Speciale cancro gastrico.

vedi anche cancro del tubo digerente


Perchè il cancro dello stomaco si manifesta? Quali sono le ragioni che lo favoriscono e le condizioni che si associano al cancro? Esiste una predisposizione genetica?

Eziologia

Esistono dei fattori favorenti il cancro dello stomaco, cioè delle sostanze che possono favorire nei soggetti predisposti geneticamente l’insorgenza del cancro dello stomaco. In particolare esistono degli individui giovani che ammalano già prima dei 40 anni di cancro perché presentano un gene mutato in una singola copia e possono trasmettere ai figli il cancro nel 50% dei casi:

-il Carcinoma Gastrico Diffuso Ereditario(HDGC)

-il carcinoma gastrico può inoltre costituire una delle manifestazioni cliniche di alcune sindromi ereditarie di predisposizione al cancro: HNPCC, sindrome di Li-Fraumeni, FAP, sindrome di Peutz-Jeghers e sindrome di Cowden.

a) cibarsi con carni insaccate, senza osservare una giusta dieta (cfr piramide alimentare) che contengono i nitriti che interagiscono con alcuni aminoacidi e formano le nitrosa mine, sostanze in grado di denaturare ed alterare il DNA.

b) Sostanze delle carni e del pesce affumicato, gli idrocarburi policiclici, benzopirene e dibenzantracene, per esempio nei soggetti che amano la “bistecca” arrosto o affumicano le carni.

c) Anche una dieta sapida, oltre ad esporvi al rischio di ipertensione arteriosa, determina un lento svuotamento gastrico e predispone al cancro dello stomaco, per rallentato svuotamento.

d) Micotossine, contenute in cibi contaminati dall’aspergillus flavus, cioè muffe che contaminano le derrate alimentari, per esempio certi grani e granaglie importate dall’est!!

e) I carboidrati, il riso e le patate che modificano la produzione del muco gastrico e predispongono al cancro.

f) I lavoratori dell’industria, quelli delle raffinerie del petrolio (cfr rischio di cancro e petrolchimico), lavoratori delle miniere di nickel e carbone, lavoratori dell’asbesto, di solventi.

g) Helicobacter pilori, responsabile di processi di riparazione e proliferazione epiteliale e gastriti croniche.

h) Sesso maschile

i) fumo

j) Età > 60 anni

k) Gruppo sanguigno A Rh positivo o gruppo 0 Rh positivo

Esistono lesioni precancerose che sono l’anticamera del cancro dello stomaco, cioè uno stato della mucosa gastrica, inteso come alterazione istopatologia che sono assimilabili quali condizioni a rischio.

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.......Esse sono:

a. La gastrite cronica atrofica

b. La metaplasia intestinale. E’ caratterizzata dalla sostituzione delle cellule epiteliali gastriche di tipo ghiandolare e di superficie con cellule simili a quelle della mucosa intestinale.

c. Helicobacter pilori.

d.Polipi. Sono stati identificati due tipi di polipo gastrico: il polipo iperplastico (o rigenerativo) e il polipo adenomatoso.
endoscopico.



SINTOMI E DIAGNOSI


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Sintomi

I sintomi precoci sono vaghi e aspecifici, spesso sottovalutati anche dal medico: vaghi disturbi epigastrici (cioè dolori localizzati nel quadrante addominale superiore sinistro, alla “bocca” dell’anima, cioè subito al di sotto dello sterno), senso di pancia gonfia, senso di digestione lenta e laboriosa, di ripienezza, bruciore di stomaco, nausea e vomito, anoressia e disgusto o rifiuto per la carne e brodo di carne, anemia ed anemia da perdita cronica, con sangue occulto positivo. La sede più frequente è il terzo inferiore (49%), seguita dal terzo medio (23%), dai carcinomi diffusi a più regioni dell’organo (10%), dal cardias (6%) e dal fondo (4,5%).

Diagnosi

Endoscopia.
L’endoscopia è una metodica oggi molto ben tollerata e sicura, molto accurata e precisa, con accuratezza, in mani esperte, anche del 98%. Si può associare alla cromoendoscopia, una tecnica di colorazione vitale per chiarire meglio i quadri ed alla eco endoscopia, che consente uno studio di parete e dei linfonodi. La biopsia è fondamentale!! Ogni ulcera anche se considerata benigna, deve essere bioptizzata se ha sede nello stomaco!

TAC.
Esame di grande valore nelle neoplasie del terzo superiore o sconfinate dalla parete gastrica con compressione o infiltrazione di organi vicini.

Markers neoplastici.
Sono esami sierici di laboratorio la cui sensibilità e specificità aumenta se associati tra loro. Alcuni autori ritengono non abbiano un peso diagnostico, ma poi nella pratica clinica si richiedono insieme alla ricerca del sangue occulto delle feci. Essi sono: CEA, CA19-9, CA 72-4

Rx Torace.
Permette di escludere eventuali metastasi polmonari

CLASSIFICAZIONE


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Classificazione Macroscopica

Si basa sull’aspetto delle neoplasie e riconosce differenti classificazioni in base allo stadio della neoplasia .
Negli stadi primordiali, quando è confinata alla mucosa e sottomucosa, la classificazione è descritta dalla fig. 1,mentre nelle neoplasie avanzate si basa sulla classificazione di Borrmann, a fianco.


Classificazione TNM

La classificazione delle neoplasie principalmente utilizzata, classifica il grado di infiltrazione delle neoplasie in base alla profondità (T) in base al numero di linfonodi infiltrati (N) e alla presenza di metastasi a distanza (M).
Diversa è la classificazione giapponese che si basa sulla infiltrazione delle diverse stazioni linfatiche presenti attorno allo stomaco
CLASSIFICAZIONE TNM secondo la UICC 1997
Categoria T
Tis Limitato alla mucosa senza invasione della membrana basale
T1a Limitato alla mucosa ( invasione della lamina propria)
T1b Invasione della sottomucosa
T2a Invasione della muscolare propria
T2b Invasione della sottosierosa
T3 Penetrazione della sierosa senza invasione dei tessuti circostanti
T4 Invasione di tessuti/ organi adiacenti
Categoria N
N0 Non interessamento linfonodale
N1 Interessamento di 1-6 linfonodi
N2 Interessamento di 7-15 linfonodi
N3 Interessamento di più di 15 linfonodi
N ratio Rapporto tra linfonodi intressati / asportati
Categoria M
M0 Non metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
Categoria R
R0 Non tumore residuo
R1 Residuo microscopico
R2 Residuo macroscopico

Trattamento

Le scelte terapeutiche nel cancro gastrico si basano sullo stadio della malattia e così alcune lesioni allo stadio Early sono attualmente trattate in maniera definitiva mediante la resezione mucosa endoscopica, mentre altre lesioni molto avanzate richiedono un preventivo trattamento chemioterapico per raggiungere migliori risultati.


Resezioni limitate (Endoscopic Mucosal Resection o EMR)

Per una piccola percentuale di lesioni in fase precoce (Early) è attualmente proponibile la resezione endoscopica del tumore, se però la lesione è confinata alla mucosa dello stomaco, cioè è di superficie, non affonda , per così dire, “ le radici” nello strato muscolare e non interessa i linfonodi. Solo allora il trattamento endoscopico viene considerato terapeutico.

Nella maggior parte dei casi, invece, è indispensabile operare la:



Gastrectomia subtotale, se il solo antro è interessato ed è possibile allargare a 2,5 la resezione;

Gastrectomia totale, se la lesione è estesa e non è possibile discernere la sua sede con precisione, se per esempio interessa il fondo gastrico;

Gastrectomia allargata agli organi ed ai linfonodi vicini, caso questo forse più frequente.

Gastroenteroanastomosi, se è interessato il cardias.

I linfonodi vanno sempre bonificati fino al secondo livello e la chemioterapia che segue può migliorare notevolmente la prognosi.
 

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