El objetivo principal se propone que un médico en el tratamiento del paciente hipertenso es conseguir la máxima reducción del riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en el largo plazo. Este objetivo requiere el tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, incluyendo:

fumar,

el control de la dislipidemia, que es la base de la aterosclerosis

la obesidad abdominal

la diabetes,

tratamiento adecuado de las condiciones clínicas asociadas

el tratamiento de la hipertensión arterial.





Principales variables de estratificación de riesgo

Factores de Riesgo

· Presión sistólica y diastólica

· Presión diferencial (ancianos)

· Edad (M> 55, M> 65 años)

· Hábito de fumar

· La dislipidemia

• C-Tot> 5,0 mmol / l (190 mg / dl) o:

• C-LDL> 3,0 mmol / l (115 mg / dl) o:

• C-HDL: M <1,0 mmol / l (40mg/dl), F <1,2 mmol / l (46 mg / dl) o:

Tg> 1,7 mmol / l (150 mg / dl)

· El ayuno: 5.6 a 6.9 mmol / l (102 / 125 mg / dl)

· Carga alteración de la glucosa

· Obesidad abdominal [M circunferencia de la cintura> 102 cm, M> 88 cm]

La familiaridad precoz de enfermedad cardiovascular (<M 55 años de edad; F <65 años)

La diabetes mellitus

Ayuno · glucosa en la sangre ≥ 7,0 mmol / l (126 mg / dl) (repetidas evaluaciones) o:

· El ABC de glucosa> 11,0 mmol / l (198 mg / dl)

Daño en los órganos

· Evidencia electrocardiográfica de HVI (Sokolow-Lyon> 38 mm; Cornell> 2440 mm * ms) o:

· Evidencia ecocardiográficos de HVI (más te guste M ≥ 125 g / m 2, F ≥ 110 g / m 2)

· El engrosamiento de la pared de la carótida (IMI> 0,9 mm) o la placa aterosclerótica

Satelite / onda del pulso carótida-femoral> 12 m / seg

Presión · Índice de piernas y brazos <0,9

· Ligero aumento de la creatinina sérica:

· M 115 a 133 mmol / l (1.3 a 1.5 mg / dl), F 107 a 124 mmol / l (1.2 a 1.4 mg / dl)

· Reducción de la tasa de filtración glomerular (MDRD) (<60 ml/min/1.73m2) o

· El aclaramiento de creatinina (Cockroft Gault) (<60 ml / min)

· La microalbuminuria 30-300 mg/24 h, o relación albúmina-creatinina [mg / g de creatinina]: M ≥ 22, F ≥ 31

Enfermedad renal o manifiesta CV

· Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio (AIT)

· Enfermedad del corazón: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca

· Enfermedades renales: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica> M 133, M> 124 mmol / l),

· La proteinuria> 300 mg/24 h

· Enfermedad vascular periférica

· Avanzado retinopatía: hemorragias o exudados, edema de papila

La presencia de al menos tres de los siguientes factores de riesgo: obesidad abdominal, alteración de la glucosa en ayunas, presión arterial 130/86 mmHg por encima de los niveles bajos de colesterol HDL, niveles altos de triglicéridos, hace un diagnóstico de síndrome metabólico. M: F Hombre: Mujer; CV: cardiovascular, HVI: hipertrofia ventricular izquierda, PA: presión arterial, TG: triglicéridos; CTOT: colesterol total, LDL-C: colesterol LDL, HDL-C: colesterol HDL; IMI engrosamiento medio íntima.
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Se recomienda que en todos los pacientes hipertensos la presión arterial se reduce a menos de 140/90 mm Hg y valores más bajos puede ser una diana terapéutica a seguir, si es tolerado por el paciente. El tratamiento antihipertensivo debe ser más agresivo en los pacientes diabéticos a reducir la presión arterial a valores inferiores a 130/80 mmHg.

objetivos similares presión debe llevarse a cabo incluso en pacientes con antecedentes de episodios cerebrovasculares y por lo menos considerado en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Al tiempo que toma en cuenta algunos efectos de la variabilidad entre los sujetos, el riesgo de hipoperfusión de órganos vitales es realmente bajo.

Una excepción es la hipotensión ortostática dall'ipotensione debe evitarse, especialmente en pacientes ancianos y diabéticos. La existencia de una curva J entre los acontecimientos y la terapia de la presión arterial se ha postulado sobre la base de un análisis retrospectivo que mostró que la incidencia de

el aumento de la presencia de valores muy bajos diastólica.

También se sugirió que el fenómeno de la curva J se refiere a la presión arterial por debajo de aquellos que representan una diana terapéutica en pacientes con infarto de miocardio previo o insuficiencia cardiaca. De hecho, estos pacientes los beta-bloqueantes y los inhibidores de la ECA han logrado una reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares, incluso cuando la presión arterial fue menor, el efecto de la terapia, los valores previos al tratamiento sin embargo, ya eran bajos.

Hay que reconocer que, a pesar del uso de la terapia combinada, la mayoría de los ensayos de la presión arterial sistólica se mantiene por encima de 140 mm Hg.

Incluso en los ensayos en los que se logró este objetivo, el hallazgo de un control de la presión arterial adecuada no cubren más del 60-70% de los pacientes reclutados. A excepción de la ABCD, que incluyó a pacientes con presión arterial normal o normal alta, ningún ensayo ha alcanzado en los pacientes diabéticos con presión arterial inferior a 130 mm Hg. Por tanto, es difícil alcanzar la presión arterial objetivo recomendado por las directrices, especialmente cuando la presión arterial antes del tratamiento es alta, o en las personas mayores en

tales como el aumento de la distensibilidad aórtica sistólica depende de la intemperie y la fibrosis vascular. Los datos del ensayo muestran que incluso cuando se utiliza la terapia de combinación es aún más difícil alcanzar el objetivo de presión arterial deseada en los diabéticos que no diabéticos.



Abordaje terapéutico

Enlaces relacionados: la presión de complicaciones renales en pacientes con presión arterial alta hipertensión: la medicación> Hipertensión: El tratamiento 2010

Cuando sea necesario, los cambios en el estilo de vida debe ser introducido en todos los pacientes, incluyendo pacientes con presión arterial normal-alta y los pacientes que requieren tratamiento con medicamentos. El objetivo es reducir la presión arterial y modular otros factores de riesgo y las condiciones clínicas, reduciendo el número y las dosis de los fármacos antihipertensivos para su uso.

Sin embargo, los cambios en el estilo de vida no ha sido capaz en los pacientes hipertensos para prevenir las complicaciones cardiovasculares y con frecuencia es difícil mantener la intervención neltempo no farmacológicas. La adopción de estas medidas no deben retrasar el tratamiento de drogas, sobre todo en sujetos de alto riesgo. La gran mayoría de los ensayos clínicos aleatorios, con el objetivo de comparar el tratamiento activo versus placebo o tratamiento activo de diferentes tipos, confirman lo que ya ha puesto de relieve en las Directrices de ESH / ESC de 2003, es decir, si los principales beneficios de la terapia antihipertensiva dependen la reducción de la presión arterial alta por sí y en parte del tipo de medicamento que se usa, si los diuréticos tiazídicos (clortalidona, así como el'indapamide), bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina II son fármacos eficaces antihipertensivo con bien documentado y puede reducir significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares fatales.

Por tanto, es posible concluir que las principales clases de fármacos antihipertensivos son mencionados como una opción terapéutica con la que comenzar y continuar el tratamiento, ya sea solos o en combinación. Sin embargo, se reveló que las cinco clases de drogas pueden ser diferentes en algunas propiedades y características terapéuticas.

Elección de fármacos antihipertensivos. Los resultados de dos ensayos de gran tamaño y un meta-análisis demostraron que el beta-bloqueadores no tienen ningún efecto en términos de protección vascular cerebral, a pesar de los efectos favorables sobre la morbilidad por cardiopatía coronaria y la mortalidad. Por lo tanto, la terapia con bloqueadores beta se debe reservar para los pacientes con antecedentes de angina de pecho, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente, y que es las principales complicaciones de la hipertensión. Los beta-bloqueantes, por lo tanto, todavía se puede considerar como una opción terapéutica para iniciar y / o continuar con el tratamiento antihipertensivo.

Los beta-bloqueantes no deben ser prescritos en pacientes hipertensos con síndrome metabólico o en la presencia de obesidad abdominal, alteración de la glucosa en ayunas, intolerancia a los carbohidratos o de alto riesgo diabetógeno, porque conduce a un aumento en el peso corporal, tienen efectos adversos sobre el metabolismo de glicolípidos y promover más frecuencia que otras clases de fármacos antihipertensivos, el desarrollo de la diabetes. Conclusiones similares se aplican a los diuréticos de tiazida. En la mayoría de los ensayos clínicos, en los que destacó una alta incidencia de casos nuevos de diabetes, la estrategia terapéutica que incluye una terapia de combinación de un diurético de tiazida y un bloqueador beta, lo que hace difícil distinguir cuál de los dos fármacos fue el principal culpable efectos dismetabólico. Estas consideraciones, sin embargo, no se refiere necesariamente a la nueva generación de beta-bloqueantes (como el carvedilol y nebivolol), que en comparación con los bloqueadores beta tradicionales, muestran menos diabetógeno.

Dado que los beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de la angiotensina II son menos eficaces en pacientes negro, es preferible en este caso, que utilizan diuréticos y los bloqueadores de los canales de calcio. Los ensayos que han investigado los efectos de la terapia intermedia sugliendpoint reveló otras diferencias entre las distintas clases de medicamentos para varios efectos terapéuticos, o en algunos grupos específicos de pacientes. Por ejemplo, los inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores dellangiotensina ha demostrado para promover la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (componente fibrótico incluido), para reducir la microalbuminuria y proteinuria, y retrasar la progresión de la disfunción renal. bloqueadores de los canales de calcio fueron más eficaz para retrasar la progresión del proceso aterogénico en la hipertrofia vascular de la carótida.



Tratamiento antihipertensivo IDEAL

(Véase también el paciente hipertenso)



El síndrome metabólico es un factor pronóstico muy malo ya que puede aumentar el riesgo cardiovascular de los pacientes, ya sea directa o indirectamente, al proporcionar una enfermedad médica como la hipertensión, la diabetes mellitus y dislipemia. Tratamiento de la hipertensión en pacientes con síndrome metabólico es particularmente difícil debido a que algunas clases de fármacos como los bloqueadores beta y diuréticos, promover la obesidad, la diabetes y la dislipemia, por lo tanto en riesgo de estas enfermedades se debe evitar o utilizarse con precaución extrema. Los bloqueadores de los canales de calcio, sin embargo, se encuentran entre las principales clases de fármacos antihipertensivos disponibles para los médicos para lograr una reducción efectiva la presión arterial y la protección de órganos. Teniendo en cuenta el daño de órganos eficacia antihipertensiva y los eventos cardiovasculares, podemos decir que se trata de una clase de medicamentos infrautilizada en el tratamiento de la hipertensión. bloqueadores de los canales de calcio tienen la misma efectividad de los inhibidores de la ECA en la consecución de un dell'IVS baja, y son más eficaces para esta clase de fármacos en la prevención de la progresión de la aterosclerosis. Por el contrario, los inhibidores de la ECA son más eficaces que los antagonistas del calcio para frenar la progresión de la insuficiencia renal. Sin embargo, debemos señalar una cosa: el hecho de que los inhibidores de la ECA o AT-1 (BRA) ofrecer mejores nefroprotección antagonistas de los bloqueadores de los canales de calcio. inhibidores de la ECA y antagonistas AT-1 bloquean el efecto vasoconstrictor de la angiotensina sull'arteriola La salida y por lo tanto reducir la presión intraglomerular, que es el principal mecanismo nefroprotección ejercida por esta clase de medicamentos. Por el contrario, los antagonistas del calcio actúa bien sull'arteriola tanto aferentes y eferentes, y luego exponer la presión sistémica al glomérulo. Sin embargo, en la medida en que los antagonistas del calcio reducen la presión arterial, se renoprotector en paralelo, está bien documentado que la reducción de la presión arterial es el principal mecanismo que determina nefroprotección. En cuanto a la eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio sobre los eventos cardiovasculares, parecen tener un efecto específico en la prevención del ictus, mientras que para la CHD su eficacia depende de la magnitud de la reducción de la presión arterial. La principal limitación para el uso clínico de los bloqueadores de los canales de calcio es la incidencia significativa de efectos secundarios como el edema perimalleolare.Dal porque la gran mayoría de los pacientes es necesario utilizar dos o más fármacos antihipertensivos en combinación para lograr el objetivo de presión arterial, no útiles en la práctica determinar cuál es la clase de drogas terapéuticas de primera elección. De hecho, si la terapia a largo plazo es necesario recurrir a la utilización de dos o más fármacos, es de interés marginal a elegir qué tratamiento se ha iniciado. Sin embargo, se demostró que varios medicamentos tienen el mismo perfil de seguridad, que pueden variar de paciente a paciente. Algunas clases específicas de drogas pueden ser diferentes en algunos de los efectos terapéuticos sobre los factores de riesgo, daño a los órganos y las condiciones clínicas, fichas, o en grupos específicos de pacientes. Teniendo en cuenta la gran cantidad de datos recopilados hasta el momento podemos decir que la elección del fármaco antihipertensivo (monoterapia o terapia combinada) se verá influido por muchos factores, incluyendo la experiencia (ya sea positivo o negativo) que el paciente ha adquirido previamente con el uso de una determinada clase de fármacos antihipertensivos en términos de eficacia antihipertensiva y los efectos secundarios, los efectos del fármaco sobre los factores de riesgo cardiovascular en relación con el perfil de riesgo de cada paciente, la presencia de daño orgánico y enfermedades cardiovasculares, la diabetes o renal clínicamente manifiesta que se pueden beneficiar del tratamiento con ciertos fármacos sobre otros. No pase por alto la presencia de otras condiciones subyacentes que pueden promover o restringir el uso de determinadas clases de fármacos antihipertensivos y un potencial de interacciones con medicamentos que un paciente está tomando para otras condiciones. Por último, cabe medicamentos preferidos o formulaciones de acción prolongada que una vez al día para poder proporcionar un efecto terapéutico durante las 24 horas. La simplificación del régimen tiene un impacto positivo en el cumplimiento del paciente al tratamiento. Por otra parte, en cuanto al pronóstico, es importante para conseguir un buen control de la presión arterial no sólo de vigilar la presión arterial, sino también en el curso de 24 horas. Por último, el uso de medicamentos de acción prolongada puede reducir la variabilidad de la presión arterial.

Las directrices ESH / ESC 2007, existen algunos aspectos innovadores, en los factores a considerar en la evaluación del nivel de riesgo cardiovascular, que merecen que se informa. Se menciona, el síndrome metabólico debido a la enfermedad en lugar de una entidad autónoma, es una entidad clínica caracterizada por la presencia de múltiples factores de riesgo, además de la hipertensión, el último elemento que se refleja negativamente en el perfil de riesgo cardiovascular global.

- Fue un especial énfasis en la evaluación de daños en órganos, cuya presencia también aumenta el riesgo de nivel subclínico. Una sección específica dedicada a la identificación de daños en los órganos y se han propuesto los valores umbral de referencia para cada variable considerada.

- Se ha ampliado la lista de marcadores de daño renal de órganos, que incluye el cálculo del aclaramiento de creatinina por la fórmula de Cockroft-Gault o la tasa de filtración glomerular estimada por la fórmula MDRD. La inclusión de estas variables depende de si son fiables los marcadores de riesgo cardiovascular que se asocia con insuficiencia renal. - La microalbuminuria se considera un parámetro esencial para la evaluación del daño orgánico debido a que su determinación es fácil y relativamente barato. - La hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo es la alteración estructural que aumenta la frecuencia cardíaca en un gran riesgo cardiovascular.

- Se recomienda llevar a cabo evaluaciones de daños en los órganos en varios distritos (corazón, vasos sanguíneos, los riñones y el cerebro), ya que la presencia de daño multiorgánico se asocia con un pronóstico peor que la enfermedad que se caracteriza por el daño de un solo órgano. -

- La lista de factores que influyen en el pronóstico ha sido añadido a una variable, es decir, el aumento de la velocidad de la onda de pulso como indicador precoz de la distensibilidad deterioro de las arterias grandes, sin dejar de reconocer su escasa utilización en la clínica. - Una reducción del valor de la relación entre la presión arterial en las extremidades superiores e inferiores (<0,9) se propuso como un índice de la aterosclerosis. Este parámetro es relativamente fácil de evaluar en la clínica y se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular.

- Se recomienda que la evaluación de daños en los órganos no sólo para definir el tratamiento de primera (la estratificación de riesgo), sino también durante el tratamiento, como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y la proteinuria son índices fiables de los efectos de la protección inducida por la terapia cardiovascular.

- Elevados valores de frecuencia cardiaca fueron incluidos entre los factores de riesgo debido a su aumento se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y general (todavía hay un valor de umbral). Además, una frecuencia cardíaca de alto se encontró que el pronóstico para el desarrollo de un riesgo de hipertensión.

Por último, taquicardia en reposo es muy frecuentemente se asocia con alteraciones metabólicas y síndrome metabólico. - Muestra los principales elementos de diagnóstico para la estratificación del riesgo en las categorías de "alto" y "muy alto".

Ellos son:

PA sistólica ≥ 180mmHg y / o diastólica ≥ 110 mmHg, sistólica> 160 mmHg con PA diastólica 70 mmHg <, diabetes mellitus, síndrome metabólico, tres o más factores de riesgo cardiovascular, uno o más marcadores de daño orgánico (sobrecarga o hipertrofia ventricular hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, engrosamiento de pared de la arteria carótida o de placas de ateroma, disminución de la distensibilidad arterial, aumento de cretinina moderados en el suero, la reducción de la tasa de filtración glomerular o aclaramiento de creatinina, microalbuminuria o proteinuria), enfermedad cardiovascular o disfunción renal. La presencia de factores de riesgo múltiples, diabetes o daño orgánico significa que una persona, incluso con valores de presión arterial normal-alta corresponde a la categoría de alto riesgo.

En los últimos años, los resultados de los estudios observacionales realizados en personas de edad avanzada han demostrado que la relación entre el riesgo cardiovascular y presión arterial son complejos. Este riesgo es directamente proporcional a la presión sistólica, y para cada valor, inversamente proporcional a la presión diastólica. De esta manera, una importancia especial, como un predictor de eventos, el diferencial de presión. El valor predictivo de estos últimos puede variar dependiendo de las características de los individuos.

Como parte de la meta más grande-análisis de estudios observacionales realizados hasta la fecha (61 estudios, de los cuales el 70% de Europa, con más de un millón de pacientes sin enfermedad coronaria), la presión arterial sistólica y diastólica fueron predictivos de la mortalidad coronaria y cerebrovasculares más prominente que la presión diferencial, especialmente en pacientes menores de 55 años. Por el contrario, el papel predictivo de la presión diferencial se ha manifestado en hipertensos de mediana edad o mayores, que tenían factores de riesgo o comorbilidades.



riesgo cardiovascular global

Durante muchos años, guías de hipertensión han considerado la presión arterial como la principal variable para discriminar la necesidad y el tipo de intervención terapéutica. Sin embargo, ya el primer directrices ESH / ESC había hecho hincapié en la importancia de llevar a cabo, en el diagnóstico y tratamiento del paciente hipertenso, una estratificación del perfil de riesgo cardiovascular total, o global. Esto se debe a que sólo una pequeña proporción de individuos con hipertensión se ha incrementado la presión "aislado", mientras que la gran

La mayoría de los pacientes también destaca otros factores de riesgo cardiovascular, con una estrecha relación entre la gravedad y el alcance de los glicolípidos Metabolismo aumentar la presión.

Además, cuando están presentes conjuntamente, el compresor y las alteraciones metabólicas se refuerzan mutuamente, con un impacto en el perfil general de riesgo cardiovascular de tipo exponencial y no meramente aditivos. Por último, varias evidencias han demostrado que en individuos de alto riesgo, el umbral y los objetivos del tratamiento antihipertensivo, así como otras estrategias terapéuticas, son diferentes de las de las personas con el perfil de riesgo más bajo. Las principales variables consideradas en la estratificación de riesgo incluyen, como en las directrices anteriores, los factores de riesgo tradicionales (demográficos, historia antropométrica, familiar de enfermedad cardiovascular a una edad temprana, los niveles de presión arterial, el tabaquismo, perfil de lípidos y glucosa) La presencia de daño orgánico, la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular o disfunción renal.

La definición de la hipertensión puede ser flexible porque depende del nivel de riesgo cardiovascular total.

Para el riesgo cardiovascular (baja, moderada, alta y muy alta) es el riesgo de incurrir en eventos CV fatales y no fatales en 10 años. El término "añadido" indica que en varias categorías, el riesgo es superior a la media.

Elección de fármacos antihipertensivos

Los resultados de dos ensayos de gran tamaño y un meta-análisis demostraron que el beta-bloqueadores no tienen ningún efecto en términos de protección vascular cerebral, a pesar de los efectos favorables sobre la morbilidad por cardiopatía coronaria y la mortalidad. Por lo tanto, la terapia con bloqueadores beta se debe reservar para los pacientes con antecedentes de angina de pecho, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente, y que es las principales complicaciones de la hipertensión. Los beta-bloqueantes, por lo tanto, todavía se puede considerar como una opción terapéutica para iniciar y / o continuar con el tratamiento antihipertensivo. Los beta-bloqueantes no deben ser prescritos en pacientes hipertensos con síndrome metabólico o en la presencia de obesidad abdominal, alteración de la glucosa en ayunas, intolerancia a los carbohidratos o de alto riesgo diabetógeno, porque conduce a un aumento en el peso corporal, tienen efectos adversos sobre el metabolismo de glicolípidos y promover más frecuencia que otras clases de fármacos antihipertensivos, el desarrollo de la diabetes. Conclusiones similares se aplican a los diuréticos de tiazida. En la mayoría de los ensayos clínicos, en los que destacó una alta incidencia de casos nuevos de diabetes, la estrategia terapéutica que incluye una terapia de combinación de un diurético de tiazida y un bloqueador beta, lo que hace difícil distinguir cuál de los dos fármacos fue el principal culpable efectos dismetabólico. Estas consideraciones, sin embargo, no se refiere necesariamente a la nueva generación de beta-bloqueantes (como el carvedilol y nebivolol), que en comparación con los bloqueadores beta tradicionales, muestran menos diabetógeno. Dado que los beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de la angiotensina II son menos eficaces en pacientes negro, es preferible en este caso, que utilizan diuréticos y los bloqueadores de los canales de calcio.
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