COCAINA
a cura del dott. Claudio Italiano, ex dirigente medico del SER.T.
Origine e storia: E’ un alcaloide estraibile delle foglie di Eritroxylon Coca.
Isolata per la prima volta nel 1880 come anestetico per le operazioni
sull’occhio, usata in seguito negli interventi sul naso, sulla gola e sui denti
avendo proprietà di vasocostrittore e perciò riducendo le emorragie. In genere è
usata come cloridrato di cocaina. La forma free-base è inalata o sniffata,
mentre l’uso e.v. è meno frequente. Utilizzata in USA da 20-30 milioni di
persone, giornalmente da 800.000, è conosciuta dalla notte dei tempi: in teschi
Incas è stata ritrovata cocaina la quale rimane anche 150 ore nei tessuti umani;
gli Incas credevano che masticando le foglie di coca l’anima si potesse
trasferire da un corpo all’altro e per questo mettevano foglie tra i denti del
morto. Freud ha introdotto la cultura della cocaina in Europa, utilizzandola
come antidepressivo, ma la cocaina veniva impiegata anche come farmaco per la
diarrea, la sifilide ecc. Lo scrittore Stevenson, che probabilmente la usava,
scrisse dott. Jackill e Mr Hyde; Joyce invece scrisse l’Ulisses, dove in alcune
pagine del libro, per effetto della droga, esistono periodi sconnessi senza
sintassi o grammatica... Negli USA nel 1886 era contenuta fino a 60mg /bicchiere
nella bibita alla cola! Nel 1914, però, a seguito di gravi intossicazioni fu
eliminata ed attualmente esistono nelle preparazioni di bibita XCola solo gli
estratti delle foglie di coca ma senza cocaina. Negli anni 60 c’è stato un altro
boom er si è passati al "crack", così detto per gli scoppiettii che si odono
mentre si fuma nelle pipe, sotto forma di cristalli di cocaina solida mischiata
con idrossido di sodio o NaOH, talora con NaHCO3, bicarbonato di sodio, o
ammoniaca ed acqua ad assorbimentoo rapido.
Chimica: è una benzoilmetilecgonina, l’ecgonina è una base ammino alcolica molto
simile alla atropina, l’ammino alcool dell’atropina. La cocaina è quindi un
estere dell’acido benzoico contenente una base azotata.
Preparazione: grossi quantitativi di foglie, di cm 5 all’1% di cocaina, vengono
buttate in barili o in buche nel terreno a macerare, mescolate al cherosene o
altri solventi, per farne una specie di pasta polposa che viene trattata con
acido cloridrico per eliminare le impurità ed altre sostanze chimiche superflue.
Quando il processo è finito si ha il cloridrato di cocaina sotto forma di
polvere cristallina, bianca ed inodora che raggiunge un grado di purezza fino al
90-100%; un altro solvente usato è il benzene che però causa leucemia e cancro
nel cocainomane!!
Assorbimento: si può fumare anche la pasta di coca; i tox fanno uso di
cloridrato di cocaina pura che inalano, "sniffano" in striscette tirando la
polvere con cannucce, in ciascuna narice a dosaggi di 20-50 mg. La purezza della
cocaina di strada varia tra il 10% e il 50 % essendo impiegate sostanze
adulteranti di taglio: lattosio, mannite, procaina, lidocaina, glucosio,
caffeina, talco, chinino e la morfina stessa. L’emivita è di 40-45 minuti (emivita
= tempo di dimezzamento della sostanze nel sangue), la biodisponibilità è bassa,
l’assorbimento è lento, la cocaina da un rush, una specie di orgasmo che investe
tutto il corpo, per cui il tox la assume per inalazione o endovena, chiaramente
non per os allo scopo di avere un flash di piacere intenso; la stessa visione
della neve di New York è stimolo che richiama nella mente del cocainoma l’idea
della cocaina (memoria associativa - fenomeno della plasticità neuronale); la
cocaina riscaldata in cristalli che si ottengono per estrazione in idrossido di
sodio o NaOH, detti "rock", se fumati danno il caratteristico rumore "crack",
miscela di ammoniaca e soluzione acquosa di cocaina cloridrato, soluzione che
libera nel letto polmonare grandi quantità di coca, con aumento notevole del
picco ematico che si fuma nelle pipe, sotto forma di cristalli, con
concentrazioni che varia dal 20 al 30%, nel cervello fino a 20 volte maggiore
rispetto al sangue; i dosaggi vanno da 20 mg a 50 mg, per il crack fino a 250
mg!
Fenomeno della Dipendenza: La cocaina dà dipendenza di tipo psicologica che si
manifesta nell’incapacità a provare piacere (concetto dell’anedonìa), esiste una
ragione perchè la cocaina evoca la produzione di dopamina dai centri della
percezione del piacere (nucleo ventromediale del mesencefalo) che rappresenta la
parte meno nobile del cervello ma certamente importantissima per la
conservazione del piacere dove hanno sede i centri del sesso e
dell’alimentazione. Sostanza d’abuso è quella che provoca drug - seeking
behaviour, cioè l’atto ossessivo-complulsivo della ricerca di droga in quanto
dal nucleo ventromediale del mesencefalo vi sono proiezioni nei centri motori e,
perciò, una memoria motoria associativa: l’animale cioè ritorna con movimento
alla sostanza, dopo che ha appreso come procurarsi il piacere; la droga si
caratterizza come sostanza di rinforzo positivo.
Sistema cortico-meso-limbico: esiste un sistema nervoso nel nostro cervello che
ci fa 1) provare il piacere e 2) ritornare al piacere con un messaggio motorio:
es classico il bambino sente il seno della madre e ritorna ad attaccarsi al
seno. La cocaina, in questo senso, è il più potente farmaco per stimolare questo
sistema; inoltre la sua assunzione determina euforia e benessere, tuttavia si
associa anche ad una spiacevole azione disforica ed ansiogenetica. Il tox
capisce che la cocaina non è stata sufficiente e che prova ansia e disforia per
questa ragione ed, allora, torna a tirare cocaina nell’intento di vincere la
disforìa. 3), la consapevolezza dell’aumento della performance del fisico ed
indubbiamente sessuale se non altro la prima volta che la si assume, e
ritornando la risoluzione della sindrome di astinenza. I soggetti depressi,
anedonici, se prendono la cocaina e provano piacere diventano, perciò,
facilmente cocainomani.
Questo sistema si attiva se si assume cocaina e si prova piacere perchè si
libera dopamina ma si attivano messaggi motori per cui si ritorna al piacere.
Come può accadere ciò?
Si è visto che la cocaina blocca il reuptake della dopamina nel vallo sinaptico
per cui poichè la dopamina è responsabile della neurotrasmissione del piacere a
livello postsinaptico e viene inibito così il sito trasportatore del sistema di
ricaptazione (reuptake) il cui compito è quello di modulare la concentrazione di
dopamina nel vallo sinaptico.
La cocaina, infatti, interagisce col sistema di trasporto, responsabile del
reuptake della DA e lo blocca però lo può fare anche con la Noraepinefrina o NE
(noradrenalina) e la 5HT (leggi cinque idrossitriptamina o serotonina) anche se
ha maggiore affinità (cioè capacità a legarsi) con il sito di reuptake della
dopamina; tuttavia se blocca la ricaptazione della NE prevale l’azione
periferica di vasocostrizione mediata appunto dalla noradrenalina con
possibilità di morte per infarto del miocardio e spasmo delle coronarie; col
blocco di ricaptazione della serotonina avremo una stimolazione delle cellule
piramidali della corteccia cerebrale quelle cioè deputate alla trasformazione
delle sensazioni in percezioni; la loro attivazione mi dà ad es. la visione
reale e concreta ma una iperstimolazione (es. sotto influsso di ecstasy) mi darà
sensazioni strane del tipo da LSD, con aumento della sfera percettiva e perciò
illusioni ed allucinazioni, la schizofrenia paranoidea; per stimolo con aumento
della DA, avrò il piacere intenso.
Meccanismo farmacologico: I recettori su cui si fissa la DA sono di 5 tipi,
suddivisi a sua volta in sottogruppi; a noi per quanto concerne l’azione della
cocaina interessano quelli D1 e D2, in quanto dopo stimolazione dell’area
ventrale del tegmento mesencefalico si hanno due proiezioni nervose verso il
nucleo accumbens (messaggio motorio) su recettori di tipo D1 che causano aumento
dell’AMPciclico e danno effetto disforico, cioè la tristezza irritabile del
cocainomane e D2 con riduzione dell’AMPciclico ( 2 messaggero ); per cui dopo
stimolo con la cocaina nei primi 10 minuti avremo euforia per rilascio di
dopamina con i D2, poi ansia e disforia per stimolazione dei recettori
dopaminergici D1; il cocainomane invece pensa che gli effetti euforizzanti siano
svaniti e torna a riassumere cocaina; per cui un individuo che fa crack farà
l’abbuffata di cocaina ed andrà in depressione (CRASH); il fenomeno della
tolleranza esiste anche per la cocaina per cui il tox avrà necessità di
aumentare le dosi, anche un grammo/die, però più ne tira e più è la disforia; i
recettori D2 sono infatti accoppiati ad una proteina G inibitoria e la
trasduzione del messaggio dopo interazione con la DA sarà un’azione di riduzione
dei livelli di secondo messaggero o AMP ciclico, con significato inibitorio. La
stimolazione di D1, invece, causerà disforia perchè l’AMPciclico aumenta e si
forma dinorfina, quindi la DA causa stimolazione del recettore D1 e produrrà
dinorfina, questa agisce su un altro recettore kappa e determina disforia. Alla
sospensione della cocaina, perciò, il piacere mediato dal recettore D2 svanisce
e quindi anche l’euforia ma rimane solo la disforia e l’ansia ed il soggetto
diventa anedonico (cioè non prova piacere), depresso e perduto. Allora compare
il craving, cioè la necessità ossessiva e compulsiva di tornare alla droga.
Effetto:disforia
Effetto:piacere e poi calo
Effetti dell’abuso: Quindi abbiamo 3 fasi del drogaggio: 1) fase che si
caratterizza per il il craving in quanto la stimolazione di D1 del nucleo
accumbens genera disforia tramite la dinorfina ed il soggetto torna
ossessivamente e compulsivamente alla cocaina sperando di ottenere la riduzione
della disforia; 2) quindi alla fase del "CRASH",dopo 9 ore e 4 gg dalla ripetuta
assunzione di cocaina si passa alla fase del crash, perchè si esauriscono le
scorte di DA, e compare fatica, facile esauribilità rispetto alla fatica; 3)
fase in cui il soggetto va a dormire e quando si risveglia avrà la fame ma non
il craving; tuttavia dopo il crash si ha un periodo dell’astinenza ed il
soggetto diventa anedonico ed avrà dopo 1/10 settimane anedonia e craving
feroce; se il soggetto supera le 10 settimane rientra nella fase 3 e si ha
risoluzione del tono dell’umore ed allontanamento dalla cocaina a patto che non
nevici, altrimenti il soggetto avrà relapse (ricaduta) e ritornerà all’abuso di
coca;
Aspetti psichiatrici e sul soma: Il soggetto cocainomane può sviluppare deliri
di grandezza, di riferimento e tematiche di persecuzione; il soggetto è
impaurito e fuma crack e pensa di usare sostanze che egli sa bene hanno effetto
sedativo: alcool ed eroina e si fa le speed-ball o palla veloce, cioè
eroina+cocaina insieme, ma qui va incontro a doppia intossicazione.
La cocaina può fare sviluppare una schizofrenia paranoidea e questo è un
pericolo da scongiurare; ci sono cioè illusioni: microzoopsie, cioè il soggetto
vede piccoli animaletti, le cimici cocainiche, forse dovute alla vasocostrizione
e si taglia le carni con oggetti appuntiti; c’è vasocostrizione ed infarto del
miocardio, ipertensione con apoplessia, aritmie cardiache e costrizione dei vasi
con perforazione del setto nasale e riduzione della soglia delle convulsioni con
rischio di attacchi epilettici; sulla sfera sessuale compare impotenza ed
iperprolattinemia e ginecomastia.
Problemi in gravidanza: in USA dal 6 al 45% dei neonati vengono esposti alla
cocaina, i crack’s babies, esposti al fumo passivo ma anche dopo il concepimento
la cocaina si fissa allo spermatozoo e resta nello zigote determinando
vasocostrizione: ne deriva scarso scambio metabolico tra madre e feto, feto
ipossico, possibile distacco placentare, ipoglicemia del feto, feto di basso
peso, microcefalia, disturbi di mielinizzazione, quindi rischio per il bambino
che da grande sarà irritabile, con convulsioni ed a rischio di morte improvvisa
per emorragia cerebrale subaracnoidea: in età scolare sarà disadattato, avrà una
sindrome da deficit dell’attenzione ed iperattività. Oggi i crack’s babies si
trattano col Prozac, fluoxetina cloridrato.
Terapia
Obiettivi:1) bloccare l’azione della cocaina--> mission impossible, perchè allo
stato attuale delle ns conoscenze non esiste un farmaco antagonista della
cocaina;
2) potenziare gli effetti avversativi, come l’antabuse per l’etanolo;
3) cercare di risolvere la dipendenza psicologica da 1 a 10 settimane dopo il
crash, e risolvere l’anedonia;
si può fare con un antidepressivo a base di DESIMIPRAMINA a dosaggi tra 10 e 75
mg/die in 3 somministrazioni, NORTIMIL CPR 25 mg, perchè riduce il craving
dopaminimimetico;
Bromocriptina, parlodel, che aumenta la L dopa, come nel Morbo di Parkinson,
però può causare un aumento della dipendenza psicologica, perchè gli effetti
farmacologici che danno un aumento della liberazione di dopamina ricalcano
sostanzialmente quelli della cocaina!
4) Impiego di agonisti parziali,più o meno potenza ma effetto totale ridotto,
farmaci cioè che possono avere ora azione agonista, cioè dare l’effetto
dell’aumento della dopamina, quando siamo nella fase della anedonia, con aumento
del tono dell’umore e, viceversa, di quasi di antagonista quando il soggetto
assume cocaina, modulando l’effetto della sostanza, tramite l’azione
farmacologica; essi sono il PRECLAMOLO, SDZ208911, la TERGURIDE, SDZ 208912.
5) Anticorpi che diretti contro la molecola della cocaina o benzoilecgonica,
stacchino l’acido benzoico dalla molecola, come avviene per quelli contro la
digossina nell’intossicazione da digitalici;
6) La terapia psicologica di supporto che può risultare utile.
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