Cáncer de vejiga
El epitelio de revestimiento del tracto urinario, que se extiende desde la
pelvis renal a lo largo del uréter y la vejiga hasta dos terceras partes de la
uretra proximal, se representa la transición dall'epitelio. La tercera epitelio
uretral distal está cubierto principalmente con pavimentadas. El cáncer puede
surgir de estas ubicaciones:
90% de la vejiga, el 8% de la pelvis renal, el 2% dall'uretere o la uretra.
Después del diagnóstico, estos tumores tienen una tendencia a repetirse, resulta
esencial para la monitorización continua de las vías urinarias con cistoscopia y
/ o la citología urinaria. El cáncer de vejiga es el cuarto tipo más común de
cáncer en hombres y novena en mujeres, con una incidencia de alrededor de 52.900
nuevos casos (38.300 en hombres y 14 600 en mujeres) y 700 muertes (7800 en
hombres y mujeres 3800) siempre en 1996. La edad media de diagnóstico es 65
años.
EPIDEMIOLOGÍA
El largo período de latencia entre la exposición a agentes carcinógenos
potenciales y el desarrollo de la enfermedad clínica hace que sea difícil
identificar una posible relación causa-efecto. Sin embargo, se estima que el 25%
de los cánceres de vejiga en los hombres está relacionada con la exposición
ocupacional y 50% al humo del cigarrillo. La exposición prolongada al humo es el
elemento clave en el aumento del riesgo de que persiste por más de 10 años de
suspensión. A los compuestos químicos principales responsables de este aumento
son los hidrocarburos aromáticos policíclicos como el 2-naftilamina, 4
Aminobifenilo y bencidina. Ellos son neutralizados por un proceso de acetilación
y particulares con el proceso de acetilación lenta tienen un mayor riesgo de
cáncer de vejiga. Los grupos ocupacionales en riesgo son los trabajadores
representados por el aluminio y los bifenilos policlorados, de los
deshollinadores y el pueblo de teñir. Entre los factores dietéticos son
consideradas como potenciales carcinógenos en alimentos fritos y carne grasa, y
los suplementos de vitamina A tienen un efecto protector. La exposición crónica
a la ciclofosfamida aumenta el riesgo de nueve veces, mientras que la
contaminación por Schistosoma haematobium se asocia con una mayor incidencia de
carcinoma de células escamosas (70%) y las células de transición (30%).
Presentación clínica, diagnóstico y estadificación
La hematuria es el signo más frecuente de aparición de cáncer de vejiga (80-90%
de los casos), seguido por los síntomas urinarios o irritación. La obstrucción
ureteral, basado en la localización del tumor, puede causar dolor en el costado
o malestar general. Con menor frecuencia se han sintorni inicio de la
diseminación metastásica. Proyección individuos asintomáticos para la detección
de los aumentos de hematuria la probabilidad de que estos cánceres son
diagnosticados en una fase temprana, pero no mostraron ninguna mejoría en la
supervivencia. En el 40% de los casos el origen de la hematuria y la vejiga, por
lo general, sin embargo, es una manifestación benigna de la cistitis (22%) más
que el cáncer de vejiga (15%) (véase el capítulo 48). La hematuria es con
frecuencia origen prostático (25% de los casos), cáncer de vejiga es responsable
de microhematuria en tan sólo 2% de los casos. Los principales elementos de
diagnóstico la elaboración de una sospecha de cáncer de la vejiga o hematuria
evaluación que consiste en el examen citológico de orina, desde el punto de
vista de las vías urinarias mediante ecografía o urografía (pielografía
intravenosa) y la cistoscopia. Un examen de endoscopia se debe realizar bajo
anestesia. A través de un endoscopio flexible que se inserta en la vejiga, están
acusados: lavado de la vejiga para evaluar la presencia de células malignas en
la acumulación de líquido, las biopsias de zonas sospechosas y un intento de
resección en caso de tumores visibles. La extirpación del tumor es fundamental
tanto para la muestra de diagnóstico, terapéuticos y quirúrgicos deben ser
incluidos en la capa muscular para permitir una evaluación adecuada de la
magnitud de la profundidad del tumor. La uretra inspeccionados en el momento del
endoscopio. cateterización selectiva de los uréteres con la evaluación
retrógrada se utiliza para el diagnóstico de tumores del tracto superior.
La tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN) es una
ayuda en el diagnóstico diferencial de los tumores se extienden a la grasa
perivesical (T3b) o estructuras adyacentes, tales como la próstata o la vagina
(T4) y la intramural (T3a) y en evaluación de la afectación de los ganglios
linfáticos regionales (N +). Ningún procedimiento, sin embargo, predice con
exactitud el grado de profundidad de la invasión de la pared de la vejiga. La
presencia de metástasis a distancia se evalúa por TC abdominal, radiografía de
tórax, gammagrafía ósea. El uso de estas técnicas se basa en parte en la
necesidad de evaluar la extensión local de la lesión.
La puesta en escena se realiza según el sistema TNM (tumor, nódulo, metástasis),
que describe el patrón de crecimiento observado clínicamente. En general, en
presencia de la etapa de la resección del tumor TI se realiza por endoscopia,
cuando en realidad hay invasión de la capa muscular, la extirpación quirúrgica
de la vejiga (cistectomía) se considera el tratamiento de elección.
PATOLOGÍA
En América del Norte 90-95% de los tumores de vejiga se originó dall'epitelio
transición, los tumores de células escamosas (queratinizado) que representen el
3% de los tumores de la vejiga, los adenocarcinomas del 2%, los tumores de
células pequeñas con síndromes paranneoplastiche) menos 1%. El adenoma se
desarrolla en la cúpula de la vejiga para el nivel de residuos dell'uraco o
tejidos periuretrales. Algunos tumores tienen un aspecto histológico de células
en anillo de sello. 1 linfomas o melanomas son poco comunes. En general, el 75%
de los cánceres tiene una superficie de extensión, el 20% invadido la capa
muscular, un 5% dio lugar a metástasis. Dentro de las lesiones superficiales, el
aspecto histológico más frecuente de cáncer de células transicionales es el
cáncer papilar de malignidad de bajo grado que crece de un tallo central. Estos
papilomas son muy frágiles, tienen una tendencia a sangrar y se repiten con
frecuencia. Sin embargo, rara vez progresa formas malignas más invasivos. Por el
contrario, el carcinoma in situ (CIS) es un tumor maligno de alto grado y se
cree que es el precursor de la variedad invasora que se extiende hasta la capa
muscular. En otros casos, el tumor crece directamente en profundidad y tiene una
apariencia sólida.
El grado histológico proporciona información pronóstica. El punzón de grado I
(tumores bien diferenciados) rara vez evolucionar hacia estadios más avanzados.
Por el contrario, el grado del tumor Ta III con más frecuencia progresa a una
fase de riesgo más avanzato.Il de recidiva en el sitio de origen y la distancia
me es con el tamaño, el número de lesiones, la tasa de crecimiento del tumor, la
presencia de invasión de la uretra prostática o carcinoma in situ en otros
lugares y la aparición de hidronefrosis.
PATOGENIA:
Los estudios genéticos moleculares han demostrado la presencia de aberraciones
cromosómicas primitivos asociados con la aparición de cáncer y anomalías
menores, asociados con la progresión a una fase más avanzada. Las alteraciones
del brazo largo del cromosoma 13, incluidos los acusados en el sitio del gen del
retinoblastoma (RB) en el cromosoma 13q14, se producen más a menudo en formas
invasivas que en no-invasiva. Las supresiones de 17p el locus p53 (), el 18q
(locus DCC) y el gen RB fueron más frecuentes en las formas invasivas, mientras
que las supresiones de 9q parecen representar un evento temprano en el proceso
de carcinogénesis. Las supresiones de 3p y 5q fueron más frecuentes en las
lesiones más invasoras y superficiales están ausentes.
Terapia.
La elección de trattamentpo se basa en la extensión de la enfermedad
superficial, invasivos o metastásicos. Los tumores superficiales fueron tratados
con resección endoscópica con o sin terapia intravesical. En la forma invasiva
de tratamiento es la cistectomía convencional. La quimioterapia sistémica puede
llevar a cabo o no sobre la base de los operadores de los hallazgos
histopatológicos. En el tratamiento de la enfermedad metastásica se pueden
utilizar regímenes de poliquimioterapia.
Superficial del tumor.
La terapia intravesical se utiliza tanto en el tratamiento de la enfermedad
primaria o, más comúnmente como un complemento o la prevención de la recurrencia
después de la resección endoscópica. Aunque la resección transuretral es eficaz,
permitiendo la erradicación completa del tumor en el 80% de los casos, en el
30-80% de los pacientes las recurrencias osservavno y el 30% de los casos existe
una progresión de las lesiones de grado y estadio. Las indicaciones para la
terapia intravesical son diferentes, pero este tratamiento generalmente se
requiere en el caso de los pacientes con recidiva en un 4 o 5 años, cuando una
participación de más del 40% de la pared de la vejiga por un tumor, en el caso
de la CEI o multifocal enfermedad en estadio TI. El tratamiento convencional se
basa en immunoadiuvante acción del bacilo de Calmette-Guerin (BCG), fueron
igualmente eficaces, pero diferentes medicamentos de quimioterapia, incluyendo
la doxorrubicina y mitomicina C. BCG reduce la tasa de recidiva de 40-45% contra
18.8% recibió terapia intravesical. Los síntomas más frecuentes de toxicidad
asociados con la terapia intravesical incluyen las enfermedades causadas por la
inflamación del epitelio, tales como frecuencia urinaria, disuria, y dermatitis
de contacto (de mitomicina C). En casos raros, el tratamiento con BCG puede
causar una infección sistémica, que requiere tratamiento para la tuberculosis.
En menos de 6% de los pacientes pueden presentar una toxicidad grave de BCG.
Después de un curso inicial de la terapia el paciente debe ser examinado a
intervalos trimestrales para identificar posible reaparición. En los casos con
enfermedad persistente o nuevas lesiones se debe considerar si un tratamiento
más agresivo como la cistectomía. Una recaída puede ocurrir en los sitios de las
vías urinarias extravesical, englobando el uréter distal y / o en la uretra, que
apoya la hipótesis de la carcinogénesis asociada urotelial all'istotipo
plurifocal (hipótesis de "cambio de campo") en la patogénesis de la cáncer de
vejiga.
carcinoma invasor.
Si el cáncer se ha diseminado a la capa muscular, el tratamiento de elección
incluye la extirpación quirúrgica por cìstectornia radical. En el 5-10% de los
casos el tumor tiene una ubicación que permite que sólo una cistectomía parcial.
Rara vez requiere una resección transuretral solo. En la cistectomía radical
hombre requiere la extirpación de la vejiga, próstata, vesículas seminales, el
conducto deferente uretra proximal y proximal, con la sección margen incluyendo
el tejido adiposo y el peritoneo. Si los nervios erectores responsables de la
erección, se conservan, la función eréctil pueden ser recuperados. En las
mujeres, la resección implica el quitar de la vejiga, la uretra, el útero, las
trompas de Falopio, los ovarios, la pared vaginal anterior y la fascia que lo
rodea. 1 de ganglios linfáticos afectados por el cáncer están claramente
dibujados y cortar el micrótomo de congelación. Si se confirma la diseminación
linfática, puede evitar la cistectomía, a menos que haya una necesidad de
derivación urinaria para aliviar los síntomas. Esta es una cirugía mayor y
requiere tratamiento médico adecuado.
El flujo de la orina se desvía a través de una derivación cutánea (técnica de
Bricker) o crea un reservorio interno a baja presión utilizando un segmento
intestinal aislado y se anastomosa a la piel (bolsa de Koch) o la uretra (bolsa
de Mainz y de la India). Cuando la anastomosis se realiza con la uretra, el
paciente es capaz de orinar normalmente. Los tanques conectados a la piel que
requieren cateterismo intermitente. Las contraindicaciones de esta técnica son
la presencia de un carcinoma de la uretra prostática. La creación de un bucle de
ileostomía es la técnica más utilizada. Es se ha descrito un síndrome
caracterizado por la acidosis hipoclorémica, hiperpotasemia, hiponatremia y
uremia asociada con el uso de un segmento de ayuno. enfermedades concomitantes
intestinal ", como la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, se oponen a la
utilización de esta técnica.
La tasa de supervivencia a los 5 años varía inversamente con la profundidad de
la invasión y el grado de afectación ganglionar y el 70% T2/3a etapa (etapa 11)
y «fase T3b, 50% sin afectación ganglionar hasta un 35% con ganglios linfáticos
positivos y 10% en la presencia de 6 o más ganglios linfáticos positivos. La
influencia de la profundidad de la invasión en la supervivencia después del
tratamiento quirúrgico se ilustra en el Cuadro 96.2. En algunos países, la
radiación externa se considera el tratamiento de elección, pero en los EE.UU.
generalmente se reserva para los pacientes sometidos a una cistectomía. La
supervivencia a 5 años después del tratamiento con dosis que van desde 5000
hasta 7000 cGy que van desde 30 hasta 45%.
Metastásico
Este grupo incluye a los pacientes con metástasis o que desarrollan metástasis
después de la resolución del tratamiento local. Tumores uroteliales son muy
sensibles a los fármacos citotóxicos que, incluso si se utiliza solo, puede
inducir una regresión a corto plazo en el 2030% de los casos (Tabla 96,3). Uso
de los esquemas de quimioterapia, en particular los basados en cisplatino, las
respuestas se observaron hasta un 70% de los casos y el 20% de estos estaban
completos. Sobre la base de los ensayos clínicos aleatorios, el modelo M-VAC se
considera el tratamiento de elección (metotíexato, vinblastina, doxorrubicina
[Adriamicina], cisplatino). Por otra parte, el programa puede ser utilizado por
CMV (cisplatino, metotrexato y vinblastina). En general, la remisión se puede
inducir con mayor facilidad en los pacientes con afectación de ganglios
linfáticos solamente, en lugar de en El metástasis a los huesos o en los sitios
visceral. Los pacientes con características clínicas desfavorables, como un
estado de validez pobres, la presencia de afectación visceral o metástasis óseas
rara vez se curan con la quimioterapia sola. En estos casos el promedio de
supervivencia que raramente sobrepasan los seis meses y los efectos tóxicos
resultantes del tratamiento son importantes. En los pacientes con enfermedad
metastásica y en un 20-25% de pacientes con enfermedad inoperable en la
presentación se observó en la supervivencia a largo plazo que van desde 10 hasta
15%. Aproximadamente el 20-40% de pacientes desarrollan neutropenia por
toxicidad hematológica. La mucositis, la disminución de la función renal,
pérdida de la audición y neuropatía periférica se producen en el 10-20% de los
sujetos. La alopecia es un síntoma de fatiga constante, en muchos casos, depende
de la dosis. En los pacientes que recaen después de la terapia de primera línea
es el ser. ta observado cierta actividad de los regímenes de combinación basada
en nitrato de galio y, ifosfamida, gemcitabina, el 5-fluorouracilo y taxanos.
Son más estudios con estos patrones de drogas de la quimioterapia (como IGV:
vinblastina, y el nitrato ifosfamde Gallo, o ITP: ifosfamida, paclitaxel y
cisplatno) como tratamiento inicial.
La quimioterapia en forma invasiva
La quimioterapia también se utiliza en el tratamiento de tumores de vejiga en
vasivi bien antes (neoadyuvante) o después (adyuvante) la terapia local radical
en pacientes con alto riesgo de metástasis. También ha sido asociada con la
radioterapia, con el fin de preservar la vejiga. Ensayos clínicos han demostrado
que la fase de la porción libre del cáncer de vejiga es inversamente
proporcional a la fase T de la enfermedad, con el porcentaje global de entre el
20 y el 25% cuando la vejiga se quita y se examina. No se demostró ningún
aumento de la supervivencia, incluso con el uso de la quimioterapia
neoadyuvante.
Un enfoque alternativo utilizado en muchos casos es el uso de quimioterapia o no
sobre la base de respuestas histopatológicas obtenidos tras la cirugía. Las
indicaciones de la quimioterapia incluyen la presencia de afectación ganglionar,
extensión extravesical del tumor o invasión vascular en la pieza quirúrgica
Preservación de la vejiga
La preservación delií SCIC es un objetivo de las estrategias quirúrgicas
actuales. Muchos implican la resección transuretral siva seguida de
quimioterapia sistémica está aislada o en combinación con radioterapia externa.
La decisión de preservar a la vejiga depende de la respuesta al tratamiento.
Pero no todos los pacientes son candidatos para esta elección: la preservación
de la vejiga es factible en casos seleccionados es necesario, sin embargo, la
vigilancia continua del paciente para determinar la aparición de nuevas lesiones
y que todavía no se ha demostrado ser una ' equivalencia en términos de
supervivencia, con los caminos convencionales. Calidad de vida es mejor con la
preservación de la vejiga.
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