IL DOLORE ED IL PAZIENTE ONCOLOGICO


Ogni medico, prima o poi, si imbatte nel paziente oncologico con dolore neoplastico, problematica questa assai frequente e di enorme importanza sanitaria e sociale. Il primo punto consiste nel capire se il dolore è:

Intenso
viscerale
somatico
neuropatico
misto.
Tumore in cifre!

14 milioni di persone sono affette da cancro nel mondo
Globalmente l'8% di tutte le cause di morte dipende dal cancro.
Il 23% delle cause di morte in Europa dipende dal cancro.
Annualmente vengono diagnosticati circa 7 milioni di nuovi casi di cancro e 5 milioni di persone muoiono per questo motivo.
Non tutti i pazienti con cancro soffrono di dolore: questo sintomo è presente nel 30-40% di tutti casi.

.Cos'è il dolore da cancro ?

Il dolore da cancro può essere considerato come un fenomeno duplice: il malato percepisce il dolore ma lo vive male; infatti basti pensare a persone che vivono in manera esaltante l’esperienza del dolore! Me ne scusino i malati sofferenti, ma è così! Quante persone amano fare l’amore con violenza! Vivono il dolore che diventa motivo di eccitazione! Il malato terminale, invece, vive il dolore come motivo di sofferenza e cioè è funzione del suo grado di cultura, morale, tono delll'umore, aspettativa di guarigione. Per cui il dolore diventa “ Il male di vivere” o "dolore totale". A ciò contribuisce la sensazione di disagio che deriva dalla perdita del ruolo in famiglia, nella società, nel lavoro, la stanchezza, la sfiducia, l’ansia, la paura della morte, la debolezza, la mancanza di soldi ed assistenza!! Alla faccia dell’euro e delle pensioni di fame dei malati di cancro!



Il dolore da cancro dipende da:

coinvolgimento diretto da parte della neoplasia delle strutture nervose (es. compressione per edema delle terminazioni nervose, mielopatia)
complicanze della terapia antineoplastica,
alterazioni biochimiche e fisiologiche legate alla neoplasia
infiammazione (per es. post-radiazione, post chemioterapia, infiammazione erpetica)
dolore dopo intervento chirurgico
embolia e trombosi venosa
piaghe da decubito
crolli vertebrali e compressione delle radici nervose
effetti collaterali post-chemioterapia (cefalea, emicrania, nevrite)
Obiettivi del medico di base e del semplice internista.

· Convicere se stesso ed il malato che il dolore si può sconfiggere!

· Che la cura è perciò possibile e doverosa!

· Che si può combattere con più farmaci e sedativi allo scopo di aumentare le ore di sonno e di riposo del paziente.

Terapia farmacologia


Criteri generali
La somministrazione dei farmaci analgesici nel dolore da cancro deve seguire alcuni principi fondamentali. Essi devono essere osservati metodicamente per poter ottenere risultati terapeutici validi. Non bisogna lasciare spazio all'improvvisazione ed all'inventiva individuale.

I principi-base sono i seguenti:
somministrare inizialmente una 'loading dose', cioè una dose-carico elevata.;
seguire lo schema farmacologico suggerito dall'OMS;
preferire la via orale o sublinguale;
impiegare dosi individualizzate; eliminare l'insonnia;
se necessario, prescrivere due analgesici con diverso meccanismo d'azione;
scegliere il farmaco in base all'intensità del dolore;
evitare somministrazione di placebo;
prevenire ed individuare gli effetti collaterali.
Ognuno di questi punti-chiave viene qui di seguito analizzato.

APPROCCIO SEQUENZIALE
Secondo le indicazioni dell'OMS, ormai largamente accettate, il dolore oncologico deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini.

· Per primi i FANS

· Oppioidi minori

· Oppioidi maggiori.



Occorre iniziare con fans, aggiungere altri farmaci adiuvanti (per es. amitriptilina, sedativi benzodiazepinici ecc,) poi gli oppiodi minori e quindi imaggiori. Sempre preferibile è la via per os e deve essere rispettata la dose e l’orario, specie per gli oppioidi.

FANS

I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (F.A.N.S.) rappresentano una serie eterogenea di composti. Erano classificati tradizionalmente con dizioni del tipo: antireumatici, antidolorifici-antifebbrili, antinevralgici. Sono a torto denominati anche analgesici 'deboli o leggeri'. Infatti alcuni di essi, ad esempio il ketorolac, hanno un effetto analgesico che si avvicina o è equivalente agli oppiacei minori. Il loro meccanismo d'azione è comune e l'origine dell'analgesia sarebbe dovuta a:

inibizione della sintesi delle prostaglandine;
iperpolarizzazione della membrana neuronale;
inibizione degli enzimi lisosomiali;
depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione delle prostaglandine.

Le azioni per le quali i FANS vengono sfruttati sono classicamente tre: antidolorifica, antipiretica ed antiflogistica. L'azione antidolorifica è prevalentemente a localizzazione periferica ed esattamente a livello dei nocicettori. L'azione antipiretica consiste nell'inibizione della biosintesi delle prostaglandine nel centro termoregolatore ipotalamico. L'azione antiflogistica non è interamente chiarita. Le prostaglandine, oltre ad avere attività proflogogena, aumenterebbero l'azione dei mediatori biologici dell'infiammazione come istamina e leucotrieni.


 

....Principali effetti collaterali dei FANS!

Occhio alle ulcere gastriche e duodenali!! Vanno sempre utilizzati con protezione gastrica cioè antiacidi o inibitori di pompa o anti H2 (es. omeprazolo, pantoprazolo, ranitidina)

Interferendo con la aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati con molta cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un numero ridotto di piastrine.

Oppioidi

I derivati dell'oppio sono farmaci di uso secolare e di sperimentata efficacia. Tali sostanze vengono definite anche analgesici oppioidi, analgesici maggiori, narcotici, morfinosimili.
La morfina è il capostipite e rappresenta il punto di riferimento nella valutazione dell'attività analgesica degli altri suoi congeneri. Essi rappresentano una tappa, quasi sempre obbligata, nella terapia del dolore da cancro. La loro potente attività analgesica è dovuta all'interazione con i recettori degli oppioidi localizzati in alcune zone del SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore. A tale livello, analogamente alle endorfine (sorta di morfine prodotte normalmente dall'organismo), essi innescano meccanismi di abolizione e di modulazione delle sensazioni dolorose, entrando, come chiavi, nella serratura del dolore e bloccandola.I differenti profili farmacologi dei singoli oppioidi (intensità d'azione, durata d'azione, effetti secondari) sono spiegabili appunto con l'esistenza di parecchie varietà di recettori e con la differente capacità di ogni farmaco morfinosimile di interagire con i singoli recettori.

Si dividono in farmaci che agiscono sui recettori per gli oppioidi in tre gruppi, in base all'attività:

agonisti puri (es. morfina),
agonisti-antagonisti (es. buprenorfina),
antagonisti puri (es. naloxone).
Gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti, pur condividendo una potente attività analgesica non devono mai essere prescritti contemporaneamente in quanto, competendo con lo stesso recettore, ridurrebbero l'effetto terapeutico. Oltre alla nota e potente attività anti-dolorifica gli oppioidi producono alcune altre azioni ed effetti collaterali quali:

azione tranquillante
depressione respiratoria
attenuazione dello stimolo della tosse
miosi
nausea e vomito (effetti centrali)
ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione).

Gli oppioidi vengono utilizzati quando l'uso dei FANS non ha dato un effetto soddisfacente.
La regola di utilizzare sempre, comunque, in prima battuta, gli analgesici minori, è assoluta.
La scelta del farmaco deve tenere conto soprattutto dell'intensità del dolore oltre che dell'aspettativa di vita, considerando che l'uso dei narcotici non è necessariamente legato ad una breve aspettativa di vita. Il segreto per iniziare l'analgesia con gli oppioidi sta nel raggiungere una concentrazione ematica efficace e di mantenere questo livello. Una volta raggiunto un grado di analgesia soddisfacente, esso deve essere mantenuto con somministrazioni regolari a tempi fissi. Le controindicazioni all'uso dei farmaci oppioidi sono l'insufficienza epatica grave, l'insufficienza renale, l'insufficienza respiratoria e l'occlusione intestinale. I fenomeni comuni che si verificano in corso di terapia sono la tolleranza (nel dolore da cancro compare lentamente) e la dipendenza fisica.
La tolleranza è la necessità di una quantità crescente di farmaco per ottenere un uguale effetto analgesico. Tale è una reazione normale agli oppioidi ed è un fenomeno costante nella terapia cronica. Essa si instaura non solo nei confronti dell'analgesia ma fortunatamente anche nei confronti degli altri effetti come la depressione respiratoria.
La dipendenza fisica è un'alterazione delle condizioni fisiologiche caratterizzata da comparsa di sintomi da astinenza da oppioidi quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano antagonisti dei narcotici (es. naloxone).
La morfina è lo standard di riferimento per tutti gli analgesici stupefacenti (tabella 1, Legge 685).



..L'Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto dell'ignoranza circa le sue qualità terapeutiche e per il persistere di alcuni pregiudizi infondati.

la morfina non comporta necessariamente depressione respiratoria;
la morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se data per os;
la morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza;
la somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici;
la morfina non compromette la qualità della vita.

Per la morfina la via orale è quella raccomandata nel dolore da cancro, in quanto la più vantaggiosa. Anche utilizzate, se vi sono ostacoli all'impiego della via orale, sono la via endovenosa e quella peridurale.

Morfina a cessione controllata per os

Da alcuni anni anche in Italia è possibile usufruire della morfina in discoidi a cessione controllata, già diffusamente impiegata in altri paesi. Tale preparazione è capace di assicurare una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il 40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell'arco di un'ora dall'assunzione e l'80% in circa 4 ore. Anche per questa formulazione vale il discorso della marcata variabilità del dosaggio necessario per ottenere analgesia, da un paziente all'altro, legata alla risposta individuale al farmaco. I vantaggi possono essere schematizzati così:

è agevole da somministrare (ogni 12 ore),
elimina il disagio della dose notturna,
è bene accetta dal personale infermieristico,
il paziente la può assumere senza l'intervento di altre persone.
non presenta effetto-tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin quando c'è bisogno.
Attualmente la morfina a lento rilascio per i vantaggi offerti rispetto alle altre forme farmaceutiche sta divenendo uno standard di riferimento.
Nonostante ciò purtroppo l'Italia è uno dei paesi europei dove si utilizza di meno la morfina nel dolore da cancro. Si inizia con un dosaggio di 10-20 mg ogni 12 ore e si aumenta progressivamente fino a 200 mg ed oltre al giorno. La somma totale dei milligrammi da somministrare può essere raggiunta facilmente associando i discoidi di vario dosaggio in commercio (10, 30, 60, 100 mg).

Effetti collaterali della morfina

La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali da morfina è determinante per il successo della terapia.



Stipsi controllata da supposte, lattulosio e clisteri (es. clisma fleet)

Nausea e vomito controllata da ondansetron, o metoclopramide, (es. Zofran e plasil)



E' presente con discreta frequenza, ma dopo un uso prolungato compare tolleranza. La

Sedazione e sonnolenza Questi effetti possono essere dovuti anche al "recupero" delle ore di sonno perdute dal paziente, in precedenza, per il dolore.

Depressione respiratoria

E' potenzialmente l'effetto collaterale più grave ma per il quale si sviluppa rapidamente tolleranza.
La terapia dei casi gravi consiste nella somministrazione di piccole dosi di un'antagonista, il naloxone (Narcan), che sono rapidamente risolutive. La depressione respiratoria da buprenorfina non risente dell'uso del naloxone e può essere curata con un analettico respiratorio, il doxapram (Doxapril).



Tra gli oppioidi minori si distingue il tramadolo che vanta 20 anni di esperienze cliniche. E' un analgesico ad azione centrale, sintetico, del gruppo dell'aminocicloesanolo, con proprietà agoniste sui recettori degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica. Paragonato ad altri agonisti oppioidi (morfina, petidina), esso mostra una minore incidenza di depressione cardiorespiratoria ed ridottissimo potenziale di dipendenza. Il tramadolo somministrato per via orale, parenterale o rettale ha dimostrato di possedere una buon’
 

FARMACI ADIUVANTI, cioè di ausilio.

Benzodiazepine

Vengono chiamate anche tranquillanti minori. Tra i quattro tipici effetti: miorilassante, anticonvulsivante, sedativo ed ansiolitico è quest'ultimo quello che viene maggiormente sfruttato nel cancro. L'abolizione dell'ansia porta, di conseguenza, ad un maggior rilassamento che facilita il sonno. Può essere somministrata una dose serale di 5-10 mg di diazepam per via orale. I comuni effetti collaterali delle benzodiazepine includono debolezza, cefalea, visione alterata, vertigini, nausea, vomito e diarrea.

Antidepressivi triciclici

E' questa un'altra categoria di farmaci adoperati di frequente nel controllo del dolore da cancro. Infatti poco meno di un terzo dei pazienti con dolore oncologico soffre di depressione concomitante. Le tre azioni maggiori per le quali gli antidepressivi triciclici possono essere sfruttati sono:

elevazione dell'umore,
attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi,
sedazione.
L'amitriptilina viene data in dose unica serale in dosaggio variabile dai 10 ai 25 mg. Questo dosaggio può essere aumentato gradualmente fino 50-75 mg.
Gli effetti collaterali sono di tipo anticolinergico: bocca secca, tachicardia, alterazione della visione, ritenzione urinaria, con una variabilità di incidenza e gravità a seconda dei farmaci.

Anticonvulsivanti
I farmaci anticonvulsivanti come la carbamazepina (Tegretol°), possono essere particolarmente utili nel trattamento di certi tipi di dolore correlati al danno dei nervi. Con questo farmaco possono essere alleviati o aboliti i dolori associati con invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia, con alcune sindromi di dolore centrale o con le sindromi di dolore postamputazione.
La dose iniziale di carbamazepina è di 100 mg al giorno e proseguendo con incrementi fino ad un massimo di 400 mg.
I più comuni effetti collaterali sono nausea, vomito, vertigini e sonnolenza.

Corticosteroidi
Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l'appetito e per migliorare il tono dell'umore.
Essi vengono particolarmente adoperati anche in specifiche situazioni cliniche quali:

compressione del midollo spinale,
cefalea da incremento della pressione intracranica,
per aumentare la distensione del fegato nei tumori epatici
oppure per il controllo di alcuni sintomi:
anoressia,
malessere,
sudorazione notturna.
Sono indicati 4 mg di desametazone 3 volte al giorno o 10 mg di prednisolone 3 volte al giorno, che vanno ridotti dopo una settimana, ad una dose di mantenimento.



Altre modalità terapeutiche

Un numero limitato di pazienti non risponde alle terapie analgesiche di base indicate in precedenza per cui si rende necessario il ricorso a tecniche specialistiche di tipo invasivo.
Anche se il medico di base non è interessato in prima persona a tali metodiche è importante che egli conosca almeno sommariamente quali sono le principali.
Molto in voga negli anni precedenti le tecniche neurolitiche midollari e le tecniche neurochirurgiche per il controllo del dolore neoplastico stanno avendo un calo d'interesse sia per le difficoltà organizzative, sia perchè non sempre completamente efficaci, sia perchè irreversibili. Tra le tecniche invasive, da anni si è affermata, per la relativa faciltà di gestione l'analgesia peridurale continua. Essa consiste nel collocare nello spazio peridurale lombare o dorsale, un piccolo catetere (del calibro di un ago da iniezione) attraverso il quale si somministrano quotidianamente dosi opportune di anestetici locali e/o di oppioidi, quali la morfina e la buprenorfina. I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente queste:

i farmaci vengono somministrati, in quantità ridotte, direttamente sulle vie del dolore,
si tratta di una tecnica reversibile
è un procedimento discretamente semplice, pur se riservato allo specialista in terapia antalgica.
Una migliore riuscita dell'analgesia peridurale continua è quando si attua il completo impianto sottocutaneo del cateterino e del suo accesso perforabile, che non è visibile, ma avvertibile al tatto. In pratica il paziente riceve le dosi di farmaco mediante la puntura della cute sotto cui è sistemato l'accesso del cateterino collegato allo spazio peridurale. L' impianto viene eseguito da personale esperto ed in ambiente ospedaliero, in 30 minuti e con minimo disagio per il paziente, non necessitando di ricovero.
I rifornimenti quotidiani di anestetico locale di lunga durata come la ropivacaina (Naropina°) in aggiunta o meno ad oppioidi sono facilmente gestibili da infermieri o anche da familiari adeguatamente addestrati. In alternativa sono possibili rifornimenti anche distanziati di una settimana giorni mediante l'impiego dell'Infusor°, che è un sistema elastomerico monouso ed economico di infusione continua di farmaco.

 

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