Un paziente di 61 giunge alla nostra attenzione in luglio poiché a seguito di
trauma cranico , occorsogli in giugno, ha iniziato col tempo ad accusare
sonnolenza, stanchezza e strani deficit di forza e parestesie alla mano di
destra. Il trauma non gli ha causato perdita di coscienza. Richiediamo subito
una TAC encefalo di controllo, poiché quella eseguita in giugno era pressocchè
ai limiti. La nuova TAC encefalo documenta in sede fronto-parietale sinistra la
presenza di una falda di ematoma sottodurale dello spessore di circa 2 cm, che
si estende in senso cranio-caudale per circa 8 cm. La falda causa fenomeni di
compressione sull’emisistema ventricolare di sinistra e sul parenchima
cerebrale, con completa scomparsa dei solche cerebrali corrispondenti. Si
associa a modesto shift delle strutture sulla linea mediana.
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Anatomia delle meningi
Le meningi sono un sistema di membrane, situate all’interno del cranio che
proteggono il tessuto nervoso centrale. Si tratta di involucri di tessuto
connettivale membranosi, costituiti da tre strati, dall’esterno all’interno:
dura madre (o dura meninge), aracnoide, e pia madre (o pia meninge).
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Le meningi aderiscono alla scatola cranica, precisamente al tavolato interno a
cui la dura è attaccata e separata soltanto da uno spazio virtuale detto spazio
epidurale. Il ruolo fondamentale delle meningi è di protezione meccanica del
nevrasse (soprattutto la dura madre) e l'aracnoide e la pia madre,
interponendosi tra i vasi e il materiale nervoso, costituiscono la barriera
meningea. L’altra funzione è di protezione e di barriera per le sostanze
tossiche, metaboliti e farmaci e di nutrizione per il tessuto nervoso, specie la
pia. La “dura madre”, quella più esterna, è costituita da un doppio strato di
tessuto connettivale fibroso ricco di fibre elasticizzate. Le altre strutture
meningee sono, invece, più morbide è vascolarizzate, ad eccezione dell’aracnoide
che non lo è, mentre la dura e la pia madre, quella a contatto diretto col
cervello, sono vascoralizzate. Può accadere, però, a seguito di un trauma
cranico, che il sangue si versa nello spazio subdurale, fra dura madre ed
aracnoide, a formarvi una raccolta di discreto spessore, allora tale situazione
anatomo-clinica viene definita “ematoma sottodurale o subdurale
post-traumatico”.
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Ma l’ematoma sottodurale può essere anche “spontaneo”. Con tale aggettivo viene
indicato l’ematoma che, in assenza di fatto traumatico insorge, quasi sempre,
per la coesistenza di patologie autoctone o iatrogene della coagulazione. Per
convenzione, ancora, in ambito neurochirurgico, l’ematoma sottodurale viene
definito “acuto” se si forma e si manifesta clinicamente entro tre giorni dal
trauma, “subacuto” se si forma e richiede cura chirurgica fra 3 e 21 giorni
dall'incidente. Quando l’ematoma si manifesta dopo tre settimane viene definito
“cronico”. L’ematoma sottodurale cronico si può osservare in tutte le età della
vita, ma è affezione più frequente nell’età adulta presenile e senile.
Il sangue si versa nello spazio subdurale provenendo da diverse fonti:
a) da una o più vene a ponte afferenti ai seni, lacerate nel loro tragitto nello
spazio subdurale.
b) da arterie e vene corticali lacerate
c) da ramuscoli arteriosi corticali diretti dalla superficie cerebrale alla dura
madre, rotti
d) da un seno o da un'arteria meningea che versano il sangue verso lo spazio
subdurale
Il sangue raccolto nello spazio sottodurale diffonde sulla convessità
emisferica e si distribuisce sul lobo frontale, parietale e temporale come una
falda estesa di solito dalla falce alla base. L'ematoma quando ha raggiunto un
adeguato volume provoca fenomeni di compressione con le ben note conseguenze
cliniche: emiparesi controlaterale, dilatazione pupillare dal lato dell’ernia,
coma ingravescente; ma, svuotato l’ematoma, il processo patologico si arresta,
l’ernia si riduce ed essendo l’encefalo praticamente indenne, il paziente può
guarire perfettamente.
Sintomatologia.
I segni possono essere acuti, subacuti o cronici.
La sintomatologia dell’ematoma sottodurale acuto e/o di quello subacuto, dipende
dalle strutture cerebrali coinvolte dalla compressione, nel nostro paziente era
la corteccia motoria e sensitiva di sinistra ad essere interessata dalla
compressione della falce dell'ematoma e, dunque, ne derivavano parestesie e
deficit di forza a destra, per la decussazione delle fibre nervose, e stato di
sopore.
La sintomatologia dell'ematoma subdurale è, in ogni caso, riassumibile in tre
grandi sindromi:
1) Il paziente riporta un trauma cranico di intensità lieve o moderata; non
perde coscienza o perde coscienza per breve periodo di tempo; dopo un intervallo
lucido, di durata variabile da pochi minuti a qualche ora, compaiono i segni di
compressione e di ernia temporale: il paziente lamenta cefalea, vomita, diviene
sonnolento, soporoso ed entra in coma, mentre compaiono segni di decerebrazione
e gravi disturbi vegetativi, poi segni di sofferenza del tronco ed infine si ha
l’exitus per paralisi bulbare.
2) Il paziente dopo un trauma cranico di discreta entità, rimane in coma per
breve periodo di tempo, tutt’al più per qualche ora. Dopo 24-48 ore la
situazione peggiora: mentre compaiono segni di ernia temporale, il paziente
entra in coma e si aggrava progressivamente e abbastanza rapidamente.
3) Il paziente dopo un trauma cranico peggiora dopo un periodo di un mese circa,
per “evoluzione in due tempi”, come il nostro paziente (ematoma subdurale
cronico). Compaiono disturbi dovuti a compressione degli emisferi cerebrali; nel
nostro paziente l’ematoma è a sinistra e colpisce le aree motorie e sensitive
dell’emilato dominante (mano e braccio destro senza forza, obnubilamento del
sensorio e stato astenico.
La diagnosi di certezza di ematoma sottodurale si può porre solo con gli esami
strumentali.
L’esame radiografico del cranio mette in evidenza nella maggior parte dei casi
(80% ) una linea di frattura, unica o multipla: nella metà circa dei casi
l’ematoma ha sede dal lato delle fratture; nell’altra metà ha sede dal lato
opposto; in molti casi le linee di frattura sono bilaterali. L’eventuale
spostamento della pineale nelle proiezioni anteroposteriori indica il lato
dell’ematoma. La tecnica principale è però la tomografìa assiale computerizzata
che mette in evidenza l’ematoma sotto forma di una immagine a falce, di grande
densità, estesa ampiamente sulla convessità dell’emisfero cerebrale interessato;
permette inoltre di mettere in evidenza sede e volume di eventuali lesioni
cerebrali parenchimali (focolai lacero-contusivi, ematomi intracerebrali, edema
cerebrale). La RMN non è indicata nei casi di sospetto di ematoma subdurale: le
indicazioni fornite dalla TAC sono più che utili a porre la diagnosi con
certezza, senza possibilità di errore. L’esame elettroencefalografico dà reperti
molto variabili. In certi casi si hanno alterazioni dell’elettrogenesi
sull'emisfero compresso dall’ematoma (onde delta polimorfe), e segni di
alterazione delle strutture mediane dell'encefalo (onde delta bifrontali
ritmiche
Trattamento
La terapia è chirurgica e consiste nello svuotamento della raccolta o mediante
un foro di trapano allargato o, meglio, attraverso lembi osteoplastici o
craniotomie. In genere gli ematomi cronici hanno una buona prognosi, a
differenza di quelli acuti.
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