/ml; valori inferiori a
100 pg/ml indicano deficienze degne di nota;
Test di Schilling: si effettua per studiare la patogenesi; si somministra una
dose di cobalamina radioattiva per os e si ricerca la quota di radioattività
escreta con le urine delle 24 ore; se c'è stato malassorbimento nelle urine non
si trova radioattività; si aggiunge a questo punto il Fattore intrinseco+ vit.
B12 e si ripete l'operazione; in questo caso o l'assorbimento è avvenuto e
dunque la ragione della carenza di Vit. B12 risiedeva nella carenza di Fattore
intrinseco, oppure l'assorbimento non è avvenutop per altre cause che vanno
individuate per es. nella sindrome dell'ansa stagnante, nella contaminazione
batterica.
Anemie da carenze di folati.
Deficit di folati. Escludere innanzitutto il deficit della Vit B12 perchè la
somministrazione di folati può peggiorare il quadro. Una dieta normale
contenente acido folico non può causare questa affezione che, invece, è propria
dell’alcolista, del morbo celiaco, nella steatorrea idiopatica, nell’emodializzato,
nelle anemie emolitiche croniche. Cause : a) insufficiente apporto alimentare
che però è raro perchè la vit. è contenuta negli ortaggi; b) etilismo c)
aumentato fabbisogno: gravidanza, allattamento, accrescimento, neoplasie,
malattie croniche desquamanti della cute, emodialisi; d) sindromi da
malassorbimento, sprue tropicale e non tropicale e) farmaci, barbiturici,
etanolo, metotrexato, azatioprina, idrossiure.
I folati intervengono quali coenzimi nel trasferimento di unità di carbonio
sotto forma di gruppi metilici, la cui fonte è la serina. Esempio: la sintesi
delle purine,
4) Anemie da insufficienza midollare.
Anemia aplastica o arigenerativa, si caratterizza per pancitopenia o depressione
della serie rossa e/o bianca e/o piastrinica. Può verificarsi quale reazione
tossica a diverse sostanze chimiche, a medicamenti (benzoli, arsenobenzoli,
anticonvulsivanti, chinino, piramidone, coloranti per capelli, chemioterapici ed
antiblastici, radiazioni ionizzanti, raggi X).Laboratorio: emazie <1.000.000,
globuli bianchi sotto 2000/mmcubo, neutropenia e linfocitosi relativa; compaiono
febbre, e fatti settici concomitanti.
Aplasia pura della serie rossa. Si associa a tumori timici nel 30-50% degli
adulti. Sono stati descritti anticorpi anti-precursori dei globuli rossi.
Anemie mielodisplastiche. Le anemie mielodisplastiche dette anemie refrattaria
con eccesso di blasti, preleucemia, sindrome dismielopoietica o mielosi
eritremica cronica, hanno in comune una primitiva anormalità del midollo con
disordine e maturazione ed insufficienza a produrre un adeguato numero di
globuli rossi maturi.
5) Anemia sideroblastica.
Anemia sideroblastica. E’ una condizione preleucemica, anche se può essere
ereditaria e secondaria a farmaci o altre malattie (neoplasie, disordini del
midollo, malattie infiammatorie).
II) ANEMIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE.
1) Anemie emolitiche, cioè dovute ad una accellerata distruzione di globuli
rossi maturi per a) cause intrinseche al globulo stesso (cioè un’anormale
costituzione del globulo), oppure b) per cause estrinseche, es. anticorpi. Si
hanno:
ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE INTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO.
Anemie emolitiche congenite da alterazioni della membrana del globulo rosso.
Avremo la Sferocitosi ereditaria, o ittero emolitico di Minchowski-Chaffard),
che si caratterizza per anemia, ittero e splenomegalia, microsferocitosi,
diminuita resistenza osmotica delle emazie, turricefalia, ulcere croniche alle
gambe; essa è dovuta alla carenza di una proteina, la spectrina che consente un
assetto di membrana tra lipidi e proteine, insieme all'anchirina; la
Ellissocitosi ereditaria: il qudro clinico è simile a quello della sferocitosi
con la differenza che le emazie hanno una forma ellittica, ed il colesterolo si
colloca ai due estremi del globulo rosso.
Anemie emolitiche enzimopeniche. Sono dovute ad alterazioni congenite degli
enzimi implicati nel metabolismo cellulare glucidico e di sostanze a questo
correlate, per cui ne derivano alterazione del globulo rosso e scarsa resistenza
globulare fino alla lisi; infatti il globulo rosso trae energia dal metabolismo
glucidico. Esse sono:
Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH). Si caratterizza per una
forma di anemia non sferocitica, ma caratterizzata da crisi emolitiche acute a
seguito di episodi di ingestione o inalazione di polline di fave o di composti
chimici ossidanti (acido acetilsalicilico o aspirina, cloramfenicolo,
trimethoprim, PAS, sulfametossipiridina, isoniazide, metildopa, ac. nalidixico,
piperazina ecc.). La sintomatologia si caratterizza per malessere, brivido
scuotente, vomito, dolori addominali e lombari, ittero e subittero.
Emoglobinopatie.
Anemia emolitica drepanocitica o a cellule falciformi, trasmessa come carattere
autosomico recessivo, caratterizzata da drepanociti (emazie a falce) per la
presenza di una emoglobina anomala (HbS dal 15 al 90% ).
Anemia microdrepanocitica o M. di Silvestroni-Bianco. E’ dovuta ad una doppia
eterozigosi per il gene HbS e per quello della betatalassemia. Le crisi di
falcizzazione sono iniziate da infezioni, acidosi, febbre, ipossiemia, per cui
si dovrebbe prevenire l’episodio fennrile con paracetamolo.
Emoglobinuria parossistica notturna o M. di Marchiafava e Micheli. E’ dovuta ad
una particolare ipersensibilità alla lisi da parte del complemento,
caratterizzata da emoglobinemia, emosideruria ed episodi recidivanti di crisi
emolitiche acute con brividi, febbre, dolori ed emoglobinuria che iniziano
prevalentemente durante il sonno e si accompagnano a complicanze trombotiche.
Talassemie. Sono un gruppo di emoglobinopatie trasmesse con carattere autosomico
dominante caratterizzate da deficiente produzione delle catene beta o alfa. La
talassemia maior o Morbo di Cooley (dove l’ emoglobina normale è sostituita da
HbF dal 15 al 90%!) è legata al gene disvitale in doppia dose (stato di
omozigosi), e la talassemia minor o Morbo di Rietti-Greppi-Micheli (2-6% di HbF)
e la talassemia minima o microcitemia costituzionale, condizione di portatore
sano, con assenza di emoglobina fetale (HbF) ma note di ipocromia, subittero .
La forma maior si caratterizza per un’anemia grave, con spiccata spleno- ed
epatomegalia, ittero, anemia microcitica ed ipocromia ed emazie a bersaglio,
eritroblasti, emoglobina fetale in circolo; radiologicamente le ossa del cranio
sono deformate (cranio a "spazzola") e così pure le ossa lunghe perchè la
midollare (deputata alla eritropoiesi) è incrementata, mentre la corticale è
ridotta; la facies è caratteristica con zigomi sporgenti, naso incavato, fronte
alta, "facies orientaloide" ecc.
ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE ESTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO.
Si classificano in anemie dovute a:
1) da sequestro splenico nelle condizioni di ipersplenismo da malattie
mieloproliferative, cirrosi epatica, infiammatorie ecc; 2) da cause
immunologiche: anticorpi caldi, anticorpi freddi del tipo IgM, anticorpi freddi
del tipo IgG (emoglobinuria parossistica a frigore); isoanticorpi es.
incompatibilità materno-fetale; incidenti trasfusionali 3) anticorpi rivolti
contro apteni farmaco-correlati, es. penicillina e chinidina, alfa metildopa; 4)
anemia emolitica traumatica per difetti macrovascolari, impianto di protesi
valvolari, porpora trombocitopenica; 5) anemia da cause tossiche: veleno di
ragno, serpenti.
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo rosso (estrinseci) e
che ne determinano la lisi (emolisi).
Anemie emolitiche da prodotti chimici o da farmaci (BAL, isoniazide, metildopa,
blu di metilene, chinino, acido ascorbico, PAS, aspirina, furazolidone,
piperazina, probenicid, chinidina, penicillina, clorpromazina, clorpropamide,
fenacetina, insulina, sulfamidici ecc.)
Anemie emolitiche da infezioni batteriche o infestazioni parassitarie. Sono
dovute ad attivazione del complemento ed alla produzione di emolisine e tossine
batteriche varie in corso di setticemie ecc.
Anemie emolitiche autoimmuni. Rappresentano un gruppo importante di anemie,
secondarie alla formazione di autoanticorpi contro determinanti antigenici
globulari; gli anticorpi sono "freddi" o "caldi", a seconda della capacità di
reagire a freddo o a caldo e di dare lisi.
Anticorpi "caldi", cosi definiti perchè gli anticorpi reagiscono a 37 °C con
antigeni proteici e sono IgG, solo di raro IgA ed IgM: ciò accade a seguito di
neoplasie del sistema immunitario es. Hodgkin e linfoma di Hodgkin,
collagenovasculiti, LES;
Anticorpi "freddi", così definiti perchè la reazione avviene a freddo, cioè a
4°C, forme più rare;è caratteristica dell'emoglobinuria parossistica a frigore,
cioè da freddo, di Donath e Landsteiner, dovuta ad un'emolisina presente nel
siero e fissata sulle emazie che determina crisi emoglobinuriche alle
esposizioni al freddo, con dolori ossei e mialgie intense, diarrea, vomito e
disturbi vasomotori tipo fenomeno di vasospasmo di Raynaud: test di Rosenbach
della mano in acqua ghiacciata stretta da un laccio, che provoca crisi
emoglobinurica.Altri anticorpi a freddo si possono avere nella gammapatia
monoclonale, nella mononucleosi infettiva, nelle infezioni da Mycoplasma
pneumoniae.
Laboratorio: le indagini da effettuare per diagnosticare le anemie emolitiche si
avvalgono del dosaggio dell'aptoglobina, che sarà ridotta, test di Coombs
diretto che ricerca nel siero del paziente gli anticorpi adesi sulle emazie; il
dosaggio dell'emoglobina libera nel siero l'emosiderinuria. In caso di tests di
Coombs si potranno avere risultati così suddivi.
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 negativa= anticorpi contro fattore Rh,
alfa metildopa, mai nel LES
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 positiva= anticorpi nel LES contro
antigeni glicoproteici
REAZIONE anti IgG negativa ed anti C3 positiva= anticorpi freddi, anticorpi IgM.
Anemie emolitiche acquisite acuta da autoanticorpi in altre condizioni
patologiche: può seguire ad infezioni virali (polmonite atipica primaria,
mononucleosi infettiva, influenza, malattia da coxsachie, rosolia, varicella
ecc.); neoplasie (linfomi), carcinomi metastatizzati del midollo, malattia del
collagene, LES.
Anemie emolitiche acquisite croniche da autoanticorpi croniche.Insorgono in
corso di patologie come tubercolosi, collagenopatie, cirrosi epatica, sarcoidosi.
Emoglobinuria parossistica da freddo. Crisi emoglobinuriche scatenate
dall’esposizione al freddo. Le urine sono rosso sangue per la presenza di
emoglobina.
III) ANEMIE DOVUTE A PERDITA.
Vedi anche emorragie gastrointestinali.
Sono le più frequenti forme di anemie, dovute a sanguinamento occulto e, per
questo, più insidioso; possiamo avere perdite dal tubo digerente che si
manifestano in maniera evidente con
emottisi, (sputo di sangue, àima+ptiùo) per emorragia dal faringe, varici
esofagee (!!), esofago, trachea, bronchi, polmone ecc.
ematemesi (vomito di sangue di color caffè, dal greco= aima+emesis, vedi link)
dovuta a gastrite emorragica, ulcera gastrica, cancro dello stomaco, duodenite,
ulcera duodena, sindrome di Mallory-Weiss, esofagiti ecc. vedi i rispettivi link
di gastroepato)
melena (sangue nelle feci digerito di colore nero, dal greco= melanos + àima),
significa che c’è sangue digerito nelle feci e la causa è da ricercare in una
emorragia del tratto alto.
rettorragia (sangue dal retto rosso vivo), per alterazioni organiche rettali,
emorroidi, polipi, cancro, M. di Crohn, M. infiammatorie intestinali, malattie
del collagene, enterocoliti.
Se l’emorragia non è evidente si può ricorrere a test specific come la ricerca
del sangue occulto nelle feci.
Emorragie da coagulopatie congenite (Emofilia A per deficit del fattore VIII, ed
Emofilia B o Malattia di Christmas per deficit del fattore IX della
coagulazione).
Emorragie da coagulopatia acquisita (CID), per abbassamento dell’emostasi ed
eccessivi fibrinolisi che possono condurre ad un sanguinamento clinico ed alla
formazione di depositi di fibrina con micro e macrotrombosi ed anemia emolitica
per frammentazione dei globuli rossi. Le cause possono essere le sepsi
batteriche, la gravidanza con aspirazione di liquido amniotico).
Deficit di Vit K dell’epatopatico, la cui importanza risiede nel fatto che la
Vit K consente la sintesi dei fattori II, VII, IX, X.
Emorragie per alterazioni delle piastrine. Per trombocitopenie e per porpora
trombocitopenica idiopatica.
Diagnosi di laboratorio delle anemie in genere.
Le indagini di laboratorio da effettuare sono:
emocromocitometrico completo della formula di Arneth: (per valutare l’ematocrito
Hct ossia la % tra la componente corpuscolata e quella liquida, il numero dei
globuli rossi, dei globuli bianchi e le percentuali di distribuzione tra
granulociti, linfociti, monociti, eosinofili,il tasso di Hb in grammi, l’ VmC e
la MCHC, vedi sopra ecc). L’emocromocitometrico consente di avere la conta dei
globuli bianchi o leucociti; gli elementi che li compongono sono rappresentati
dai granulociti o polimorfonucleati (suddivisi in basofili, eosinofili), dai
linfociti e dai monociti; essi sono mediamente 5.000-9.000 per l’uomo e
4.000-7.500 per la donna e determinano la formula leucocitaria così costituita:
-granulociti neutrofili 55-70%
-granulociti eosinofili 1-4%
-granulociti basofili 0,1 -1%
-monociti 2-8%
L’aumento dei neutrofili, può aversi nelle malattie dovute ad infezioni
batteriche da gram positivi, nelle suppurazioni (carie dentarie, tonsilliti
ecc.), nelle neoplasie (!!!), nell’infarto del miocardio, nelle ustioni, nelle
affezioni del polmone; un calo leucopenia, si può avere nel Kala-azar,
tubercolosi, malattie infettive come tifo, paratifo, melitense, influenza, LES,
ipersplenismo, radiazioni, shock, ipotiroidismo, iposurrenalismo)
Un aumento della componente eosinofila si avrà nelle anemie perniciose, leucemia
eosinofila, morbo di HodgKing, dermatopatie, psoriasi, infestazioni da
parassiti, allergopatie, gastroenterite eosinofila.
reticolocitemia: per valutare la presenza di reticolociti in circolo,
espressione di fatti emolitici e di rigenerazione dei globuli rossi dopo un
fatto emorragico se l'organismo è in grado di ripristinare la massa circolante
degli eritrociti; di norma i reticolociti sono il 2%, ma possono accrescersi se
vi è emolisi, per es. (aa. normo-ipo-iperrigenerative);
resistenze osmotiche: In condizioni normali essa oscilla tra 0,45 e 0,35 per le
soluzioni sodio-cloruro, cioè il g.r. mantiene la sua integrità in queste
situazioni limite, grazie ai sistemi di pompa di cui è dotato. Tuttavia la
resistenza osmotica aumenta nelle sindromi talassemiche, nelle anemie
drepanocitiche. Si riduce: nelle anemie emolitiche acquisite, secondarie ad
epatopatie, nelle neoplasie, nell’anemia perniciosa.
VES : (velocità di eritrosedimentazione, espressione della velocità con la quale
le emazie sedimentano, espressione del contenuto di diversi componenti del
plasma:alfa e beta globuline, fibrinogeno e parte corpuscolata. L’indice di Katz
è uguale ad un rapporto tra a+b/2 suddiviso ancora per 2, dove a= valore in mm
di sedimentazione alla 1° ora e b= valore in mm di sedimentazione alla 2° ora;
il tutto è espressione della capacità delle componenenti del sangue (falso
colloide) a stare in sospensione. La VES aumenta: nelle anemie, nelle infezioni,
nelle leucosi acute, nelle epatopatie per ipoalbuminemia, nei tumori (!!!), dopo
interventi chirurgici, durante la febbre, ; la VES si riduce: nelle poliglobulie
(infatti il sangue sedimenta male per pletore di g.r.!), nel morbo di Vaquez,
nelle epatopatie, nelle iperalbuminemie
bilirubina indiretta: espressione se aumentata di emolisi in quanto è prodotta
dal catabolismo della bilirubina (vedi link).
sideremia: espressione del ferro sierico che di norma è di 65-185 microgrammi%,
meno nella donna ,per ciclo e gravidanze. Condizioni di iposideremia sono:
insufficiente apporto con la dieta (vegetariani), disturbo dell’assorbimento,
splenectomia, malattie infettive, epatopatie, emorragie acute e croniche;
condizioni di ipersideremie sono l’emocromatosi, anemia perniciosa, cirrosi
epatica, sindromi emolitiche congenite, ipotiroidismo.
transferrina: è un parametro che indica l’avidità con cui la trasnsferrina capta
il ferro, e si incrementa nelle forme insature nelle anemie sideropeniche);
rappresenta la quota di ferro nel plasma;
ferritinemia: rappresenta le forme di deposito del ferro.
aptoglobina: si incrementa nelle forme emolitiche.
tests di Coombs diretto ed indiretto: valuta eventuali anticorpi nelle forme
emolitiche autoanticorpali , vedi sopra.
dosaggio della Vit. B12 e dell’acido folico: utile nelle forme macrocitiche.
CENNI DI TERAPIA.
E’ sempre demandata allo specialista ematologo, specie nelle forme gravi! Non
esiste una terapia unica per tutte le anemie! Essa può andare dalla
somministrazione di ferro per os o in vena, nelle forme con malassorbimento ma
bisogna prima escludere le perdite ematiche e, di conseguenza, di ferro! Nelle
forme macrocitiche e/o megaloblastiche si somministrano Vit B12 ( 1000 gamma/die
per brevi periodi) ed acido folico (1-5 mg/die) . Il ferro è sconsigliato nelle
forme emolitiche (!!!!);
Nelle anemie croniche gravi, per es. talassemie, è indicata la somministrazione
di emazie concentrate, talora associando plasma o albumina; nei bambini con
rischio di infezione da citomegalovirus si impiegano emazie congelate o nei
pazienti che hanno avuto reazioni trasfusionali (orticarie e febbre); le emazie
lavate sono impiegate nei pazienti che hanno avuto ipersensibilità verso i
componenti plasmatici;
Nelle forme autoimmuni, si impiegano gli immunosoppressori (ciclosporina), si
attua talora la splenectomia; si ricorre talora al trapianto di midollo
(sopravvivenza a 5 anni dell’85%); si ricorre ai cortisonici nelle anemie
aplastiche refrattarie (fluossimesterone, prednisone) ; i chelanti di ferro si
impiegano, invece, nelle talassemie o nelle forme dove c’è ipersideremia e
rischio di emosiderosi (desferrioxamina).
IN OGNI CASO LA TERAPIA E’ UN ATTO STRETTAMENTE MEDICO E, TALORA, ALTAMENTE
SPECIALISTICO!
dott. Claudio Italiano
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