Gli algoritmi di trattamento del diabete 2012: il paziente obeso in ambulatorio diabetologicoPrimo step terapeutico.
Il paziente si presenta in ambulatorio di diabetologia per la prima volta.
Ci troviamo qui di fronte al classico paziente diabetico con obesità; anche per tale paziente lo stile di vita e la dietoterapia vengono attuate per 3 mesi e, quindi, secondo le raccomandazioni dell’ IDF (International Diabetes Federation), dopo un serrato autocontrollo delle glicemie, si valutano le seguenti condizioni:

a) Il paziente raggiunge il target terapeutico
b) Il paziente non va a valore target
Ricordiamoci sempre che il target terapeutico prevede:

Glicemia a digiuno 70-130 mg/dl
Glicemia post-prandiale < 180 mg/dl

Se ci troviamo di fronte al paziente di cui all’ipotesi a), proseguiamo con i controlli e rinforziamo l’intervento sullo stile di vita con l’intento di ridurre il peso del paziente, condizione questa alla base dellinsulinoresistenza.
Se, piuttosto, ci troviamo nella condizione b), allora occorre proseguire con l’intervento sullo stile di vita ed aggiungere la metformina.

Secondo step terapeutico.
Il paziente non raggiunge il target, ci sono due ipotesi di lavoro:
a) Il paziente è in sovrappeso, cioè il BMI è < 35 kg/m2
b) Il paziente è francamente obeso con BMI > 35 kg/m2

Nell’ipotesi a) si prosegue col trattamento e si ragiona se le iperglicemie si manifestano ne:
a) A digiuno
b) Nel post-prandium
Premesso che in emtrambi le condizioni risulta sempre indicato il life style e la metformina, quindi si procede come appresso specificato.
Nel primo caso, ipotesi di lavoro a), si utilizzano dei farmaci che lavorano bene per mantenere a target la glicemia a digiuno; stiamo parlando degli inibitori del DPP4 o degli analoghi del GLP-1, poiché si tratta di farmaci di nuova concezione che hanno effetti benefici sulla riduzione del peso corporeo, oppure si impiega il pioglitazone
Nell’altra situazione, ipotesi di lavoro b), si utilizzano dei farmaci che lavorano bene nel post-prandium; fra essi annoveriamo le glinidi, chesvolgono un’azione secretagoga sull’insulina limitata ad un emivita di 2-2,5 ore al massimo, e, dunque, che non determinano aumento di peso corporeo. Altrimenti, parimenti indicati anche in questa condizione sono gli inibitori del DPP4 o gli analoghi del GLP-1 o l’acarbosio.

Nell’ipotesi b), se il soggetto è particolarmente obeso, si può ricorrere anche alla chirurgia bariatrica

Ricordiamoci, comunque, che la vecchia e buon insulinca va utilizzata sempre e comunque, specie nei pazienti con insufficienza renale o epatica, quando si arriva ad un trattamento che associa un terzo farmaco. A quel punto occorre operare una scelta intelligente. E’ chiaro che impiegare insulina può far incrementare il peso del paziente. In queste condizioni vanno valutate le caratteristiche delle varie insuline. Per esempio tra la detemir e la glargine, quest’ultima pur garantendo un ‘ottimo controllo delle glicemie nel post-prandium, determina di controverso un notevole incremento di peso nel paziente, quantizzabile anche in 6-8 kg in un anno di trattamento.