Il tumore del pancreas:
cancro avvistato, mezzo salvato!
appunti personali del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo ospedali
Chi vi scrive, per sua esperienza, ha avuto diversi pazienti affetti da questa
grave forma di neoplasia, per la quale la diagnosi precoce o la conoscenza di
una predisposizione genetica e familiare sono alla base del successo
terapeutico. Infatti se si è a conoscenza di una familiarità nel senso dello
sviluppo del tumore, occorre effettuare prevenzione e sottoporre a screening
adeguati i familiari. Chi vi scrive, purtroppo, dopo molto tempo, ha gestito la
diagnostica di un signore curato per ulcera e ritenuto affetto da sindrome del
colon irritabile! Ricordiamoci che la cura è sempre l'ultimo atto di un iter
diagnostico! A questo signore, avendo eseguito una ecografia e su questa una TAC
addome e, quindi, una risonanza magnetica nucleare, fu riscontrato un nodulo
sospetto. Eseguì una biopsia mirata, ma già il tumore era risultato esteso ai
vasi ed al peritoneo. Lo stesso fu trattato in palliazione e, la cosa più bella
da dirsi, è che egli si preoccupava della salute dei suoi cari, poichè fino alla
fine non aveva contezza della patologia che lo attanagliava.
Epidemiologia.
Il rischio di sviluppare tumore del pancreas aumenta con l’età, tanto che prima
dei 60 anni è raro riscontrarlo: appenna nel 15% dei casi; il 50% si sviluppa,
invece, tra i 60 e gli 80 anni; il 25% dei casi sviluppa oltre gli 80 anni.
Le cause del cancro del pancreas sono:
Ereditarie nel 10%, cioè se c’è familiarità, se il padre si è ammalato, anche il
figlio potrà ammalare.
Nel 30% dei casi si tratta sempre di fumatori; il fumo è un importante causa di
neoplasia del pancreas e non solo.
Lesioni benigne nel 4% dei casi
La dieta nel 20% dei casi concorre nella eziopatogenesi.
Nel 36% dei casi non si conosce la ragione.
E quando parliamo di dieta intendiamo un elevato consumo di carne, alimenti
ricchi in colesterolo, cibi fritti ed insaccati con nitrosammine (es. salame),
mentre le frutta e la verdura sembrano ridurre il rischio. Anche l’obesità, il
peso in generale e la mancanza di attività fisica giocano un ruolo fondamentale;
si è visto che l’obesità si associa di frequente al cancro del pancreas (Michaud
et al. Jama, 2001;
Una recente metanalisi circa il rischio occupazionale a sviluppare cancro (
l’esposizione a cancerogeni ambientali) è stata condotta in 92 studi,
raggruppando 23 agenti cancerogeni; è risultato che le seguenti sostanze sono
responsabili dello sviluppo nelle segienti percentuali:
· CHC solventi 1.4%
· Nichel a composti con nickel 1.9%
· Cromo e composti del cromo 1.4%
· Idrocarburi aromatici policiclici 1.5%
· Insetticidi organocloridici 1.5%
· Polvere di silicio 1.4%
· Solventi di idrocarboni alifatici e aliciclici 1.3%
Fibrosi cistica e cancro.
La fibrosi cistica gioca un suo ruolo, poiché il cancro è un evento assai raro
nei soggetti con fibrosi cistica. Il cancro, in questi soggetti, è cinque volte
più frequente rispetto alla popolazione in generale, ma i soggetti con fibrosi
cistica hanno meno di 40 anni, cioè meno dei soggetti ammalati di cancro del
pancreas, per cui non è significativa questa riduzione di incidenza. Poiché
l’età di tali soggetti tende ad accrescersi col tempo, verosimilmente il cancro
potrebbe diventare più frequente in queste popolazioni.
Mutazioni genetiche e cancro del pancreas.
Lal e colleghi studiarono 102 casi di tumore del pancreas in Ontario. Sulla base
della storia della loro famiglia, 38 di questi pazienti furono classificati ad
alto rischio per una mutazione genetica identificata in 5 di essi (1-p16;
i-Brca1 e 3-Brca2). Quattro di questi pazienti hanno associato il cancro a
questa mutazione. Cause conosciute di predisposizioni genetiche sono importanti
fattori solo in una piccola percentuale dei tumori del pancreas. In tali
soggetti il fatto di fumare o meno è causa di sviluppo precoce del cancro; per
cui in uno studi si dimostrò come 16 soggetti che svilupparono il cancro erano
fumatori; altri che non lo erano lo svilupparono in seguito solo 20 anni più in
la’ (Lowenfels et al., JAMA, 2001). Il senso di studiare queste mutazioni e
queste predisposizioni genetiche consiste nel fatto che tali soggetti debbano
essere sottoposti a screening.
Istologia
I tumori maligni sono i tumori più frequenti di questo organo, rappresentando il
2% di tutte le neoplasie maligne ed il 10% circa di quelle dell’apparato
gastroenterico.
Il tumore maligno del pancreas, o carcinoma, è più comune nell’uomo che nella
donna (rapporto di 1,5:1) e in questi ultimi decenni ha presentato un notevole
aumento di frequenza. I tumori benigni sono rari, rappresentando dal 6 al 10 %
delle neoplasie del pancreas. I più frequenti vengono suddivisi in:
adenomi solido cistici sieroso
adenomi solido cistici mucinoso
Questi tumori devono essere differenziati dalle forme cistiche più semplici che,
spesso compaiono in pazienti con precedenti episodi di pancreatite
(infiammazione del pancreas).
Estremamente importante è diagnosticare precocemente il cistoadenoma mucinoso in
quanto viene considerato un possibile precursore del tumore maligno. Più spesso
compare nella 6° decade di vita ed è attualmente la 4°-5° causa di morte per
tumore nei paesi occidentali.
Distinguiamo:
Adenocarcinoma duttale (75-90% dei cas, il più frequente) La localizzazione più
frequente è quella a carico della testa (65%), mentre più raro è
l’interessamento del corpo (30%) e della coda (5%).
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma a cellule acinari
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma anaplastico
Carcinoma con cellule a castone
Carcinoma misto a cellule endocrine e duttali
Tumore a cellule giganti simil-osteoclastiche
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Carcinoma intraduttale papillare
Pancreatoblastoma
Carcinoma a cellule solide pseudopapillari
I sintomi che con maggiore frequenza si manifestano nel cancro del pancreas
sono:
dolore
dispepsia (digestione lenta, laboriosa, nausea, vomito)
dimagrimento
ittero (colorazione giallastra della cute, come a fianco rappresentato da un
nostro caso clinico)
ascite nelle fasi terminali per metastatizzazione peritoneale (ascite
neoplastica)
1 Il dolore insorge per l’infiltrazione o compressione dei plessi nervosi, ed è
un dolore del tipo " a cintura", assume, cioè, una distribuzione con
interessamento dei quadranti addominali superiori ed irradiazione posteriore al
dorso, tutt'intorno al giro vita di una persona.
La dispepsia, più frequente nel cancro della testa, è in genere caratterizzata
da anoressia, nausea, vomito ed irregolarità dell’alvo (stipsi alternata a
diarrea).
La perdita di peso, non sempre presente, è correlata ai sintomi dispeptici sopra
descritti oltre che al malassorbimento conseguente alla alterata funzione
esocrina del pancreas.
L’ittero è uno dei segni più costanti e precoci del tumore della testa del
pancreas (80-90%) mentre è molto meno frequente e tardivo nei tumori del corpo e
della coda pancreatica. E’ dovuto ad una compressione e/o invasione del coledoco
e si associa a prurito, feci ipocoliche ed urine ipercromiche.
L’aspetto di presentazione più comune dei tumori del pancreas è quello di un
nodulo duro che infiltra i tessuti circostanti senza che sia evidente un margine
netto. Nel caso di forme cistiche si rileverà la presenza di formazioni
apparentemente e microscopicamente ben delimitate contenenti al proprio interno
materiale liquido e/o mucoso.
Diagnosi
I tumori del pancreas sono di difficile diagnosi, specie nella fase precoce in
quanto i sintomi sono spesso estremamente sfumati ed aspecifici. Inoltre il
pancreas è posto profondamente in addome ed è quindi di difficile indagine da
parte delle metodiche strumentali tradizionali. Tra queste ricordiamo :
esami di laboratorio – marcatori tumorali CEA e CA 19.9
esami radiologici :
ecografia – rappresenta la prima indagine strumentale, di facile utilizzo.
Consente di valutare le vie biliari (verificando la presenza di calcoli) e le
eventuali variazioni di morfologia a carico della struttura della ghiandola
pancreatica.
TC addome - questo esame consente una adeguata valutazione della lesione
neoplastica.
colangio RMN - spesso di integrazione alla indagine TC. Consente di valutare le
strutture vascolari adiacenti alla neoplasia e la morfologia del dotto
pancreatico di Wirsung.
ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) - questa indagine
attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto direttamente nelle vie escretrici
(coledoco-albero biliare e dotto pancreatico) si presenta estremamente
affidabile e precisa.
Biopsia – progressivamente abbandonata per la sempre maggiore affidabilità delle
indagini strumentali e per il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche
lungo il passaggio dell’ago.
Quando operare?
E' controindicato se vi sono:
· Metastasi epatiche, peritoneali a distanza
· Infiltrazione vascolare con obliterazione (asse mesenterico-portale, a.
mesenterica superiore, a. epatica)
· Relativamente controindicato se vi è un coinvolgimento tangenziale dell’asse
mesenterico-portale ed infiltrazione del duodeno, dell’antro pilorico e del
colon.
In ogni caso l’exeresi deve essere completa, con margini di resezione esenti da
neoplasia (VBP, istmo-corpo, area pancreaticoduodenale posteriore, margine
retroperitoneale); la linfectomia estesa ai linfonodi di II livello; rimozione
dei plessi nervosi autonomi extrapancreatici (plessi capitali, plesso dell’a.
pancreaticoduodenale)
La chirurgia è attualmente la sola cura efficace in questa patologia. La
sopravvivenza a 5 anni non supera il 6% per i tumori della testa del pancreas
mentre per i tumori della papilla di Vater è del 40% (generalmente la diagnosi è
precoce per l’immediata comparsa di ittero). La resezione radicale dipende dalla
localizzazione della neoplasia, ma data la maggiore frequenza di neoplasie della
testa del pancreas l’intervento più comune è rappresentato dalla duodeno-cefalo-
pancreasectomia, che consiste nella asportazione del duodeno con la testa del
pancreas, della via biliare terminale ed eventualmente dell’ultima porzione
dello stomaco (piloro). Insieme vengono asportati tutti i linfonodi
locoregionale.
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