.El dolor y los pacientes con cáncer
Cada médico, tarde o temprano todo en pacientes con cáncer con dolor por cáncer
relacionados, que las zonas son muy frecuentes y enormemente importante de salud
y atención social. El primer paso es ver si el dolor es:
Intenso
visceral
somáticas
neuropático
mixtos.
Tumor en números!
14 millones de personas sufren de cáncer en el mundo
En general el 8% de todas las causas de la muerte depende del cáncer.
El 23% de las causas de muerte en Europa depende de que el cáncer.
Se diagnostican anualmente unos 7 millones de nuevos casos de cáncer y 5
millones de personas mueren a causa de esto.
No todos los pacientes con cáncer sufren de dolor: Este síntoma está presente en
el 30-40% de todos los casos.
. ¿Qué es el dolor de cáncer?
El dolor de cáncer puede ser considerado como un doble fenómeno: el paciente
siente dolor, pero está viviendo mal, porque sólo pensar en las personas que
viven en la Manera aumenta la experiencia del dolor! Pido disculpas por los
enfermos que sufren, sino que lo es! ¿A cuántas personas les encanta hacer el
amor con la violencia! Vivir el dolor se convierte en motivo de emoción! El
enfermo terminal, sin embargo, vive como una razón para el dolor y el
sufrimiento que está en función de su grado de cultura, delll'umore tono moral,
las expectativas de recuperación. Así que el dolor es "el dolor de vivir" o
"dolor total". Esto es ayudado por el sentimiento de malestar que proviene de la
pérdida de función en la familia, la sociedad, el trabajo, la fatiga, la
desesperanza, ansiedad, miedo a la muerte, debilidad, falta de dinero y ayuda!
En la cara del euro y las pensiones de hambre de los pacientes con cáncer!
El dolor del cáncer depende de:
la participación directa por el tumor de las estructuras nerviosas (por ejemplo,
la compresión de la inflamación de las terminaciones nerviosas, mielopatía)
complicaciones de la terapia antineoplásica,
los cambios bioquímicos y fisiológicos asociados con el cáncer
inflamación (por ejemplo, después de la radiación, la quimioterapia posterior,
la inflamación, herpética)
dolor después de la cirugía
embolismo pulmonar y trombosis venosa
úlceras por decúbito
colapso vertebral y la compresión de las raíces nerviosas
post-efectos secundarios de la quimioterapia (dolor de cabeza, migraña, neuritis)
Objetivos del médico internista y simple.
Ilustre · sí mismo y el paciente que el dolor puede ser derrotado!
· Que el cuidado es por lo tanto posible y necesario!
· ¿Qué puede ser combatido con más drogas y sedantes con el fin de aumentar las
horas de sueño y descanso del paciente.
Medicación
Criterios generales
La administración de fármacos analgésicos en el dolor del cáncer debe seguir
algunos principios básicos. Deben ser observados de forma metódica a fin de
obtener buenos resultados terapéuticos. No dejar espacio para la improvisación y
la inventiva individual.
Los principios básicos son:
dado una dosis de carga inicial ", es decir, dependiente de la dosis alta.;
siguen el patrón sugerido por la droga de la OMS;
prefieren oral, sublingual;
uso de dosis individualizadas, eliminar el insomnio;
si es necesario, establecer dos analgésicos con diferentes mecanismos de acción;
elegir el medicamento de acuerdo a la intensidad del dolor;
evitar la administración de placebo;
prevenir y detectar los efectos secundarios.
Cada uno de estos puntos clave se examinan a continuación.
ENFOQUE SECUENCIAL
Según las directrices de la OMS, el dolor por cáncer ampliamente aceptado debe
abordarse mediante la utilización secuencial de tres categorías de fármacos
sucesores de los demás, según una progresión de pasos.
Primera · AINE
Los opioides menores ·
Los opioides · más.
Debe comenzar con los fans, añadir otros fármacos adyuvantes (por ejemplo,
amitriptilina, sedantes, benzodiazepinas, etc,), entonces los niños y luego
imaggiori opioides. Es siempre preferible a la vía oral y debe ser respetado, la
dosis y el tiempo, especialmente los opioides.
FANS
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representan una serie
heterogénea de compuestos. Tradicionalmente se clasifican con condiciones como:
antirreumáticos, analgésicos-antifebbrili, el relevista. También se hace
referencia erróneamente como analgésicos 'débil o la luz ". De hecho, algunos de
ellos, tales como el ketorolac, tienen un efecto analgésico que se encuentra
cerca de los menores o equivalentes a los opiáceos. Su mecanismo de acción es
común y el origen de la analgesia fue debido a:
La inhibición de la síntesis de prostaglandinas;
hiperpolarización de las membranas neuronales;
la inhibición de las enzimas lisosomales;
bajos niveles de sustancias oxidantes liberados en la formación de
prostaglandinas.
Las acciones para las que los AINE son explotados son clásicamente tres:
analgésico, antipirético y anti-inflamatorios. La acción analgésica se debe
principalmente a su situación periférica y exactamente en el nivel de los
nociceptores. La acción antipirética es la inhibición de la biosíntesis de
prostaglandinas en el centro termorregulador hipotalámico. La lucha contra la
acción inflamatoria no se ha aclarado completamente. Prostaglandinas, además de
proflogogena actividades, incrementar la acción de mediadores biológicos de la
inflamación como la histamina y los leucotrienos.
Título
Nombre comercial
La dosis media en mg/24 h
Acetilsalicilato Lisina
Flectadol
900x4
Aspirina
Aspirina
1000x4
Ácido mefenámico
Lysalgo
250x3
Diclofenaco
Voltaren
50x3
Diflunisal
Dolobid
500x3
Ibuprofeno
Brufen
300x4
Ketoprofeno
Orudis
100x3
Ketorolaco trometamol
Tora-Dol / Lixidol
30x4
Metamizol
Analgésicos
500x3
Naproxeno
Naprosyn
500X2
Nimesulida
Aulin
200x2
Paracetamol
Efferalgan
500x4
Piroxicam
Feldene
20x1
.... Principales efectos secundarios de los medicamentos AINE?
Cuidado con las úlceras gástricas y duodenales! La protección debe utilizarse
siempre con antiácidos o inhibidores de la bomba gástrica es decir, o anti-H2
(por ejemplo, omeprazol, pantoprazol, ranitidina)
Al interferir con la agregación de plaquetas, que debe administrarse con
precaución en pacientes con cáncer y trastornos de la coagulación o con un
número reducido de plaquetas.
Opioides
Los derivados del opio se utilizan fármacos de eficacia demostrada y secular.
Estas sustancias son también llamados analgésicos opioides, analgésicos potentes,
los estupefacientes, morfinosimili.
La morfina es el fundador y es el punto de referencia en la evaluación de sus
congéneres de otros analgésicos. Representan una etapa, casi siempre obligados,
en el tratamiento del dolor por cáncer. Su potente actividad analgésica se debe
a la interacción con los receptores opioides ubicados en determinadas zonas de
la CNS y la médula espinal a lo largo de las vías sensoriales del dolor. En este
nivel, similar a las endorfinas (un tipo de la morfina que normalmente produce
el cuerpo), desencadenan mecanismos para la eliminación y la modulación de la
sensación de dolor, viniendo como llaves en la cerradura del dolor y bloccandola.I
perfil farmacológico diferente de los opiáceos individuales ( intensidad de la
acción, la duración de la acción, los efectos secundarios) son, precisamente, se
explica por la existencia de varios tipos de receptores diferentes y la
capacidad de cada morfinosimile de drogas para interactuar con los receptores
individuales.
Se dividen en las drogas que actúan sobre los receptores de los opiáceos en tres
grupos según la actividad:
agonistas puros (morfina, por ejemplo),
agonistas-antagonistas (por ejemplo, la buprenorfina)
Los antagonistas puros (naloxona, por ejemplo).
Agonistas puros y agonistas-antagonistas, mientras que comparten una actividad
potente analgésico no debe ser prescrito en el momento mismo en que, al competir
con el mismo receptor, reducir el efecto terapéutico. Además de los analgésicos
opioides potentes conocidos y producir algunas otras acciones y efectos
secundarios tales como:
acción sedante
depresión respiratoria
la atenuación del estímulo de la tos
miosis
náuseas y vómitos (efectos centrales)
hipertonía del músculo liso (estreñimiento, trastornos de la micción).
Los opioides se utilizan cuando el uso de AINE no dar un efecto satisfactorio.
La norma de que siempre utiliza, sin embargo, en primera instancia, los
analgésicos menores, es absoluta.
La elección del fármaco debe administrarse en particular, la intensidad del
dolor así como en la vida, mientras que el uso de narcóticos no está
necesariamente ligada a una corta esperanza de vida. El secreto para comenzar la
analgesia con opiáceos es lograr la concentración en la sangre eficaz y para
mantener este nivel. Una vez que alcance un grado satisfactorio de la analgesia,
se debe mantener con períodos de tiempo de dosificación. Las contraindicaciones
para el uso de fármacos opioides es grave insuficiencia hepática, insuficiencia
renal, insuficiencia respiratoria y obstrucción intestinal. Los fenómenos
comunes que se producen durante el tratamiento son la tolerancia (en el dolor
por cáncer aparece lentamente) y la dependencia física.
La tolerancia es la necesidad de cantidades cada vez mayores de drogas para
lograr un efecto analgésico de igualdad. Esta es una reacción normal de los
opiáceos y es un fenómeno constante en la terapia crónica. Se establece, no sólo
con analgésicos, pero afortunadamente también en relación con otros efectos como
la depresión respiratoria.
La dependencia física es una alteración de las condiciones fisiológicas
caracterizadas por síntomas de la abstinencia de opiáceos cuando se detiene la
administración crónica o la administración de antagonistas de los
estupefacientes (por ejemplo, naloxona).
La morfina es el estándar de referencia para todos los analgésicos narcóticos (Tabla
1, Ley 685).
.. Italia es uno de los países europeos en los que utiliza menos la morfina,
principalmente debido a la ignorancia acerca de sus cualidades terapéuticas y la
persistencia de algunos prejuicios infundados.
la depresión de morfina no necesariamente las vías respiratorias;
la morfina no siempre generan una dependencia psíquica, especialmente si se
administra por vía oral;
la morfina no crea una tolerancia rápida e incontrolada;
la administración de morfina no implica fenómenos disfórico;
la morfina no afecta a la calidad de vida.
Para la morfina por vía oral se recomienda en el dolor por cáncer, como la más
ventajosa. También se utiliza si hay barreras para el uso de la vía oral, que
son por vía intravenosa y la anestesia epidural.
La morfina de liberación controlada oral
Algunos años también en Italia se puede tomar ventaja de morfina de liberación
controlada en discoide, ya se usa ampliamente en otros países. Esta preparación
es capaz de garantizar una concentración plasmática casi constante de la
morfina. El 40% de la morfina que figura en el lupus esté disponible dentro de
una hora de la contratación y el 80% en aproximadamente 4 horas. Incluso para
esta formulación es el discurso de la marcada variabilidad en la dosis necesaria
para obtener la analgesia de un paciente a otro, vinculado a la respuesta
individual a la droga. Las ventajas pueden resumirse así:
es fácil de administrar (cada 12 horas)
se elimina el inconveniente de la dosis en la noche,
es bien aceptado por el personal de enfermería,
el paciente puede tomar sin la intervención de otras personas.
sin techo en vigor por lo que puede aumentar la dosis hasta que sea necesario.
En la actualidad, la lentitud de morfina de liberación de las ventajas en
comparación con otras formas farmacéuticas que se está convirtiendo en un
estándar de referencia.
A pesar de esto, lamentablemente, Italia es uno de los países europeos donde se
hacen menos uso de morfina en el dolor por cáncer. Se comienza con una dosis de
10-20 mg cada 12 horas y aumentó gradualmente hasta 200 mg por día y más allá.
El número total de miligramos que se administra se puede llegar fácilmente
mediante la asociación de lupus de la fuerza comercializado diferentes (10, 30,
60, 100 mg).
Los efectos secundarios de la morfina
La prevención y el dominio de los efectos secundarios de la morfina es crucial
para el éxito de la terapia.
Estreñimiento controlada por supositorios, lactulosa y enemas (por ejemplo,
enemas Fleet)
Las náuseas y los vómitos controlados por ondansetrón o metoclopramida (por
ejemplo, Zofran y Plasil)
Y "se presentan con frecuencia discretas, pero después de un uso prolongado
aparece la tolerancia. El
La sedación y somnolencia Estos efectos también pueden ser debido a la
recuperación "de horas de sueño perdido por el paciente, previamente, para el
dolor.
La depresión respiratoria
Potencialmente E 'el efecto secundario más grave, pero para el que la tolerancia
se desarrolla rápidamente.
El tratamiento de los casos más graves consiste en la administración de pequeñas
dosis de un antagonista, la naloxona (Narcan), que son rápidamente la solución
de los problemas. La depresión respiratoria de la buprenorfina no se ve afectada
por el uso de naloxona y puede ser curada con un analépticos respiratorias,
doxapram sobre el (Doxapril).
Entre los opioides menores se encuentra tramadol Con 20 años de experiencia
clínica. Es "un analgésico de acción central, sintético, grupo dell'aminocicloesanolo,
con propiedades agonistas de los receptores opioides y los efectos sobre la
neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. En comparación con otros
agonistas opiáceos (morfina, petidina), muestra una menor incidencia de
depresión cardiorrespiratoria y un potencial muy pequeño para la adicción.
Tramadol administrado por vía oral, parenteral o rectal ha demostrado ser bueno
"
Drogas
Especialidades
Camino
La dosis media
Tramadol
Contramal
os, im, ev
100 mg/6h
Codeína
--
OS
30-60 mg/4-6h
La morfina de liberación controlada
MS-Contin - Skenan
OS
20-200 mg/12h
Morphine
--
OS
5-40 mg/4h
Morphine
--
SC o IM
1/3-1/4 dosis por vía oral
Morphine
--
IV continua
0,04-0,07 mg / kg / h
Buprenorfina
Temgesic
SL
0.2-0.4 mg/6-8h
Buprenorfina
Temgesic
im
0.3-0.6 mg/6-8h
Buprenorfina
Temgesic
ev
Ditto
Fármacos adyuvantes, es decir, ayudar.
Benzodiacepinas
También son llamados tranquilizantes menores. Entre los cuatro efectos típicos:
relajante muscular, anticonvulsivo, sedantes y ansiolíticos que es lo que es
mejor utilizado en el cáncer. La abolición de la ansiedad provoca, en
consecuencia, una mayor relajación que facilita el sueño. Se puede administrar
una dosis de 5-10 mg de diazepam por vía oral de la noche. Los efectos
secundarios comunes de las benzodiacepinas son debilidad, dolor de cabeza,
visión alterada, mareos, náuseas, vómitos y diarrea.
Antidepresivos
Y "Esta es otra categoría de medicamentos de uso común en el dolor por cáncer.
Hecho de menos de un tercio de los pacientes con dolor por cáncer sufren de
depresión concomitante. Las tres acciones principales para las que los
antidepresivos tricíclicos pueden ser explotadas son:
estado de ánimo elevado
actividad analgésica en los tumores con daño en los nervios,
sedación.
La amitriptilina se administra en una dosis única por la dosis de la tarde que
varían de 10 a 25 mg. Esta dosis puede incrementarse gradualmente a 50-75 mg.
Los efectos secundarios son efectos anticolinérgicos: sequedad de boca,
taquicardia, visión anormal, retención urinaria, con un rango de incidencia y
gravedad en función de las drogas.
Anticonvulsivantes
Los fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina (Tegretol °), puede ser
particularmente útil en el tratamiento de ciertos tipos de dolor, daño a los
nervios relacionados. Este medicamento puede ser aliviados o eliminados del
dolor asociado con la invasión neoplásica de los nervios, con neuropatía, con
algunos síndromes de dolor central o síndromes de dolor postamputazione.
La dosis inicial de carbamazepina es de 100 mg por día y continua en incrementos
de hasta un máximo de 400 mg.
Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos, mareos y somnolencia.
Corticosteroides
Estos medicamentos pueden ser utilizados en el tratamiento del dolor del cáncer
por su actividad analgésica, antiinflamatoria, tales como estimular el apetito y
mejorar el estado de ánimo.
Se utiliza especialmente en las situaciones clínicas específicas, tales como:
la compresión de la médula espinal,
dolor de cabeza por la presión intracraneal,
para aumentar la distensión del hígado en los tumores de hígado
o para el control de algunos síntomas:
anorexia
malestar general,
sudores nocturnos.
Dan 4 mg de dexametasona 3 veces al día o prednisolona 10 mg 3 veces al día, que
debe ser reducido después de una semana, a una dosis de mantenimiento.
Otras modalidades terapéuticas
Un número limitado de pacientes que no responden a los analgésicos de base
mencionadas anteriormente, que hace necesario el uso de técnicas especializadas
invasoras.
Incluso si el médico no está interesado en primera persona con estos métodos es
importante que él sabe, al menos, aproximadamente lo que son la clave.
Muy popular en los años anteriores técnicas neurolíticos y espinales técnicas
neuroquirúrgicas para el control del dolor por cáncer están teniendo una
disminución del interés tanto de las dificultades de organización, ya sea porque
no siempre es completamente efectiva, ya que es irreversible. Entre las técnicas
invasivas, durante años se ha establecido, para su gestión Tate analgesia
epidural continua. Se coloca en el espacio epidural dorsal o lumbar, un pequeño
catéter (del tamaño de una aguja de inyección) por la que se administra una
dosis diaria de los anestésicos locales adecuados y / o los opiáceos como la
morfina y la buprenorfina. Las ventajas de esta técnica son fundamentalmente las
siguientes:
fármacos se administran en pequeñas cantidades, directamente en las vías del
dolor,
es una técnica reversible
es un procedimiento bastante simple, aunque restringido a la especialista en
terapia del dolor.
Un analgésico epidural continua es la mejor administrado en la aplicación de la
cateterino completa de los implantes y su perforación de acceso, que no es
visible, pero sensible al tacto. En la práctica, el paciente recibe la dosis de
medicamentos a través de la punción de la piel en las que se organiza cateterino
de acceso conectado a el espacio epidural. Instalación de L 'es realizada por
personal experimentado y en el hospital, en 30 minutos y con mínimas molestias
para el paciente, sin necesidad de hospitalización.
El suministro regular de largo plazo de anestésico local como la ropivacaína (Naropina
°), además de la existencia o no opioides se manejan fácilmente por enfermeras o
incluso por miembros de la familia la formación adecuada. Alternativamente
suministros son posibles incluso dentro de un días de la semana a través de la °
dell'Infusor uso, que es un elastómero disponible y el costo de la infusión
continua de medicamentos.
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