L’INFEZIONE DA HCV NELLA TOSSICODIPENDENZA

....La prevalenza del virus dell’epatite C (HCV) è diversa nelle varie aree geografiche, con zone ad alta e a bassa endemicità, in rapporto a variabili sociodemografiche (1,2).

L’HCV, trasmettendosi per via parenterale, presenta un’elevata prevalenza tra i soggetti politrasfusi, i tossicodipendenti e gli emodializzati (3,9). Peraltro la condizione di tossicodipendenza con sostanze iniettate endovena è al giorno d’oggi identificata come il maggior rischio per l’acquisizione dell’infezione da HCV (1,8).

La prevalenza dell’HCV tra i tossicodipendenti in Italia varia nelle diverse casistiche dal 40 al 70% (9-11). Non sono molti tuttavia i dati concernenti la condizione di epatopatia in rapporto all’infezione cronica da HCV (12-15). La coinfezione con i virus dell’HIV e dell’epatite B (HBV), il frequente associato etilismo e la condizione di contemporanea assunzione per via endovenosa di altre sostanze oltre l’eroina, come cocaina e/o psicofarmaci ("Poly-drug abusers"), possono inoltre agire da elemento di confusione nella definizione del danno epatico da HCV nel tossicodipendente (11,12,16).

Scopo del nostro lavoro è quello di verificare la prevalenza dell’infezione cronica da HCV, i fattori di rischio e la condizione di epatopatia in un gruppo di tossicodipendenti di Milazzo, in rapporto anche alle coesistenti infezioni da HBV ed HIV, alle condizioni di etilismo e di Poly-drug abuser.



PAZIENTI

Sono stati considerati n. 247 soggetti (219 maschi e 28 femmine), tutti iniettori di eroina da almeno un anno, che hanno accettato di entrare nello studio su un totale di n.810 soggetti osservati fra il giugno 1990 ed il giugno 2000 (tab.I). L’età media della popolazione studiata era di anni 27,6+5,34 (range 17-46) (fig. 1). I soggetti allo startpoint riferivano all’anamnesi tossicologica di aver avuto le prime esperienze con le sostanze d’abuso ad un’età media che è risultata di anni 20,58 + 5,09 (range 13-41). La loro storia di tossicodipendenza era durata in media 6,98+ 4,69. Dei 247 soggetti, tutti eroinomani, n.58 riferivano anche abitudine al potus (23,48%), mentre n.74 (29,95%), per la contemporanea assunzione di eroina, cocaina ed alcool potevano essere considerati "poly-drug-abusers"; i cannabinoidi erano utilizzati da n.181 soggetti (73,28%), mentre n.56 (22,67%) venivano trattati o si autosomministravano psicofarmaci (tab. II).

La suddivisione della popolazione studiata per attività lavorativa e scolarità è sintetizzata nella (tab.III). Da questa si evince che ben il 50,20% dei soggetti non aveva avuto ancora possibilità di impiego lavorativo, il 38,46% aveva un lavoro saltuario e solo il 10,52% era regolarmente occupato. L’0,8% frequentava una scuola con profitto. La maggior parte dei soggetti ( 53,44%) aveva conseguito la licenza media, il 27,93% quella elementare; una quota relativamente bassa aveva completato gli studi avendo conseguito il diploma di scuola media superiore (17%) o la laurea (1,61%).

.METODI

L’infezione da HIV, HCV ed i markers dell’HBV sono stati evidenziati attraverso le comuni tecniche di laboratorio:

AxSYM System della Abbott, per HIV-1/HIV-2 (recombinant Antigens and Syntetic Peptides) che sfrutta la tecnologia MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay technology) per il dosaggio immunoenzimatico a cattura di microparticelle per la determinazione qualitativa degli anticorpi HIV tipo 1 e 2;
AxSYM System della Abbott, AUSAB (recombinant Antigens and Syntetic Peptides) che sfrutta la tecnologia MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay technology) per il dosaggio immunoenzimatico a cattura di microparticelle per la determinazione qualitativa degli anticorpi contro l’antigene di superficie di HBV ed analoga metodica per la ricerca degli altri antigene ed anticorpi di HBV.
AxSYM System della Abbott, versione 3.0 che sfrutta la tecnologia MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay technology) per il dosaggio immunoenzimatico a cattura di microparticelle per la determinazione qualitativa degli anticorpi contro il virus dell’epatite C (anti-HCV).

La funzionalità epatica è stata studiata con il dosaggio delle transaminasi, gammaGT, bilirubina, albuminemia, attività protrombinica (AP).

E’ stata valutata nei soggetti esaminati la prevalenza dell’antiHCV, dell’HbsAg, dell’antiHIV e dei markers di pregressa infezione HBV.

Sono stati valutati i fattori di rischio per l’infezione da HCV attraverso i parametri: sesso, età (maggiore o minore di 27 anni), istruzione, attività lavorativa (disoccupati – stabili), storia di tossicodipendenza (maggiore o minore di 7 anni), coinfezione con HIV, positività per markers di HBV.

Le alterazioni degli indici bioumorali di epatopatia sono stati studiati in rapporto alla positività per l’antiHCV, considerando inoltre le eventuali condizioni associate di etilismo e di "poly-drug abuser".

Per l’analisi statistica dei dati è stato utilizzato il test Chi2 con correzione di Yates o il test esatto di Fisher, considerando significativi i valori di p inferiore a 0,05. Per individuare i fattori di rischio correlati in maniera indipendente con l’infezione da HCV è stata eseguita un’analisi multivariata per mezzo della regressione logistica multipla (stepwise-forward). Per individuare i fattori di rischio indipendenti correlati all’ipertransaminasemia è stata effettuata un’analisi della varianza multifattoriale (MANOVA).



RISULTATI

Le caratteristiche sierologiche per i virus nel campione esaminato sono sintetizzate nella tab. IV.

L’antiHCV è risultato positivo in 148 soggetti (59,9%); fra questi n. 5 pazienti (3,4%) risultarono HbsAg+, 11 HIV+ (7,4%), mentre anticorpi antis e/o anticore erano presenti in n.64 (43,24%). Nel gruppo dei 99 soggetti anti HCV negativi (40,1%) erano presenti n.3 pazienti HbsAg+ (3,03%) e n. 2 HIV+ (2,02%) mentre anticorpi antiHBs e/o anticore erano presenti in 16 soggetti (16,2%). Un paziente del gruppo degli antiHCV+ presentava una coinfezione HCV-HbsAg-HIV. Nessun soggetto presentava positività per HDV.

Lo studio dei fattori di rischio per l’infezione da HCV è espresso nella tab.V. Sono state considerate le variabili: sesso, età (maggiore o minore di 27 anni), livello di istruzione (basso-alto), condizione lavorativa (disoccupato-stabile), storia di tossicodipendenza (maggiore o minore di 7 anni, coinfezione con HIV, presenza di markers di HBV.



 

Il test del X2 con correzione di Yates ha evidenziato una significatività per i fattori età, condizione lavorativa, storia di tossicodipendenza e positività per marker di HBV. Non si è riscontrata correlazione per il sesso, livello di istruzione e coinfezione con l’HIV (tab.V). Il dato è stato parzialmente confermato dall’analisi multivariata per mezzo di una regressione logistica multipla considerante le stesse variabili, che ha confermato una significatività statistica per le variabili anni di tossicodipendenza, attività lavorativa e markers di HBV, non confermando invece quella per l’età (tab.V).



La condizione della funzione epatica in rapporto alla positività all’HCV ha mostrato una maggiore frequenza di alterazioni degli indici bioumorali di malattia nel gruppo degli antiHCV+ rispetto ai negativi (tab. VII). I parametri più frequentemente alterati sono risultati le ALT, le AST e la yGT. Le AST erano a livelli superiori alla norma in n.64/148 soggetti HCV+ (43,24%) contro 12/99 del gruppo degli HCV- (12,12%), le ALT in n.87/148 (58,78%) contro 16/99 (16,16%) e le yGT in n.55/148 (37,16%) versus 9/99 (9,1%). Tali differenze erano nettamente significative al test del X2

L’ipertransaminasemia è stata valutata inoltre sia nei soggetti HCV+ che in quelli HCV-, anche in rapporto con altri fattori: etilismo, condizione di poly-drug abuser, markers di HBV e positività all’HIV (tabb.VIII e IX). In tutti e due i gruppi la presenza di questi fattori di rischio non incide sulla ipertransaminasemia. Lo studio statistico con il X2 si avvicina, senza raggiungerli, alla significatività solo nel gruppo degli HCV- per il fattore presenza di markers di HBV.

E’ stata infine eseguita una analisi della varianza multivariata (MANOVA) per l’ipertransaminasemia (tab.X). Sono state considerate variabili indipendenti l’HCV+, la condizione di etilismo e quella di poly-drug abuser; sono state considerate come covariate gli anni di tossicodipendenza, l’attività lavorativa e la positività per i markers di HBV. L’analisi ha dimostrato come unica significatività statistica la positività per l’antiHCV. Sono rimaste peraltro negative le interazioni alcool-HCV, poly-drug abuser-HCV e alcool poly-drug-abuser.


-COMMENTO

Lo studio condotto ha dei limiti statistici nei possibili bias secondari al fatto che degli 810 soggetti transitati al servizio tossicodipendenze solo n.247 hanno accettato di sottoporsi agli screening virologici e bioumorali e ad una precisa raccolta dei dati anamnestici. Tuttavia la casistica è sufficientemente ampia per poter confermare un dato gia ampiamente rappresentato in letteratura, cioè l’elevata prevalenza nei tossicodipendenti di positività per l’HCV, che nel nostro gruppo è di 59,9%, attestandosi su livelli medio-alti rispetto ad altre casistiche (1,4,9-15).

Lo studio dei marcatori dell’HBV ha invece dimostrato un’elevata prevalenza di pregresse infezioni (80/247 antis-core) a fronte di pochi soggetti positivi per l’HbsAg (8/247). Relativamente bassa invece la prevalenza dell’HIV (13/247). L’ampia differenza tra i tossicodipendenti di virus a trasmissione parenterale è legata principalmente allo scambio di siringhe (13,17,20). L’elevata prevalenza di soggetti HCV+ a fronte di una bassa prevalenza di infezioni da HIV pare essere legata da un lato all’ampia diffusione nella popolazione italiana del virus dell’epatite C (4) e dall’altro ad una maggiore infettività dell’HCV rispetto ad HIV (17,21,22).

Il nostro studio dei fattori di rischio per l’infezione da HCV mediante tabelle 2X2 e calcolo del X2 (tab.X) ha riscontrato una condizione positiva nell’età > di 27 anni, la condizione lavorativa di disoccupati, una stori adi tossicodipendenza di oltre 7 anni, la positività per i markers di HBV. L’infezione da HCV non va correlata con il sesso, il livello di istruzione e la coinfezione con l’HIV. L’analisi multivariata che ha utilizzato gli stessi parametri come variabili indipendenti ha confermato questo dato, tranne che per la condizione lavorativa (tab.VI). Questi dati confermano quelli di altri autori che indicano nello scambio di siringhe e negli anni di tossicodipendenza il maggior rischio per l’infezione da HCV, pur non escludendo un certo ruolo da parte di altri fattori come il numero di partners sessuali, la prostituzione, l’omosessualità, i lunghi periodi di carcerazione, la pratica dei tatuaggi, fattori socioeconomici (12,13,16-20,22,23). Nonostante le ampie casistiche il numero dei lavori sulla prevalenza delle infezioni da HBV ed HCV nei tossicodipendenti, sono ancora pochi gli studi di valutazione della funzione epatica nel tossicodipendente (12-15,24). Sono stati prevalentemente studiati i livelli di transaminasi. Alcuni studi hanno correlato l’aumento delle ALT all’infezione da HCV (13,14). In uno studio non è stata, invece, riscontrata correlazione tra ipertransaminasemia e HCV positività (15). In altri l’ipertransaminasemia nel tossicodipendente HCV+ sembra legata a cofattori associati come l’etilismo o la coinfezione con l’HBV (12,24). Il nostro studio ha voluto prendere in considerazione altri parametri oltre le transaminasi, per una più completa definizione del danno epatico: yGT, bilirubinemia, attività protrombinica. Solo un modesto numero di soggetti ha presentato alterazione della bilirubinemia, dell’albuminemia e dell’attività protrombinica. Una considerevole percentuale di pazienti ha invece presentato levati valori di transaminasi e di yGT. Nel raffronto tra i soggetti HCV+ e quelli HCV- le transaminasi e la yGT con il test X2 sono significativamente più elevate nel gruppo dei pazienti HCV+ rispetto ai negativi (tab.VII). Il dato sembra indicare nel virus dell’epatite C la principale causa di ipertransaminasemia nel tossicodipendente. Tuttavia in considerazione della non trascurabile percentuale di soggetti HCV+ con transaminasi normali e la contemporanea presenza di soggetti HCV- con transaminasi al di sopra della norma, abbiamo voluto valutare l’ipertransaminasemia in rapporto ad altri possibili fattori di rischio.

 Attraverso tabelle 2X2 con calcolo della significatività statistica col test del X2 e correzione di Yates

Sono stati valutate le variabili: abitudine al potus, condizione di poly-drug abuser, positività per markers di HBV, positività per HIV.

Sia nei pazienti HCV+ (tab.VIII) che in quelli HCV- (tab.IX) l’ipertransaminasemia, contrariamente a quanto sostenuto da altri (12,25,24), non correla con nessuno di questi fattori. Lo studio statistico è stato completato con un’analisi della varianza multifattoriale (MANOVA) per individuare i fattori di rischio indipendenti correlati all’ipertransaminasemia. Utilizzando come variabili indipendenti HCV+, abitudine al potus e condizione di poly-drug abuser con covariata anni di tossicodipendenza, attività lavorativa e markers di HBV, l’HCV positività è stato l’unico fattore correlabile all’ipertransaminasemia.

Dall’analisi di questi risultati possiamo affermare che: 1) l’HCV è l’infezione cronica virale più frequente nel tossicodipendente; 2) ad essa è correlato il frequente rilievo di ipertransaminasemia; 3) l’infezione cronica da HCV è anche nel tossicodipendente malattia solo lentamente progrediente, alterando in questi soggetti solo gli indici di citolisi senza incidere in maniera determinante sugli altri indici di funzione epatica più propriamente detti.



 

>>>vedi pagina inizio(first page)

>>>vedi tutti gli argomenti RICERCA

Che altra parola vuoi cercare?Otra palabra que buscar?