Il cancro del colon-retto e dello stomaco
da appunti personali del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo
Eziopatogenesi del cancro del retto.
E’ la più comune neoplasia dei paesi sviluppati ed è responsabile di circa il
10% dei decessi per tumore maligno. Si manifesta a tutte le età, ma è più
colpita la sesta e la settima decade. Colpisce i due sessi quasi con la medesima
frequenza, ma è più comune nel maschio. Nel 2000 in Italia 37.733 nuovi casi di
cui 20.457 maschi e 17.276 donne. E' stato responsabile di 16.646 morti; per il
73% dei casi il cancro si è avuto nel colon e nel 27% nel retto. Per quanto
concerne l'età nel 3% dei casi erano soggetti con < 49 aa; 50-29 aa 9%, 60-69 aa.
20%, 70-79 34%, 80 e + 33%.
Non è stata individuata un’unica causa ma le ricerche hanno portato ad
acquisizioni importanti. La genetica della poliposi familiare adenomatosa (FAP)
e la conoscenza degli oncogèni e dei geni di soppressione tumorale hanno
permesso di capire che il locus p53 sul cromosoma 17 è anormale nel 70% dei
casi. Nella maggior parte dei tumori sono presenti almeno 2 alterazioni
cromosomiche. Altre condizioni associate a rischio di neoplasia colonrettale
sono: la sindrome di Peutz-Jeghers, la poliposi giovanile.
I fattori ambentali, inoltre, giocano il loro ruolo; l'attività fisica è
importante e determina riduzione del rischio di cancro; l’alimentazione ha la
importanza nella prevenzione del cancro del retto-colon, e deve contenere le
fibre, come confermato da uno studio europeo (EPIC) dove RR=0.75; (dieta). Per
l'alcool, solo nei grandi bevitori vi è incidenza di cancro aumentata 1,41
contro 1, ma l'assunzione di alcool è > di 30 g/die. Il fumo si associa a
rischio di cancro aumentato di almeno 2 volte (Giovannucci et al) . Per quanto
concerne il sesso e gli ormoni, sembrerebbe che le donne abbiamo un aminore
incidenza di tumore, d'altro canto, però non sembra che terapie ormonali nella
donna in menopausa possona giocare un ruolo in questo senso. Invece un ruolo
importante nella prevenzione del caso è dato dalla terapia con farmaci
antiinfiammatori non steroidei, per esempio l'aspirina. Secondo uno studio
dell'American Cancer Society si ha una riduzione del 40% del rischio, ed in uno
studio svedese del 37%; Crohn e RCU sono patologie ad alto rischio di cancro.
Soggetti con colangite sclerosante primitiva e familiarità per cancro del
rettale, possono avere un grande rischio di sviluppare il tumore se hanno una
malattia infiammatoria intestinale. Lo stesso dicasi per Acromegalia che si
associa a rischio di carcinoma, RR=2.04. L'infezione da papilloma virus nei
rapporti sessuali anali è a rischio di cancro.
.
...Nelle popolazioni occidentali ad incidenza intermedia circa i 2/3 delle
neoplasie sono localizzate nel sigma-retto, il resto uniformemente nel resto del
colon. I tumori si propagano per invasione locale, per disseminazione a distanza
attraversi i vasi ematici e linfatici e/o direttamente nel cavo peritoneale.
L’organo colpito per eccellenza dalle metastasi è il fegato. La classificazione
di Dukes, proprosta già nel 1932, è stata modificata ed aggiornata, ma è il
sistema più utilizzato. La classificazione prevede la suddivisione nei momenti
A, B C1 e C2. In A il tumore è confinato alla parete intestinale, in B si
estende attraverso la muscolare, ma non coinvolge i linfonodi, in C1 interessa i
linfonodi prossimali, in C2 anche i distali.
Sintomi: quelli classici sono dati dall’alterazione dell’alvo, a sinistra la
stipsi è prevalente, mentre la rettorragia o le altre forme di emorragia con
emissione di sangue vivo, si manifestano in quelli più distali; i prossimali
hanno un esordio tardivo, talora perfino con anemizzazione. Pertanto il solo
cercare il sangue occulto nelle feci può rappresentare un valido screening della
popolazione.
Diagnosi. La diagnosi si avvale dell’esame obiettivo che è normale solitamente,
tranne la presenza di un’ anemia o una massa palpabile addominale;
l’esplorazione rettale e la sigmoidoscopia sono gli esami di scelta, talora
preceduti dal clisma opaco a doppio contrasto, oggi meno impiegato. In questo
caso si evince dalla lettura della lastra l’aspetto a torsolo di mela, o la
lesione polipoide o a placca o a sella. Al momento della diagnosi i tumori sono
piccoli, con margini rilevati ed arrotondati, oppure se di grosse dimensioni
sono aggettanti nel lume (nel cieco) e/o possono dare stenosi a manicotto.
..L'evidenza che nel colon, le flat lesions, ossia le lesioni piatte della
mucosa sono assai più frequenti e temibili di quanto ritenuto in passato perchè
esse rappresentano adenomi e quelle depresse sono lesioni advanced, il fatto che
oggi sia possibile valutare il "pit pattern", cioè è possibile discernere fra
lesioni iperplastiche ed adenomatose che possono degenerare in maligne, tutto
ciò ha permesso lo sviluppo della cromoendoscopia. Fino ad oggi con l’endoscopia
tradizionale è stato possibile visualizzare solamente la superficie mucosa del
colon, e a bassa risoluzione, non potendo ottenere informazioni sulla fine
struttura o sulle caratteristiche istologiche dello strato mucoso e della
sottomucosa. Lo sviluppo dell' endoscopio a magnificazione ha reso accurata la
valutazione della superficie mucosa. Il fatto è, comunque, che questa tecnica è
attualmente più diffusa in oriente, anche se in rapida diffusione nei paesi
occidentali. Con la recente introduzione di queste nuove tecnologie che
sfruttano principalmente l’alta risoluzione, la "magnificazione" (cioè
l'ingrandimento dei nuovi endoscopi con maggior numero di pixel risolutivi, fino
ad 850.000 contro i 200.000 dei vecchi endoscopi) e l’interazione tra alcune
sostanze chimiche (o la luce) ed i tessuti sarà possibile entro breve tempo
effettuare prelievi bioptici più mirati, aumentando l’efficienza diagnostica
dell’endoscopia. Il termine “cromoendoscopia” indica l’utilizzo di una sostanza
estranea alla superficie del tratto gastrointestinale per migliorare la
visualizzazione di una o più caratteristiche della mucosa. Le sostanze impiegate
sono coloranti chimici che reagiscono con gli elementi presenti nella mucosa
(coloranti vitali) o che rimangono all’interno di piccole strutture sulla
superficie della mucosa (coloranti di contrasto). Il colorante vitale più
comunemente usato nel colon è il blu di metilene, che è assorbito dal citosol di
tessuti come il piccolo intestino, la mucosa colica e gli epiteli interessati da
metaplasia intestinale. La tecnica di colorazione vitale si basa sul principio
secondo il quale la displasia ed il cancro assorbono il blu di metilene in
misura inferiore.
.
..L’indaco carminio è invece un esempio di colorante di contrasto. Il colorante
va spruzzato sulla mucosa con un catetere speciale. Al momento attuale la
massima capacità di magnificazione raggiunta è di 170x. Con la colorazione per
contrasto e la magnificazione, la mucosa del colon appare come un insieme di
numerose fossette (pits) che corrispondono in realtà alle aperture delle cripte
di Lieberkuhn. Queste possono essere osservate endoscopicamente solo con uno
strumento a magnificazione. I minuscoli solchi sulla superficie mucosa, i più
piccoli dettagli osservabili con un endoscopio standard, circoscrivono aree che
contengono da 40 a 60 fossette. Numerosi sistemi sono stati proposti per la
classificazione del pit pattern. La classificazione più conosciuta ne riconosce
sei tipi ed è stata sviluppata da Kudo Tale classificazione è basate su una
stretta correlazione tra il pit pattern, altre caratteristiche endoscopiche e
l’istologia delle lesioni. Il medesimo autore, in uno studio pubblicato nel
2001, ha ottenuto una sensibilità del 93,8% ed una specificità del 64,6% nel
differenziare lesioni contenenti o meno adenocarcinoma.
De novo cancer”
Si tratta dello sviluppo del cancro colonrettale senza la sequenza
adenoma-carcinoma (lesione di tipo IIc ) I tipi di cancro colonrettale depresso
sono spesso riferiti alla malattia di Kudo di 15 anni or sono. Essi
rappresentano il 2.3% di tutti i carcinomi colonrettali, e comunque tra i tumori
con invasione della sottomucosa la percentuale del tipo depresso è del 33%. Se
poi si considerano lesioni molto piccole, cioè sotto i 10 mm, allora si può dire
che sono il 66%. Per i pattner tipo III L, IV e Vi è indicata la polipectomia
endoscopica, come primo trattamento e l’indagine istologica che se dimostra
invasione della sottomucosa e della parete muscolare, linfonodi e vasi, allora
da indicazione assoluta alla chirurgia (sm1-a , ly+ oppure v+ sm1c , sm3); se
invece la lesione è semplicemente limitata alla mucosa o appena estesa alla
sottomucosa, con linfonodi e vasi negativi, si può eseguire follow-up (sm1a-b ,
ly – e v-). L'endoscopia convenzionale non consente l'identificazione di polipi
piccoli ed , appunto, del cancro depresso o piatto;oggi però vediamo di più,
grazie alla cromoendoscopia, cosicchè nel 59-62% dei casi vs 41-43%
dell'endoscopia tradizionale repertiamo cancro depresso, che rappresenta
addirittura il 23 ed il 30% dei casi totali delel lesioni cancerose, come appare
da una recente casistica svedese. Le lesioni piatte sono in media 16 mm ma
parliamo già di cancro invasivo o di lesioni con alto grado di displasia, specie
nel colon destro (56% dei casi vs 42% delle lesioni polipoidi)
Altre tecniche in fase di sviluppo.
CTC ovvero la colongrafia TC, cioè una ricostruzione della colonscopia virtuale
elaborata dal PC dopo indagine tac. Essa consente di visualizzare i polipi di <
6 mm con sensibilità dell’88,7%, e specificità del 79.6%.
Ecoendoscopia .
Già tecnica affermata che consente la visualizzazione dei 5 strati della parete
del colon, con visualizzazione dell’invasione mucosale e sottomucosale (T1),
dello strato muscolate (T2), perirettale T3, e parenchimale T4. In più consente
di visualizzare o meno i linfonodi (N1 o N0) Se i linfonodi non sono evidenti,
cioè sono isoecoici col contesto tissutale non vi evidenza della loro
metastatizzazione.
POLIPI DEL COLON
I polipi del colon possono essere neoplastici, infiammatori o iperplastici, ma
anche lipomi. I polipi amartomatosi sono caratteristici della poliposi giovanile
e della sindrome di Peutz-Jeghers. I polipi infiammatori e quelli iperplastici
si riscontrano nelle malattie infiammatorie intestinali.
altri link su gastroepato
Polipi adenomatosi: possono causare rettorragie ed hanno potenziale neoplastico,
specie se tewndono all’aspetto villoso (sfrangiati) od hanno dimensioni maggiori
di 2 cm. Devono essere rimossi appena individuati durante l’esame endoscopico.
L’adenoma tubulare ha dimensioni di 15 mm ed è peduncolato, l’adenoma villoso è
largo e sessile, cioè senza peduncolo. Gli adenomi non hanno potenzialità
metaplastiche fino a quando l’epitelio displastico non attraversa la muscolaris
mucosae verso la sottomucosa. In questo caso vengono usati i termini di polipo
maligno o carcinoma in fase iniziale (!)
polipi iperplastici o metaplastici si riscontrano spesso, anche multipli e pur
essendo innocui, talora celano il rischio di adenomi in altre sedi.
CANCRO GASTRICO.
Le neoplasie dello stomaco sono nella maggior parte dei casi maligni e
rappresentano il 15% di tutte le morti per neoplasie; si tratta per lo più di
adenocarcinomi, mentre linfomi, liposarcomi rappresentano una minoranza. Le
neoplasie benigne sono rappresentate da polipi (adenomatosi, iperplastici e
amartomi), leiomiomi e lipomi.
Un esame endoscopico può salvare la vita del paziente che lamenta dispepsia:
infatti in Giappone l’early gastric cancer, che rappresenta una neoplasia
iniziale di aspetto ulcerato (diagnosi differenziale con ulcera gastrica!!) ,
viene diagnosticato per tempo; da noi la diagnosi è purtroppo più tardiva.
altri link su gastroepato
Il quadro endoscopico del cancro gastrico -dicevamo- è quello di un’ulcera
neoplastica con margini rilevati, o di un’ulcera benigna o di un tumore
vegetante o nodulare. Meno comune è il tipo infiltrativo, noto come linite
plastica, in cui la neoplasia si estende a tutta la parete gastrica.
Quindi il carcinoma gastrico si divide nel :
il tipo polipoide
il tipo infiltrante diffuso
Il tipo ulcerato
Dal punto di vista istologico (dei tessuti):
il cancro gastrico può presentare un pattern ghiandolare intestinale ed il
tumore ha l’aspetto di una massa vegetante ed espansiva nel lume, essendo questa
la forma più comune.
LESIONI PRENEOPLASTICHE
I polipi gastrici possono essere considerati lesioni precancerose ad alto
rischio! Le altre condizioni precancerose sono l’anemia perniciosa, i polipi
adenomatosi e la metaplasia intestinale e precedenti interventi di chirurgia
gastrica. E’ stata chiamata in causa anche la gastrite cronica associata ad
H.pylori. L’importanza dell’esofago di Barrett nella patogenesi dell’adenocarcinoma
della giunzione gastroesofagea è indiscutibile.
I polipi gastrici si classificano nei tipi :
amartomatoso
rigenerativo
iperplastico
adenomi (questi ultimi hanno potenziale maligno, con rischio elevato quando sono
multipli o quando il diametro supera i 2 cm).
ALTRI TUMORI:
I leiomiomi sono i più comuni tumori benigni dello stomaco e studi autoptici
dimostrano che sono i più frequenti tumori del tratto gastrointestinale.
Originano dalla muscolatura liscia dello stomaco; sono di grosse dimensioni,
peduncolati, di aspetto polipoide, ulcerati e sanguinanti; il problema è
stabilire se esista una qualche possibile potenziale malignità, che talora è
confermata dalla presenza di metastasi.
I linfomi gastrici che può essere isolato o far parte di un processo
disseminato; è stato associato all’AIDS e la biopsia è essenziale per la
diagnosi.
Altre neoplasie gastriche, nelle lesioni metastatiche a adenocarcinoma
pancreatico, ovarico o mammario. Il sarcoma di Kaposi non raramente si può
presentare nei pazienti con AIDS a livello gastrico. In questo caso l’aspetto è
pseudopolipoide, sessile, rilevato, di colore rosso intenso, che spicca sulla
mucosa di colore salmone.
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