Classificazione dei tumori dell’esofago
Occhio al paziente che vi dice di avere:
dolore retrosternale, che si irradia alle spalle, simulando un’angina pectoris;
bruciore in regione retrosternale
sensazione di difficoltà alal deglutizione, come di un bolo che si arresta
odinofagia, cioè se inghiotto ho dolore
rigurgito di cibo, sensazione di acido in bocca, specie se mi corico; tosse
secca, stizzosa, la notte, poiché incosciamente posso avere rigurgito durante il
sonno e materiale migra nelle vie aeree.
Infatti il paziente che ha dolore e non inghiotte (vedi anche la disfagia) può
avere una lesione dell’esofago di natura eteroplastica, cioè un tumore, ma anche
una semplice alterazione motoria, o nella migliore delle ipotesi una esofagite
da reflusso o una ulcerazione o un Barrett, che però, in questo caso, è
assimilabile a lesione precancerosa, cioè è un mezzo cancro o, comunque, una
lesione da trattare e seguire perché si potrà nel tempo associare a tumore
dell’esofago.
Per approfondire questi argomenti confronta:
Il rigurgito acido
Esofago di Barrett; quello strano dolore al petto
Le indagini sull'esofago: manometria, che significa?
La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi
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CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI DELL'ESOFAGO
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Tra i tumori benigni più frequenti ricordiamo il leiomioma che
rappresenta da solo il 70% delle neoplasie benigne e si localizza al terzo
inferiore dell’esofago, essendo costituito da fibrocellule muscolari lisce e
dalla muscolaris mucosae. L’aspetto endoscopico è quello di una rilevatezza
della parete dell’esofago che consente il passaggio dell’endoscopio. Il
papilloma e l’angioma sono delle lesioni di riscontro del tutto casuale e nel
caso di quest’ultimo si possono avere una angiomatosi multipla.
Ma veniamo ai tumori maligni. Infatti prima di pensare a lesioni benigne, una
volta escluse tutte le altre noxae che causano disfagia, avendo effettuata una
esofagogastroduodenoscopia o, quantomeno, un "esofago baritato", cioè
un’indagine radiografica dell’esofago con mezzo di contrasto, è opportuno fare
diagnosi subito di una lesione neoplastica, poiché se passa del tempo prezioso,
sarà impossibile attuare un trattmento radicale della lesione o si potrà solo
attuare una palliazione della eventuale lesione tumorale (cfr La palliazione del
cancro dell'esofago: le protesi). Le neoplasia maligne dell’esofago più
frequenti, dicevamo, sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma, che
costituiscono il 60-70% ed il 20-30%, rispettivamente, Il carcinoma squamoso può
presentare diversi gradi di differenziazione e talora si può manifestare come
early squamous cell carcinoma con sviluppo iniziale limitato alla mucosa e
sottomucosa. L’adenocarcinoma è la neoplasia più associata all’esofago di
Barrett, questa strana lesione dell’ultimo tratto dell’esofago, riconoscibile
dall’aspetto aranciato della mucosa metaplasica si estroflette in esofago, per
insulto acido proseguito nel tempo, per esempio nelle condizioni di reflusso
gastroesofageo.
Per cui va certamente indagato attentamente il paziente che si rivolge al medico
e dice di avere un bruciore epigastrico e retrosternale.
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L’indagine ecoendoscopica risulta di notevole ausilio nello staging preoperatorio dei carcinomi esofagei, in quanto permette una accurata valutazione del grado di infiltrazione della parete esofagea e delle strutture adiacenti, con accuratezza dell’89% ed in particolare consente lo studio dei linfonodi pariesofagei
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Vecchio sistema di stadiazione TNM del carcinoma sempre utile
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Stando così le cose, diciamo subito che la
stadiazione è alla base delle decisioni da prendere per intervenire e trattare
il paziente con cancro dell’esofago. Infatti i fattori che vengono considerati
sono:
E’ infiltrata la parete dell’esofago e sono prese le strutture vicine, cioè il
tumore ha sconfinato in mediastino?
I linfonodi sono interessati dal processo, dunque il tumore si è diffuso?
Esistono delle metastasi a distanza, cioè le cellule del tumore si sono portate
ad altri organi con la corrente ematica, linfatica e/o per contiguità?
Giudizio prognostico.
A questo punto il medico traccia le prime somme e da un giudizio prognostico,
per quanto concerne la sopravvivenza a 5 anni del paziente, basandosi sui
seguenti criteri:
Se la sottomucosa è invasa ma non altri tessuti allora la sopravvivenza a 5 anni
è nel 46% dei pazienti, salvo complicanze.
Se anche la tonaca muscolare è stata invasa e, dunque, il tumore ha sconfinato,
la sopravvivenza a 5 anni scende al 30%;
Se anche l’avventizia è presa, allora scende al 22%
Se sono infiltrati gli organi vicini, al 7%
Se vi sono metastasi a distanza si riduce ancora al 3%.
Chi vi scrive ha dovuto seguire pazienti con cancro dell’esofago, attuando
manovre palliative per consentire loro di alimentarsi. (cfr cfr La palliazione
del cancro dell'esofago: le protesi). Infatti il medico deve ben discernere se
il rischio chirurgico sia superiore ai benefici che ci si prefigge per il
paziente. In parole povere, si deve chiedere, secondo scienza e coscienza, quale
sia la strada più giusta per intervenire, se cioè l’intervento chirurgico ed il
follow-up terapeutico possa garantire una vita duratura o meno, tenuto conto che
è già un risultato ottimo sopravvivere per 5 anni.
Se a giudizio dell’endoscopista, del radiologo, dell’ecoendoscopista e
dell’oncologo la lesione è passibile di intervento allora di può pensare di
operare una resezione dell’esofago neoplastico a cui consegue una non semplice
ricostruzione della via alimentare che, in genere, si ottiene facendo risalire
un’ansa intestinale del digiuno in mediastino, abboccandola alla faringe. Altre
volte, invece, è preferibile più semplicemente ricorrere al laser, per palliare
le lesioni o alle protesi, che consentono di ricanalizzare o, nel peggiore delle
ipotesi, si può alimentare il paziente mediante nutrizione enterale o
parenterale.
Negli ultimi anni la chemioterapia sta fornendo risultati sempre più
soddisfacenti, anche se rimane una terapia palliativa o utilizzata come supporto
alla successiva terapia chirurgica.
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