.ANEMIA
DA EMOLISI DI AUTO-ANTICORPI
Si dividono nelle seguenti forme:
• Da anticorpi “caldi” (IgG)
• Da anticorpi “freddi” (IgM) (mal. delle agglutinine a freddo)
• Da anticorpi “freddi” IgG (Donath-Landsteiner)
• Da farmaci:
– aptene (es penicilline)
– immunocomplessi (es chinino)
– autoanticorpi (es metildopa)
Test Coombs diretto, saggia gli eritrociti con complemento o IgG
adesi su di essiANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI (AEAI)
Causate da auto-anticorpi IgG (Ab «incompleti» che reagiscono a
caldo)
Epidemiologia: il 70% dei pazienti ha autoanticorpi che
reagiscono a caldo.
Eziologia
— idiopatica (45%)
— secondaria:
• linfomi non Hodgkin (compresa la leucemia linfatica cronica =
LLC)
• lupus entematoso sistemico (LES)
• AEAI da farmaci: ad es. da penicillina, cefalosporine,
alfa-metildopa ecc.
• infezioni virali.
Patogenesi: autoanticorpi caldi del tipo IgG si legano a
temperatura corporea agli eritrociti senza provocare emolisi.
Gli eritrociti ricoperti da autoanticorpi vengono fagocitati
nella milza e nel fegato. Nei casi gravi la vita degli
eritrociti è ridotta a pochi giorni. Una anemia si manifesta,
con decorso cronico, quando l'eritropoiesi, che può essere
aumentata fino a 10 volte la norma, non è più in grado di
compensare la perdita degli eritrociti.
Test Coombs indiretto, saggia gli anticorpi del siero del
paziente contro gli eritrocitiClinica
— anemia emolitica
— evtl. crisi emolitiche
Una VES molto elevata con alterata sedimentazione delle emazie
nella provetta, può suggerire la presenza di auto-Ab antiemazie.
Si possono riscontrare difficoltà ad eseguire la determinazione
del gruppo sanguigno e le prove di compatibilità.
Diagnosi
• Segni clinici (pallore, sub-ittero, splenomegalia)
• Dati di laboratorio:
– reticolocitosi
– bilirubina indiretta
– LDH
– ¯ aptoglobina
– Test di Coombs diretto e indiretto (vedi)
— tener presente quanto sopra esposto in caso di caduta
inspiegabile dell'emoglobina e in caso di segni indiretti della
presenza di eventuali autoanticorpi caldi
— segni di anemia emolitica
— test di Coombs diretto positivo.
Con elevato titolo di autoanticorpi - quando tutti gli
eritrociti sono ricoperti da autoanticorpi - diventa positivo
anche il test di Coombs indiretto.
— esclusione di una AEAI secondaria:
• anamnesi dei farmaci, cessazione dell'emolisi dopo sospensione
dei farmaci sospetti
• diagnostica per LES e linfomi non-Hodgkin.
Una AEAI secondaria può precedere per lungo tempo la malattia di
base; pertanto sarebbe bene ricontrollare ogni tanto la diagnosi
di AEAI idiopatica
Causate da auto-anticorpi IgM (agglutinine fredde)
Epidemiologia: il 15% dei pazienti ha agglutinine fredde.
Eziologìa
— raramente idiopatiche: come nella «malattia da agglutinine
fredde» con aumento di IgM monoclonali (catene k o X)
— secondarie: «sindrome delle agglutinine fredde» (forme più
frequenti):
• acuta: dopo infezione da Mycoplasma pneumoniae o mononucleosi,
con aumento di IgM policlonali
• cronica: in caso di linfomi non-Hodgkin, con aumento di IgM
monoclonali (malattia di Waldenstrom).
Patogenesi
Di solito tutti gli esseri umani possiedono Ab freddi ad un
titolo fino a 1:32. Da questo dipende la frequente «pseudo-agglutinazione»
riscontrata nella determinazione dei gruppi sanguigni (scompare
dopo riscaldamento). Solamente temperature attorno ai 4°C
determinano agglutinazione a freddo fisiologica.
La «sindrome da agglutinine fredde» comporta titoli anticorpali
molto più elevati, fino a 1:1.000.
Unitamente all'aumento del titolo, si ha un intervallo termico
più ampio. Una diminuzione della temperatura su valori attorno
a 20/25°C comporta in questi pazienti una emoagglutinazione;
all'esposizione al freddo comparsa di acrocianosi ed emolisi
complemento-mediata.
Molto rara è la forma congenita da agglutinine fredde che
presenta titoli di Ab freddi ancora più elevati (più di
1:1.000). Questi pazienti tollerano solamente un abbassamento
di temperatura intravasale fino a 30°C, cosicché un loro
soggiorno in un clima freddo provoca sempre una crisi emolitica
(febbre, collasso, urina color birra scura per emoglobinuria).
Clinica
Il manifestarsi passeggero di agglutinine fredde policlonali
dopo malattie infettive è asintomatico nell'adulto; nel bambino
può provocare emolisi transitoria. Agglutinine fredde
monoclonali ad alto titolo, quando si ha un abbassamento della
temperatura, portano a:
— dolori e colorazione blu delle estremità (acrocianosi)
reversibile col riscaldamento
Diagnosi differenziale: nella sindrome di Raynaud
vasocostrittiva si ha pallore delle dita
— anemia emolitica
— nella malattia da agglutinine fredde evtl. crisi emolitiche
con febbre, collasso, emoglobinuria (urine scure tipo birra),
ittero
— sintomi indiretti: difficoltà nel prelievo del sangue
(agglutinazione degli eritrociti nell'ago), difficoltà nella
conta degli eritrociti, nella preparazione di uno striscio
ematico e nel test di compatibilità.
VES a temperatura ambiente molto aumentata, a 37°C (termostato)
VES normale!
Diagnosi
— anamnesi/clinica
— segni di anemia emolitica
— presenza di segni indiretti di autoanticorpi anti-eritrocitari
— dimostrazione di agglutinine fredde: agglutinazione di
eritrociti di gruppo 0 con incubazione a 4°C del siero del
paziente.
Nota: prima di interventi chirurgici in ipotermia escludere la
presenza di agglutinine fredde.
AEAI da emolisina bifasica di tipo IgG
Sinonimo: emoglobinuria parossistica a frigore. Epidemiologia:
molto rara.
Eziologia: idiopatica, postinfettiva (lue, da virus).
Diagnosi: test di Donath-Landsteiner: le emolisine bifasiche si
legano alle basse temperature (frigorifero) con il complemento
agli eritrociti causando l'emolisi con l'aumento della
temperatura (37°C).
Terapia delle AEAI
A. Causale
1. sospensione dei farmaci scatenanti!
2. trattamento delle malattie causali.
B. Sintomatica
AEAI da autoanticorpi caldi
1. corticosteroidi: remissione temporanea nel 30% dei casi per
la durata del trattamento
2. eventuale somministrazione endovenosa di immunoglobuline ad
alta dose (blocco transitorio del SRE)
3. splenectomia nell'emolisi prevalentemente splenica (esame con
eritrociti marcati "Cr) e decorso cronico.
Successo: 50-75%
4. come ultima ratio, terapia immunosoppressiva.
AEAI da agglutinine fredde
1. protezione dal freddo è la cosa più importante e sufficiente
nei casi più leggeri
2. tentativo con alfa-interferone
3. immunosoppressori
4. plasmaferesi
5. evitare trasfusioni di sangue (solo con valori < 7 g/dl) e
solo con eritrociti lavati; se il test di Cooms indiretto è
positivo (autoanticorpi caldi circolanti) è sempre impossibile
ottenere delle sacche di sangue compatibili. Prendere in conto
la possibilità di trasfondere eritrociti di gruppo Rh-negativo e
di somministrare cortisone.
... |