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CEFALEA.Un mal di testa spesso nasconde delle insidie per il paziente di cui ne è
affetto e richiede una serie di accertamenti, alcuni banali come la misurazione
della pressione arteriosa, un prelievo del sangue per approcciare il paziente,
una visita otorino per escludere le sinusiti, una TAC encefalo per escludere
patologie del cervello (tumori, metastasi ecc.), la visita di uno psichiatra che
escluda sindrome depressiva o stress psicologici.
Ricordiamoci che in alcuni centri per le cefalee praticano della metoclopramide
e del cortisone durante la crisi cefalgica, poiché le cefalee sono spesso
“complicate”, cioè anche il cosiddetto “cervello viscerale” risente della crisi
e, dunque, l’attacco di mal di testa si associa spesso e volentieri a vomito
incoercibile e perfino a scariche di diarrea, talora, per esempio, anche
correlato al ciclo mestruale.
Vediamo ora quali farmaci sono efficaci sulla base delle evidenze cliniche.
Uso dell’acido acetil-salicilico.
Le evidenze in clinica dimostrano che l'aspirina (attenzione alle allergie
all’aspirina e non somministare ai bambini!) (900 mg per bocca, 1.000-1.620 mg
di acetilsalicilato di lisina, L-ASA, per bocca o L-ASA per via endovenosa) da
sola o in associazione con 10 mg di metoclopramide migliora l'emicrania rispetto
al placebo. Non sembra vi sino differenze sostanziali se si impiega l'L-ASA ed
il sumatriptan sottocute nel ridurre il dolore dell'attacco acuto.
Impiegando una associazione di acido acetilsalicilico, paracetamolo e caffeina
si può avere un risultato terapeutico migliore nel ridurre il dolore
nell'emicrania.
Anche il diclofenac riduceva significativamente la cefalea rispetto al placebo.
Uno studio randomizzato ha rilevato che un numero maggior di soggetti che
assumevano diclofenac in muscolo aveva una riduzione parziale dei sintomi di
emicrania rispetto a quelli che assumevano paracetamolo in muscolo.
..Esistono prove insufficienti che l'ibuprofene (prodotto da bancone che si
trova in tutte le farmacie e parafarmacie!) migliori la cefalea rispetto al
placebo. Tre studi randomizzati che hanno confrontato ibuprofene e placebo ed
uno studio randomizzato che ha confrontato ibuprofene arginina e placebo, il
primo studio (su 729 soggetti) ha utilizzato 400 mg e 600 mg di ibuprofene in
forma liquigel. Lo studio ha riscontrato che l'ibuprofene determinava una
maggiore riduzione della cefalea
Stesso discorso utilizzando il naproxene che è risultato solo più efficace del
placebo nel ridurre l'intensità della cefalea, ma non ad annullarla. Invece tre
studi randomizzati di confronto tra naproxene ed ergotamina hanno riscontrato
che il naproxene riduceva in modo significativo l'intensità dell'emicrania.
Alcaloidi dell’ergot: ergotamina e diidroergotamina, sono vecchi farmaci ed
anche molto tossici, usati da tempo, per questa patologia. La loro azione si
attua previa la depressione dell’eccitabilità dei neuroni serotoninergici
centrali e hanno una potente azione vasocostrittrice a livello centrale. Poiché
sappiamo che le crisi cefaliche riconoscono una serie di eventi vascolari che
portano alla vasodilatazione spastica del circolo intracranico ed al dolore,
essi trovano impiego poiché contrastano questa vasodilatazione. Gli effetti
collaterali, però, sono notevoli: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea,
vertigini, crampi muscolari e parestesie distali (temporanea perdita di
sensibilità agli arti). Ciò potrebbe dipendere dalla loro azione che non è
selettiva. Si segnalano ancora crisi ipertensive e vasculopatie.
L’impiego di derivati dell'ergotamina migliora l'emicrania acuta più del
placebo. Uno studio randomizzato ha trovato che ergotamina più caffeina era meno
efficace nel ridurre il dolore o nel ricorso al trattamento di salvataggio
rispetto al sumatriptan. Neppure utilizzando ergotamina e metoclopramide versus
ergotamina ha riscontrato differenze nell'intensità del dolore. Addirittura
peggioravano la nausea ed il vomito.
Un altro studio ha trovato che l'ergotamina rispetto al sumatriptan era
significativamente meno efficace nel ridurre la cefalea.
Un tipo particolare di cefalea, scarsamente responsiva alle cure, è la cefalea a
grappolo, caratterizzata da un dolore intenso, di tipo trafittivo, normalmente
unilaterale, intorno all'occhio, a cui si associa rinorrea. Ogni singolo attacco
può durare in genere dai 15 ai 180 minuti. Anche se raramente raggiunge tale
maggiore durata temporale,è stato riscontrato che può ripetersi più volte
nell'arco della stessa giornata.La cefalea a grappolo ha comunemente carattere
unilaterale, sono segnalati però rari casi di cefalea bilaterale, tra un
grappolo e l'altro, e (ancora più rari) all'interno dello stesso grappolo.Sembra
dovuta all'interessamento della compressione del nervo trigemino per vistoso
edema con compressione sulle terminazioni dello stesso, Risponde ai triptani e
scarsamente ai fans. Si caratterizza per dolore all'occhio (vedi immagine a
lato) .Altre manifestazioni sono:
bruciore (a volte il primo sintomo che si manifesta)
lacrimazione o congestione congiuntivale
rinorrea o congestione nasale
senso di agitazione
iperemia (aumento del flusso sanguigno alla testa
ptosi,miosi,comparsa di edema palpebrale,Sindrome di Horner
sudorazione frontale,arrossamento, nausea, peristalsi (molto rara), fotofobia,
fonofobia, vomito.
Triptani: sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT1 della serotonina,
esplicano cioè la loro azione attraverso la costrizione dei grossi vasi
cerebrali e inibiscono la produzione di mediatori dell’infiammazione nel nervo
trigemino. Determinano effetti collaterali: palpitazioni, nausea, vomito, dolori
addominali, diarrea, vertigini senso di oppressione al torace o alla gola,
sonnolenza; non possono essere assunti in gravidanza, durante l’allattamento,
dai pazienti ipertesi, cardiopatici o con ridotta funzionalità epatica. Il primo
nato di questa classe fu il sumatriptan, con scarsa biodisponibilità e scarsa
emivita (1992), in compresse e fiale per iniezione sottocutanea, presto
formulato anche in supposte e in spray nasale. Nel 1998 fu commercializzato lo
zolmitriptan, con un’emivita maggiore e quindi con meno recidive cefaliche
nell’arco della giornata. Nel 1999 si ebbe il rizatriptan. Ancora esistono l’eletriptan
e naratriptan, Il rizatriptan viene meglio assorbito dei suoi predecessori,
raggiunge meglio il distretto cerebrale e, quindi, i suoi effetti a livello
periferico sono estremamente limitati. E’ disponibile in compresse con due
diversi dosaggi, e in cialde di liofilizzato che si sciolgono sulla lingua, con
queste ultime, però, l’azione compare più lentamente. Gli effetti collaterali
sono gli stessi degli altri triptani ma compaiono gradualmente all’aumentare
della dose assunta.
. Una revisione sistematica e uno studio randomizzato successivo hanno
documentato che l'eletriptan rispetto al placebo migliora la cefalea. Uno studio
randomizzato successivo ha riscontrato che, rispetto al sumatriptan, l'eletriptan
incrementava significativamente il sollievo dalla cefalea.
Tre studi randomizzati hanno rilevato che il naratriptan rispetto al placebo
migliora la cefalea dopo 4 ore. Uno studio randomizzato di confronto tra
naratriptan e sumatriptan non ha trovato alcuna differenza significativa nella
ricomparsa della cefalea.
Una revisione sistematica ha riscontrato che il rizatriptan migliora la cefalea
in modo significativo rispetto al placebo. Due studi randomizzati non hanno
trovato differenze significative tra rizatriptan e sumatriptan.
Una revisione sistematica ha riscontrato che il sumatriptan sottocutaneo, per
bocca o intranasale migliora la cefalea rispetto al placebo.
Cefalea tensiva.
Quando il medico diagnostica una cefalea tensiva, invece, la terapia spesso
prevede la combinazione di due classi di farmaci: uno per il dolore o analgesico
e un miorilassante ad azione centrale, cioè un farmaco che rilascia i muscoli
del collo e della testa, la cui contrazione eccessiva e prolungata causa, o
peggiora, questo tipo di mal di testa. Questi medicinali, a base di tizamidina,
pridinolo, tiocolchicoside, baclofene, ciclobenzaprina, carisoprodolo,
Terapie per le forme croniche/gravi
Esistono, purtroppo, forme di emicrania particolarmente gravi e invalidanti
perché caratterizzate da un’elevata frequenza degli attacchi o, addirittura, da
un profilo di cronicità. In questi casi è possibile sottoporsi a una profilassi:
una terapia quotidiana con farmaci che sono in grado di ridurre la comparsa
delle crisi. Questi medicinali appartengono a classi terapeutiche diverse:
antipertensivi (beta-bloccanti e calcio-antagonisti), antidepressivi (triciclici
e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), antagonisti dei
recettori 5HT2 della serotonina (pizotifene, metisergide), talvolta anche alcuni
antiepilettici (valproato sodico). Infine, talora, ricordiamoci che la cefalea
può celare altre patologie, come pure le sinusiti, cioè le infiammazioni dei
seni paranasali; dunque rivolgiamoci sempre dal medico in caso di emicrania!
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