Lesioni della cute.Molte dermatosi immuno-mediate determinate e le manifestazioni cutanee di alcuni disordini sistemici a patogenesi immunologica sono oggi comunemente accettate come entità autonome con peculiari caratteristiche cliniche, istologiche e immunopatologiche. Molte di queste sono malattie a patogenesi autoimmune, caratterizzate clinicamente da morbilità (dolore, prurito ed esiti cicatriziali) e in certi casi da mortalità (dovuta, soprattutto, alla perdita della “funzione di barriera" della cute e/o alle infezioni secondarie). In questo capitolo verranno descritte le caratteristiche salienti di queste malattie.



Generalità
L’insorgenza del pemfigo dipende dall’ interazione tra:
Fattori predisponenti: predisposizione genetica correlata agli antigeni di Maggiore Istocompatibilità (DR4, DR14, DQ3, DQ1)
Fattori inducenti o ambientali:
Farmaci, soprattutto di natura tiolica:Antireumatici e Fans, Antibiotici es. Penicilline , ACE-Inibitori e citochine (IFN alpha e beta).
Agenti fisici;
virus: Herpes Virus (HSV), Paramyxovirus
Neoplasie maligne: carcinomi e linfomi
gravidanza e progesterone
allergeni da contatto
fattori dietetici
stress emotivo

.Sintomi

Il pemfigo si manifesta nel 50%dei casi con le manifestazioni orali che precedono di qualche mese le manifestazioni cutanee.
Manifestazioni Orali: ulcerazioni superficiali diffuse, con rare vescicolazioni,localizzato a livello della mucosa labiale, vestibolare, lingua e gengive.
lesioni orali
lesioni labiali
lesioni linguali

Manifestazioni Cutanee: vescicole, bolle e ulcerazioni.
dorso
torace

PEMFIGO VOLGARE (PV)
Il pemfigo volgare è una dermatosi bollosa che si riscontra soprattutto in soggetti di età avanzata. I pazienti presentano un'aumentata incidenza degli aplotipi HLADR4 e-DRw6, definiti sierologicamente. Questa malattia è caratterizzata istologicamente dalla perdita di coesione fra i cheratinociti (fenomeno noto come acantolisi), cui consegue formazione di bolle intraepidermiche. Clinicamente, le lesioni caratteristiche del pemfigo volgare sono rappresentate da bolle flaccide che compaiono su cute normale o eritematosa; queste possono rompersi facilmente, lasciando erosioni che possono ricoprirsi di croste ed estendersi perifericamente. Nei casi gravi possono andare incontro a erosione estese parti della superficie cutanea. La pressione manuale sulla cute di questi pazienti determina uno scollamento dell'epidermide (segno di Nikolsky). Questo segno, seppur caratteristico, non è specifico del PV in quanto può essere riscontrato anche nella necrolisi epidermica tossica, nella sindrome di Stevens-Johnson e in altre malattie cutanee. Le lesioni del PV si manifestano tipicamente al cuoio capelluto, al viso, al collo, alle ascelle, al torace e alla mucosa orale. In più della metà dei pazienti le lesìoni esordiscono nella bocca e circa il 90% dei pazienti durante il decorso della malattia presenta un coinvolgimento della mucosa orale. Nelle forme più gravi possono essere coinvolte altre superfici mucose (per es., la mucosa della faringe, della laringe, dell'esofago, della congiuntiva, della vulva o del retto). Il prurito può essere il sintomo di accompagnamento delle lesioni precoci del pemfigo, mentre una vasta erosione può associarsi a dolore intenso. Generalmente le bolle guariscono senza esito cicatriziale, tranne quelle a localizzazione complicata da infezioni secondarie o ferite del derma indotte meccanicamente. Tuttavia, è generalmente riscontrabile per qualche tempo un'iperpigmentazione postinfiammatoria nelle sedi delle lesioni ormai guarite.

Un’esame istologico delle lesioni precoci dimostra la presenza di vescicole intraepidermiche conseguenti alla perdita di coesione tra le cellule epidermiche (ovvero, bolle acantolitiche). Le bolle contengono al loro interno cellule epidermiche acantolitiche che appaiono come cellule rotondeggianti omogenee con nucleo ipercromico. I cheratinociti basali non si distaccano dalla membrana basale dell'epidermide; di conseguenza, la formazione di bolle avviene nella porzione soprabasale della epidermide. La cute lesionata può contenere accumuli focali intraepidermici di eosinofili che invadono la cavità della bolla; le alterazioni del derma sono modeste, essendo rappresentate soprattutto da un infiltrato di leucociti prevalentemente eosinofili. L’immunofluorescenza diretta sulla cute sana o lesionata dimostra la presenza di depositi di IgG sulla membrana dei cheratinociti, mentre depositi di complemento vengono dimostrati soltanto a livello della cute lesionata. Questi depositi di IgG derivano dagli autoanticorpi circolanti diretti contro antigeni di superficie dei cheratinociti. Autoanticorpi circolanti possono essere dimostrati con l'immunofluorescenza indiretta nell'80-90% dei pazienti con PV; l'esofago di scimmia è il substrato ottimale per la dimostrazione di questi anticorpi. Nel PV, gli autoanticorpi sono diretti contro una molecola desmosomalde di 130 kDa della famiglia delle caderine (desmogleina 3); questa forma un complesso con la placoglobina, una proteina dì 85 kDa che è un costituente dei desmosomi e delle giunzioni serrate. Nel PV gli autoanticorpi contro la desmogleina 3 sono responsabili della perdita di coesione tra le cellule epidermiche. Il titolo degli autoanticorpi circolanti (determinato con l'immunofiorescenza indiretta) si correla in maniera approssimativa con l'attività della malattia. Gli aspetti immunopatologici sono di ausilio per la diagnosi di PV e per differenziarlo da altre malattie bollose della cute.

Il PV può essere una malattia mortale. In passato, prima dell'avvento dei glucocorticoidi, il tasso di mortalità si aggirava intorno al 60-90%; attualmente, tale percentuale è scesa al 5-15%. Le cause più comuni di morbilità e mortalità sono le infezioni e gli effetti collaterali della terapia steroidea a lungo termine. Fattori prognostici negativi sono l'età avanzata, l'estensione delle lesioni cutanee, e la necessità di somministrare elevate dosi di glucocorticoidi (con o senza altri immunosoppressori) per il controllo della malattia. Il decorso del PV è variabile e difficilmente prevedibile. Alcuni pazienti ottengono una remissione della malattia dopo un periodo variabile di trattamento (40% dei casi secondo alcune casistiche), mentre altri richiedono un trattamento di lunga durata o vanno incontro all'exitus a causa delle complicanze della malattia o del trattamento. I farmaci d'elezione sono i glucocorticoidi per via sistemica. Nei pazienti con forme moderate o gravi, in genere la terapia iniziale prevede una dose giornaliera di 60-80 mg di prednisone; se dopo, 1-2 settimane di trattamento continuano a comparire altre lesioni, il dosaggio deve essere aumentato. Per il controllo del PV alcuni protocolli terapeutici prevedono l'impiego combinato di glucocorticoidi e farmaci immunosoppressivi. Tra questi i più utilizzati sono l’azatioprina (1 mg/kg/die) e la ciclofosfamide (1 mg/kg/die). E’ importante riuscire a controllare rapidamente le forme gravi o progressive della malattia al fine di limitarne la gravità e/o la durata.

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