Speciale Herpes zoster 1

appunti del dott. Claudio Italiano oppure cfr indice di infettivologia

E’ una malattia infettiva acuta ad eziologia virale, che si manifesta nei soggetti adulti, spesso anziani, ma soprattutto defedati. Per esempio qui si descrive il caso di un paziente affetto da linfoma che, una volta trattato per la malattia specifica, ha avuto un’eruzione herpetica. Tale infezione si caratterizzata da una eruzione eritemato-vescicolosa, molto dolorosa, localizzata lungo il territorio di innervazione di un ganglio nervoso cranico o spinale. L'agente patogeno è un virus appartenente al gruppo degli herpes virus, che presenta una stretta relazione antigenica con il virus della varicella, per cui si ritiene che le due malattie costituiscano due differenti entità cliniche causate da un unico virus detto virus V-Z . Premesso che il 70-90% delle persone sono carriers, si distinguono nella malattia herpetica un’infezione primaria nell’1% dei casi, silente nel 99% e delle manifestazioni ricorrenti, che sono dovute a stimoli ricorrenti.
..INFEZIONE PRIMARIA
— gengivostomatiti
— vulvovaginiti
— eczema herpetico
— herpes traumatico
— cheratocongiuntivite
— meningoencefalite
— herpes splancnico

MANIFESTAZIONI RICORRENTI
— herpes febbrile
— herpes genitale
— ulcere dendritiche corneali

STIMOLI:
— febbre
— sole
— trauma
— mestruazione
— alterazioni gastrointestinali
— traumi psichici
.

.




Eziopatogenesi.

La patogenesi non è ancora completamente chiarita. Lo zoster viene considerato una malattia endogena, non trasmissibile, dovuta alla riattivazione di una infezione latente da virus V-Z. Esistono tuttavia dimostrazioni di infezione esogena che colpisce soggetti parzialmente immuni, in conseguenza di un precedente contatto con il virus varicelloso. Le due sindromi cliniche rappresentano quindi due fasi dell'attività di uno stesso virus: il contagio di un individuo privo di anticorpi provoca la varicella, mentre lo zoster si ha in soggetti che hanno già superato la varicella e posseggono anticorpi specifici contro il virus V-Z. Comunque, raggiunta la sede nervosa, il virus induce perturbazioni vaso-motorie nel territorio cutaneo corrispondente, che favoriscono la sua fissazione in loco. La malattia interessa tutte le razze ed in egual numero i due sessi: è più frequente nel periodo inverno-primavera e la sua maggiore diffusione precederebbe, in genere, le epidemie di varicella. Colpisce di solito soggetti portatori di neoplasie (linfosarcoma, mieloma, etc.) più comunemente quelli affetti da morbo di Hodgkin, in cui l'anergia cutanea, la irradiazione linfonodale e la splenectomia sembrano rappresentare fattori predisponenti. È nota pure la discreta frequenza dello zoster nella leucemia linfatica cronica, di cui talvolta, può persino rappresentare il segno rivelatore; mentre meno frequentemente si presenta nelle leucemie mieloidi acute e nelle altre emopatie.
.


Il fattore, cui va assegnata la maggiore responsabilità di questa malattia virale, è rappresentato dalla depressione dell'immunità cellulare, mentre non sembra esercitare alcuna influenza la immunità umorale.

Sintomatologia.

L'affezione interessa i nervi, la cute e gli altri tessuti da essi innervati; i più colpiti sono i n. toracici (55%), i cervicali (20%), lombari e sacrali (20%) e più di rado la branca oftalmica del trigemino.
La febbre ed il dolore nell'area colpita possono iniziare anche 4-5 giorni prima dell'eruzione cutanea, ma in genere sono concomitanti. Il dolore ha topografo radicolare, è continuo con esacerbazioni parossistiche notturne o provocate da vari stimoli ed ha carattere urente. Esso si associa a disturbi della sensibilità superficiale (zone di iperestesia o anestesia). La febbre, quando presente, è modica e scompare al momento della maggiore intensità dell'esantema. La lesione cutanea si manifesta con un arrossamento cui fa seguito l'insorgenza di papule rosse, che nel giro di due settimane, passano, come nella varicella, attraverso gli stadi di vescicole, pustole ed escare.
Le lesioni sono caratteristicamente disposte a grappoli unilaterali a disposizione metamerica. L'interessamento dei nervi cranici porta a sintomi caratteristici: quando è colpito il ganglio di Gasser, si ha dolore lungo il decorso della radice, cefalea, debolezza dei muscoli sopracciliari ed in qualche caso pupilla di Argyll-Robertson.
Sono concomitanti Piridociclite, l'anestesia corneale e la sua ulcerazione. Qualora sia interessato il ganglio genicolato, si possono avere paralisi di Bell, disturbi acustici e vertigini accompagnate da lesioni erpetiche unilaterali del condotto uditivo interno ed esterno e della porzione anteriore della lingua. L'infiammazione del S.N.C, predomina, invece, nel caso vengano interessati i nervi cranici con segni meningei. La neuralgia post-erpetica può durare mesi ed anche anni, mentre la guarigione cutanea si ottiene nel giro di 3-6 settimane. In soggetti giovani la neuralgia scompare quasi subito dopo la guarigione cutanea, ma esita una ipo- o iperestesia della zona colpita. Non sempre le lesioni cutanee restano localizzate; nel 5°7o dei pazienti si può avere uno zoster generalizzato; questa percentuale sale fino al 70% nei soggetti con morbo di Hodgkin. La generalizzazione dà un quadro cutaneo simile alla varicella; l'interessamento, specie nei soggetti defedati, può essere anche viscerale ed in tale evenienza risulta spesso fatale.
L'anatomia-patologica della eruzione cutanea è analoga a quella della varicella. Le lesioni più specifiche interessano i gangli spinali o cranici, con infiltrazione linfocitaria, edema, iperemia e lesioni necrotiche. Sono colpite anche le radici nervose posteriori, che già dopo 2-3 settimane dalla comparsa della eruzione cutanea manifestano lesioni infiammatorie e degenerative.
Alterazioni degenerative possono riscontrarsi anche nei cordoni posteriori del midollo spinale e lungo i nervi sensitivi.
Fra le complicanze dello zoster, a parte la non frequente eventualità di infezioni secondarie delle vescicole, vanno ricordate le localizzazioni viscerali che si estrinsecano con una sintomatologia variabile a seconda degli organi colpiti, crisi simil-occlusive, dolori tipo colica renale, disuria, dolori precordiali, etc.
Le complicanze più gravi sono rappresentate dalle paralisi periferiche di tipo flaccido, con diminuzione o abolizione dei riflessi: la localizzazione più frequente è a carico degli arti superiori, raro è l'interessamento dei nervi cranici. Solitamente le paralisi regrediscono in alcune settimane; ma talvolta di-vengono permanenti e danno luogo ad una amiotrofia simil-poliomelitica. Quando la infiammazione si estende alla sostanza bianca e grigia del midollo spinale e dell'encefalo si hanno encefaliti, mieliti trasverse e mieliti ascendenti. Più frequenti delle complicanze sono le sequele, quali la nevralgia post-zosteriana che può protrarsi per un lungo periodo, dovute a processi cicatriziali conseguenti alle lesioni infiammatorie.
La diagnosi può presentare alcune difficoltà nel periodo preeruttivo, in quanto può essere confusa con altre affezioni come pleurite, appendicite, pleuro-dinia o collasso dei dischi intervertebrali. Dopo la eruzione metamerica ed unilaterale la diagnosi è agevole per la caratteristica morfologia delle lesioni e la peculiarità dei disturbi soggettivi. L'unica possibilità di errore può sorgere con l'infezione da herpes simplex lungo il decorso di un nervo segmentano; in tal caso per dirimere il dubbio diagnostico è necessario l'isolamento del virus.


MALATTIA ERPETICA
La malattia erpetica è una affezione acuta a carattere recidivante, spesso febbrile, determinata dal virus dell'Herpes simplex e caratterizzata da quadri clinici eterogenei.
Eziologia. Il virus è facilmente coltivabile su una grande varietà di cellule (rene di coniglio, cellule amniotiche umane, cellule HeLa, KB, ecc.) e su membrana corion allantoidea di uova embrionate di pollo. Le colture tissutali infettate con virus presentano un effetto citopatico caratteristico; l'elemento più importante è la formazione di inclusioni nucleari eosinofile, per cui le cellule assumono aspetto arrotondato con formazioni talora giganti, mentre altre volte tendono a costituire sincizi.
È stato pure dimostrato che il virus erpetico contiene antigeni capaci di sensibilizzare gli eritrociti di montone tannati; il virus viene adsorbito dalle emazie che vengono quindi agglutinate da un siero immune specifico. In base ai diversi tipi di antigene sono stati identificati due specie di virus: virus I (HVS-I) od orale ed il tipo 2(HVS-2) o genitale, il primo responsabile della gengivostomatite aftosa e delle successive reinfezioni a livello labiale (ma anche della localizzazione oculare), il secondo della vulvo vaginite e delle successive reinfezioni a quel livello. Sono stati isolati pure altri ceppi di virus con caratteristiche immunologiche intermedie fra il ceppo 1 e 2.

Patogenesi ed epidemiologia.
Il rapporto ospite-parassita nella infezione post-natale è varia. Dopo l'infezione primaria il virus può diventare latente, annidandosi nelle ghiandole salivari o lacrimali oppure nelle cellule gangliari dei nervi periferici, etc. A seguito di vari stimoli, quali la febbre, traumi, affezioni gastrointestinali, etc. si può verificare una infezione ricorrente. Le infezioni primarie post-natali sono caratterizzate da eruzione locale di vescicole, febbre ed altri sintomi sistemici, mentre in quelle ricorrenti sono presenti eruzioni vescicolari e manca la sintomatologia sistemica. Le infezioni neonatali possono comparire durante il periodo prenatale o perinatale, più frequentemente in quest'ultimo: la causa potenziale dell'infezione è co-stituita dalla viremia o da una infezione erpetica genitale materna.
La dimostrazione della natura erpetica della gengivo-stomatite, malattia frequente nell'infanzia, e della sua insorgenza in soggetti privi di anticorpi, che compaiono durante la convalescenza, hanno consentito la formulazione del concetto di infezione erpetica primaria. La gengivo-stomatite, espressione del primo contatto dell'organismo umano con il virus, con conseguente comparsa della malattia, si comporta come le altre malattie infettive sotto il profilo della necessità di un contagio diretto o indiretto, della presenza di un periodo di incubazione e del caratteristico andamento della produzione anticorpale specifica. Gli anticorpi neutralizzanti o devianti il complemento subiscono infatti un graduale incremento durante la malattia e nella fase di convalescenza e rimangono poi definitivamente presenti. Dopo la guarigione, il virus resta nell'organismo allo stato latente, potendo dare periodicamente ricorrenze che si estrinsecano quasi sempre con manifestazioni di modesta gravità, sempre localizzate nella stessa sede. Successivamente sono state identificate altre entità cliniche di infezione erpetica primaria, quali cheratocongiuntivite, vulvovaginite, meningoencefalite, eczema erpetico, etc. Sulla base di questi dati, la malattia erpetica è stata inquadrata nei due aspetti: infezione primaria esogena che colpisce individui privi di anticorpi specifici e recidive o ricorrenze che si riscontrano in soggetti che posseggono anticorpi. La dimostrazione dei due tipi di virus erpetico umano ha ulteriormente fatto progredire le nostre conoscenze epidemiologiche e patogenetiche.
Il tipo I penetra nell'organismo per via orale, verosimilmente con le goccioline di Pflùgge, per via oculare o attraverso soluzioni di continuo della cute; il tipo II si diffonde per via genitale, si trasmette durante i contatti sessuali e può infettare il neonato durante il passaggio attraverso i genitali femminili infetti e dar luogo alla poliviscerite maligna con esito quasi sempre infausto.
Non va esclusa però la possibilità della trasmissione dell'infezione in utero per passaggio transplacentare nell'evenienza di una viremia materna o per via ascendente dopo rottura delle membrane.
Le infezioni primarie si verificano più frequentemente nella età compresa fra 1 e 4 anni con uguale incidenza nei due sessi. Risultano più colpiti i bambini di basso livello sociale che vivono in comunità sovraffollate. La malattia è ubiquitaria: si diffonde per contatto diretto ed il virus si rinviene nella saliva, cute, urine e feci. Nei pazienti con infezioni ricorrenti si rinvengono complessi virus-anticorpi. La fonte di infezione è rappresentata dagli adulti con infezione erpetica; il periodo di incubazione oscilla fra 2 e 12 giorni con una media di 6.



.....

>>>vedi pagina inizio(first page)

>>>vedi tutti gli argomenti RICERCA

Che altra parola vuoi cercare?