CANCRO al seno.Alcune ricerche hanno indicato che pazienti con massa neoplastica di
dimensioni inferiori a 1 cm (fase 0) hanno una sopravvivenza a dieci anni pari
all' 85 % circa. La diagnosi precoce consente di valutare la possibilità di
procedere a un intervento chirurgico meno radicale; inoltre aumenta la
possibilità di eseguire una ricostruzione chirurgica con migliori risultati
estetici.
Il carcinoma mammario rappresenta la principale causa di morte nella popolazione
femminile di età tra i 34 e 75 anni. In effetti i dati di morbilità e mortalità
per carcinoma mammario sono estremamente preoccupanti.
.Questa categoria di donne merita particolare attenzione perché in questo caso
la vigilanza può aumentare in modo significativo i tassi di guarigione. Tra i
fattori che sicuramente aumentano il rischio di comparsa di carcinoma mammario
ci sono:
anamnesi familiare di carcinoma mammario, specialmente nella madre o in una
sorella;
nulliparità o nascita del primo figlio dopo i 34 anni;
precedente carcinoma in una mammella;
esposizione a radiazioni ionizzanti, per esempio in terapie radianti per mastite
acuta post-partum, neoplasie cutanee, cheloidi, acne;
mammografia iniziale che evidenzi patologie predisponenti.
Quali segni per far pensare ad una lesione neoplastica mammaria?
Alterazioni della forma
Alterazioni del volume
Retrazione cutanea, la presenza di un infossamento della cute dovuto alla
retrazione dei sepimenti aponevrotici sottocutanei è certamente uno degli
elementi semeiologici più caratteristici del carcinoma mammario.
Eritema cutaneo, dovuto quasi sempre ad un processo flogistico l’eritema non
rappresenta un segno specifico del carcinoma mammario. Anche se a volte può
essere espressione di una neoplasia che sta invadendo la cute o, se estesa a
tutta la mammella, di una mastite carcinomatosa, resta un sintomo di scarsa
importanza per la diagnosi precoce.
Edema cutaneo, l’edema cutaneo anche nel suo caratteristico aspetto a "buccia
d’arancia" non è un segno strettamente specifico del carcinoma mammario potendo
essere dovuto anche ad una qualsiasi causa di ostruzione ascellare o ad un
processo flogistico a carico della mammella stessa.
Ulcerazione cutanea, deviazione e/o retrazione del capezzolo, le alterazioni dei
capezzoli specie se monolaterali devono sempre essere attentamente valutate. E’
infatti frequente che tumori di piccole dimensioni situati nella regione
retroareolare o nelle immediate vicinanze possano determinare, per fenomeni di
fibrosi,una retrazione irriducibile od una deviazione del capezzolo.
Alterazione epiteliale areola e/o capezzolo
Secrezione ematica spontanea
Autoesame del seno
La palpazione di un nodulo mammario è il metodo più semplice e importante per la
rilevazione precoce di un carcinoma mammario. Questo esame può essere eseguito
dalla paziente o dal medico. L'American cancer society e la stampa non
specialistica promuovono intensi programmi educativi, sottolineando
continuamente l'importanza dell'autoesame periodico del seno. Di conseguenza, si
spera che le donne che riscontrano la presenza di noduli mammari si rivolgano al
più presto al medico. Infatti oltre il 90 per cento dei noduli mammari veniva
rilevato dalla paziente stessa. L'autoesame del seno con una tecnica corretta
deve essere incoraggi in tal senso la paziente, poiché può esercitare su di lei
un'enorme influenza. La maggioranza delle donne sa che la diagnosi precoce
aumenta le possibilità di guarigione e che l'autoesame del seno può portare a
una diagnosi precoce; tuttavia un'indagine condotta da Gallup con il patrocinio
dell'American cancer society indica che meno del 20 per cento delle donne esegue
l'autoesame del seno. Solo circa la metà delle donne interrogate si sottopone
annualmente a esame del seno da parte del medico. Inoltre solo il 35 per cento
di tutte le donne interrogate ha riferito che il proprio medico aveva sollevato
la questione dell'autoesame del seno e solo il 25 per cento aveva ricevuto
istruzioni sul metodo corretto di praticare questo esame. Tuttavia il 92 per
cento delle donne che hanno ricevuto istruzioni dal medico sull'autoesame dei
seno, successivamente lo pratica in modo più o meno regolare.
...Per eseguire l'autoesame la paziente deve innanzi tutto osservare il seno
ponendosi in posizione eretta di fronte a uno specchio . Dapprima mette le
braccia lungo i fianchi, poi le solleva, indi si china e infine mette le mani
sui fianchi osservando eventuali asimmetrie, infossamenti della cute o anomalie
dei capezzoli. Quindi - sempre in posizione eretta di fronte allo specchio - la
paziente procede a palpazione di entrambe le mammelle, iniziando dalla porzione
superiore esterna e procedendo medialmente e verso il basso. La donna dovrebbe
poi sdraiarsi e ripetere la procedura di palpazione in posizione supina. L'autoesame
richiede una quantità di tempo molto limitata. Esso dovrebbe essere eseguito
alla stessa epoca di ogni mese, circa 10 giorni dopo l'inizio del periodo
mestruale.
Esame ambulatoriale
Anche il medico dovrebbe procedere a un esame sistematico del seno e procedere
secondo i seguenti criteri clinico-diagnostici:
Esame clinico
Mammografia
Termografia
Ecografia
Diafanoscopia
Esame citologico-Esame bioptico
La palpazione della mammella deve essere eseguita sia con la paziente supina con
le braccia dietro la nuca sia seduta a braccia alzate. In entrambe le posizioni
l’esame va condotto sia con i muscoli pettorali a riposo che in contrazione e
deve interessare anche le zone più periferiche della mammella, il solco
sottomammario, il prolungamento ascellare ed essere completato dalla
esplorazione del cavo ascellare e della regione sovraclaveare. La tecnica
migliore è quella bimanuale con i polpastrelli delle dita che percorrono
quadrante per quadrante tutta la mammella con movimenti rotatori esercitando una
pressione uniforme e delicata. Il reperto palpatorio più significativo è
rappresentato dal "nodulo isolato" che può presentarsi con aspetto estremamente
vario per consistenza, dimensione, rapporti con le strutture circostanti ed
altre caratteristiche che devono essere attentamente valutate prima di esprimere
un giudizio sulla possibile natura della lesione che lo ha determinato. Giudizio
che trova i suoi limiti maggiori nella soggettività dei rilievi e, soprattutto
quando le dimensioni non superano il centimetro, nella generale mancanza di
specificità dei reperti.
Mammografia e xeromammografia (ove possibile eseguire)
Il più importante strumento diagnostico finora messo a punto per la rilevazione
del carcinoma mammario prima che paziente o medico si rendano conto della
presenza di una lesione è la xeromammografia. Essa si basa sul passaggio di un
fascio di radiazioni attraverso il seno; l'immagine viene registrata su una
lamina rivestita di selenio elettropositivo, spolverata poi di polvere blu
elettrostaticamente negativa e infine trasferita su carta. Questa tecnica
presenta il vantaggio di consentire la rilevazione di masse abnormi di
dimensione inferiore a I cm -misura minima rilevabile mediante l'esame
obiettivo. Inoltre immagini xeromammografiche possono evidenziare zone di
parenchima denso con iperplasia connettivale. Dal momento che la xeromammografia
comporta l'esposizione della paziente a radiazioni a basse dosi sono state
espresse preoccupazioni riguardo alla possibilità di indi in tal modo un
carcinoma mammario. Tuttavia tali argomentazioni sono oggi insostenibili.
L'accuratezza della xeromammografia nell'identificazione di neoplasie oscilla
tra il 70 e il 90 per cento In donne che - alla palpazione risultano prive dì
masse m mane, si registra il 40 per cento circa di mammografie positive. In
numerose casistiche di mammografie "sospette" con esame del seno negativo, nel
20-25 per cento dei casi la biopsia ha indicato la presenza di un carcinoma. In
ogni caso ogni lesione sospetta va sempre bioptizzata. In quali pazienti
eseguire la mammografia? In donne sane, di età compresa tra 35 e 49 anni, prive
di sintomatologia mammaria, di reperti obiettivi abnormi o di fattori di rischio
di carcinoma mammario si raccomanda l'esecuzione di due esami di base, a
distanza di almeno tre anni uno dall'altro. In donne oltre i 50 anni e non a
rischio elevato, la xeromammografia va eseguita ogni 12-18 mesi.
.
.Indicazioni per l'esecuzione immediata non elettiva della xeromammografia o
comunque di una mammografia a qualsiasi età (e - se necessario - di un esame di
controllo annuale) sono:
sintomatologia mammaria di recente comparsa o fastidiosa;
presenza di una massa notevole o altri reperti obiettivi abnormi;
anamnesi familiare di carcinoma mammario nella madre o in una sorella, o altri
fattori di alto rischio;
difficoltà e incertezza dei risultati dell'esame obiettivo del seno - per
esempio in una paziente con seno di grandi dimensioni, protesi di silicone o
cicatrici e deformità postoperatorie;
precedente mastectomia per neoplasia a una mammella;
valutazione di un processo metastatico a partenza da una sede primaria
sconosciuta. (In questo caso il programma di trattamento palliativo dipende
dall'individuazione di una lesione mammaria primitiva).
Termografia
Questa tecnica consente di ottenere un'immagine fotografica delle emanazioni
infrarosse di ciascun seno (Figura 5). In seni normali, lo schema termico
cutaneo delle mammelle è simmetrico e costante. La maggioranza delle neoplasie è
associata a un aumento del tasso metabolico, con conseguente incremento della
temperatura del sangue venoso proveniente dalla neoplasia. Inoltre qualsiasi
neoplasia con dimensioni superiori a 3 mm può essere accompagnata da un aumento
della vascolarizzazione. Questo dà luogo a un incremento dell'attività
infrarossa alla superficie della mammella, che viene registrata su una speciale
pellicola termosensibile. La termografia richiede solo pochi minuti e non
comporta l'esposizione a radiazioni. Questo esame è stato compreso in molti
programmi di rilevazione dei carcinoma mammario nella popolazione perché si è
dimostrato di sicura utilità nell'evidenziare neoplasia in stadio precoce in
pazienti con xeromammografia equivoca ed esame obiettivo negativo.
Alla termografia sfugge un numero notevole di neoplasie chiaramente individuate
dalla xeromammografia; l'esame termografico dovrebbe quindi essere additivo e
non sostitutivo rispetto all'esame obiettivo e alla mammografia. Inoltre esso
presenta un'incidenza di risultati falsi positivi del 20 per cento circa e non
offre una buona localizzazione del tumore a scopo bioptico.
L'esecuzione di una blopsia in base al risultato positivo della sola termografia
non appare giustificata. Occorre innanzi tutto che ci sia la conferma clinica o
xeromammografica della presenza di un'anomalia. Tuttavia anche in assenza di
questi dati - la paziente va considerata a rischio per la presenza di un
carcinoma in stadio iniziale. Va quindi tenuta sotto stretto controllo fino a
quando una termografia successiva non fornisca un risultato normale o non sia
possibile individuare la causa precisa dell'alterazione della prima termografia.
Altre metodiche diagnostiche
Il 10 per cento circa delle pazienti affette da carcinoma mammario presenta una
secrezione di liquido dai capezzoli. In questi casi può essere utile eseguire
l'esame citologico del liquido. Dal momento che solo il 25 per cento delle
secrezioni ematiche è dovuto a una neoplasia, le caratteristiche della
secrezione non devono essere considerate sicuramente diagnostiche. Attualmente
sono oggetto di studio particolari dispositivi per aspirazione, che consentono
di estrarre il liquido dalle mammelle anche in pazienti senza secrezione; in
questo modo può essere migliorata la diagnosi citologica del carcinoma al
VALORE DIAGNOSTICO DELLA MAMMOGRAFIA
E' possibile rilevare lesioni neoplastiche prima che possano essere individuate
dalla paziente o dal medico è possibile evidenziare masse di dimensioni
inferiori a 1 cm. Xeromammografie abnormi possono evidenziare zone di parenchima
denso con iperplasia connettivale (indice di maggiore rischio di successivo
carcinoma). L'esposizione a una bassa dose di radiazioni sembra essere
compensata dalla resa diagnostica. L'accuratezza della xeromammografia oscilla
intorno al 70-90 per cento; tuttavia si registrano talvolta risultati falsi
negativi e falsi positivi. Non rimandare mai la biopsia di una lesione sospetta
in base al risultato negativo della mammografia.
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