Leukemias. ACUTE AND CHRONIC FORMS
. They are a heterogeneous group of malignant diseases of the hematopoietic system characterized by clonal proliferation of totipotent stem cells or myeloid already oriented sense (line granular and monocitopoietica) or lymphoid (ie null lymphocyte, type B, pre-B and T).
Are classified into acute and acute croniche.Le are characterized by infiltration of tissues and hematopoietic cell lines by extraemopoietici monomorphic without clear guidance maturation (blasts), sudden onset and course of aggressive invasion of the bone marrow (bone pain, s. anemic, infectious, hemorrhagic). Chronic forms have a slow and are characterized by the proliferation of more differentiated cells, similar to the normal constituents.
The acute forms are:
a) lymphoid leukemia (ALL), forms the "common", "void" of tipoB, pre B and T cell;
b) myeloid leukemia (AML) or lymphoid (LANL), characterized by the proliferation of blasts into the line-granule emonocito-poietic, with course material (eg. acute myelogenous leukemia, promyelocytic, myelocytic, monocytic, erythroleukemic)
Chronic forms are:
a) chronic myeloid leukemia, 85% have a chromosomal marker, the Philadelphia chromosome;
b) chronic lymphocytic leukemia, a slow run, the old with survival of 4-6 years;
c) hairy cell leukemia or "hairy";
d) prolymphocytic leukemia.
. Effect. Leukaemia affects the U.S. and Europe for 3.5 to 6.7 new cases per 100,000 inhabitants and accounts for 30% of cancers. The two main forms are ALL and AML, the LAL has a bimodal distribution: greater incidence in children under 5 years, then decline until 40 years later, and then increase. The same is true for AML, with a peak below 5 years and increase to over 50 a.
Etiology. Numerous genetic or environmental factors that cause or are associated with the onset of leukemia. Among the first, we 1) hereditary and congenital conditions (abnormalities in chromosomes 8, 15 and 17 translocation, 8-21), eg. Syndrome (s) Down s. Patau, s. Klinefelter (XXY), s. Fanconi, S. Wiskott-Aldrich, 2) hematologic conditions, eg. aplastic anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, multiple myeloma, polycythemia vera, Hodgkin's and non-Hodgkin lymphomas (perhaps because the patients had radiotherapy and chemotherapy?), 3) environmental exposure to leukemogenic virus (RNA virus-virus HTVL II) , radiation (see Hiroshima and Nagasaki!), benzene, arsenic, chloramphenicol, anticancer drugs (alkylating agents!).

Acute leukemia.
THE acute lymphoblastic leukemia (ALL).
The lymphoblasts are the cells that characterize them: they are poorly differentiated, with basophilic cytoplasm devoid of granules and Auer rods azzurrofile with nucleus and two nucleoli and chromatin fine structure, stored. The lymphoblasts were negative for staining with Sudan black, and some cells also stained with PAS or periodic acid-Schiff, and have peroxidase activity. The morphological classification distinguishes LAL L1 cells (small, homogeneous comatina, outline regular, moderate basophilia), L2 (medium-large cells with thickened or dispersed chromatin, prominent nucleoli, irregular contour, net basophilia) and L3 (large cell , dense chromatin, prominent nucleoli, vacuolization of cytoplasm). Also with the new techniques you can define the populations of cancer cells in lymphoid B, T and "null"; B cells express cytoplasmic immunoglobulin or IGC), surface (GIS), receptors for the Fc fraction of immunoglobulins and The third component of complement C3, and antigens related to HLA-D locus (DR or Ia-like). These membrane antigen HLA-DR or Ia-like cell lines are specific to the B lymphoid, but currently were also found in myeloid cells in non-T lymphoblasts and activated cells;
B-cell lymphoblastic leukemia It 's a rare variety (0.5-2% of ALL); synthesize a membrane immunoglobulin mostly like a IgMed express Ia antigens, CD 19 and CD20;
Lymphoblastic leukemia common. Constitute 75% of cases of childhood ALL and 50% of the adult LAL and express the common antigen, are divided into pre-B and early pre B; The early pre-B no membrane immunoglobulin, or cytoplasmic, whereas pre-B in the cytoplasm are the alpha heavy chain of immunoglobulin. Express HLA-DR and high levels of TdT, CD19 and CD 20.
Acute lymphoblastic leukemia in phenotype null.E 'a subgroup that includes 5-15% of childhood ALL and 35% of the adult LAL. Express HLA-DR and CD19, CD 10, CD 20 but not other B-lymphoid markers. Some cell lines express the chains of immunoglobulins and are considered a sort of prebend CALLA-Negative.
Acute lymphoblastic leukemia T-cell immune phenotype TA represent 10-20% of ALL, depending on the degree of differentiation of intrathymic T-lymphocyte, we will stage I of early thymocyte; common thymocyte stage II, stage III of mature thymocytes. More frequently we find the forms protimocita or stage I; HLADR cells are negative, TdT positive, antigen positive CALL.

THE acute myeloid leukemia.
The term includes various forms of leukemia that, although characterized by clinical features and prognostic partly similar, a marked heterogeneity nostrano cytomorphology; are classified into granulocytic forms oriented, M1, M2, M3.
M1 myeloblastic leukemia without maturation. The cells are undifferentiated blasts with predominantly rounded nucleus, chromatin end, evident nucleoli, essential for diagnosis are the cytochemical reactions (peroxidase, naphthol AS-D chloroacetate esterase, naphthol AS-D acetate esterase, alpha-naphthyl acetate esterase).
M2 or myelogenous leukemia with maturation. Cells are more differentiated, with granulations azzurrofile, Auer rods, reaction with peroxidase and Sudan black and other reactions (naphthol AS-D chloroacetate esterase, naphthol AS-D acetate esterase, alpha-naphthyl acetate esterase).
M3 or promyelocyte leukemia. Most of the leukemic cells is composed of abnormal promyelocytes with massive granulations.

Under forms monocytic-oriented sense, we have:
M4 or myelomonocytic leukemia. Are cells resembling monocytes (promonociti and monocytes). For the distinction is used to cytochemical tests, eg. positive reaction to naphthyl-acetate-esterase.
M5 or pure monocytic leukemia. Cell lines are characterized by the type of monocytes in different developmental stage: monoblastic, promonociti, monocytes. They are divided into different shapes and forms are not differentiated
M6 omielosi eritremica acute. Erythroblastic cell type.
M7 LANL.A megakaryoblast cell type.

Symptoms. After this classification that affects the hematologist, we say that the symptoms are characterized by a triad given by anemia, neutropenia, infectious complications, bleeding from thrombocytopenia. The anemic syndrome is characterized by fatigue, physical exhaustibility, worsening, palpitations and dyspnea. Fever is sometimes high but may be intermittent or remittent or capricious Evening stakes, it depends on infections that occur when the rate drops below 1.000/mm3 granulocytes, as mortality increases COMn the lower rate: from bacteria (staphylococci, streptococci, Bacillus subtilis, Listeria monocytogenes, pseudomonosa aeruginosa, E. coli, Proteus vulgaris, Bacillus gragilis, herpes virus, cytomegalovirus, Ebstein Barr virus, measles, protozoa). The bleeding appears in 5-10% of patients, affecting the skin and mucous membranes (bruises, petechiae, epistaxis and gengivorragie, metrorrhagia in women. The syndrome is characterized by infiltrative adenomegalia, splenomegaly, increased splenic volume, and hepatomegaly is found mainly in AML, infiltration of the skin and gums by leukemic blasts is characteristic of myelomonocytic and monocytic leukemia. The small intestine can be affected (necrotizing enteritis), with abdominal pain and enterorragie. A CNS involvement (meningitis leukemia) is responsible of death. Bone pain depends on the rapid and progressive increase in volume with compression and bone marrow leukemic infiltration of the periosteum, especially in flat bones (ribs and sternum). The blood picture is characterized by anemia of normocytic-normochromic type, rarely appears anisopoichilocitosi with reticulocyte reduced, confirming the nature arigenerativa anemia, platelets more than 60% of cases are below 50X103 / microliter. The leukocyte count varies with counts greater than 100X103 and / or between 10X103 100X and 103. / microliter. The 2 / 3 of patients due to the turnover of cell mass increase del'acido uric show that precipitates in the kidney and is responsible for severe complications of renal function up the framework of obstructive uropathy, one can see increases in transaminases, bilirubin and alkaline phosphatase. hypercalcemia may be present. Lastly, some deficiency of coagulation factors V, X, XII, due to consumption coagulopathy.

Therapy. The treatment of LA involves two aspects: a) symptomatic care or support, b) the specific treatment.
The treatment uses specific induction of complete remission achieved with the use of one or more anticancer chemotherapeutic agents + cortisone, so care is improved with the aim of hitting any cell lines residues; finally takes place and a maintenance is associated with chemotherapy with the intent to carry out prophylaxis of leukemic meningitis.
The patterns of remission induction for ALL include the combination of:
Vincristine + Cortisone (success 50-88% of cases)
or vincristine + Cortisone + asparaginase (success 50-88% of cases)
vincristine or daunomycin + Cortisone + (50-100% of successful cases)
The best results are achieved in children than in adults, who respond less well to treatment.

Then you make a weekly maintenance methotrexate and 6-mercaptopurine daily, for 3 years. Localization of CNS leukemia is used radiotherapy sull'encefalo (1800-244 Rds) endorachide and the infusion of methotrexate (10 mg / kg for a total of 5 administrations).


Chronic leukemia.

Chronic myeloid leukemia (CML) or granulocytic leukemia is considered as neoplastic disease characterized by the proliferation of myeloid precursors, especially the line granulopoietica.
Eziologia.Sconosciuta but it seems that it is of considerable importance ionizing radiation: the high number of cases of CML among the survivors of Hiroshima and Nagasaki, the onset of the disease among workers of nuclear power, as well as radiologists and medical and paramedical staff, also benzene, as the chemical responsible for them.
As to the role of disease in chromosomal abnormalities, the presence of Philadelphia chromosome (Ph1) is associated with CML, the anomaly is the deletion of genetic material from the long arm of chromosome 22 distal to the head of the long arm of chromosome 9, which chromosome 22 is metacentric. Increased granulocyte mass that results is the result of competition of two different but converging determinants: total increase in cell production, average life span of leukemic cells significantly longer.
Incidence. The disease accounts for 1 in 100,000 people per year and affected individuals are between 20 and 60 years. The disease may have a period of clinical latency during which lacks any objective phenomenology, dyspeptic disorders if not accompanied by tension tensive left hypochondrium.
Clinical picture. The patient complains of fatigue, malaise, easy exhaustibility, palpitations and tachycardia, pale skin, bone pain deaf osteocopi localized to the tibia and sternum, pain left hypochondrium, which accentuated the acts of breathing, movements febbricolari Evening; anemia, which dominates the picture. Appear splenomegaly and splenic infarcts, and the spleen becomes massive enough to reach the lower pole arch groin for a weight of 8-10 kg (!) And hepatomegaly in areas of leukemic infiltration, lymph nodes, both superficial and deep, are interested ; other events priapism, painful penile erection that is lasting days or weeks without ejaculation or erotic desire due to thrombosis of the corpora cavernosa and neurological syndromes for the infiltrators leucemicie retinal lesions
Laboratory. Exceptional increase up to a cell milione/mm3 realtive the white blood cells, usually elementi/mm3 30-40000 300-400000 up to context and highlights elements of the differential leukocyte granuloblastica in all stages of their maturation. Also eosinophils and basophils may be a considerable increase in number and sometimes we have the pictures of eosinophilic leukemia cells and basophilic leukemia cells. The number of red blood cells can be decreased by restriction of the matrix erythropoietic. The findings do not provide bone marrow in CML claims particularly significant if we exclude the abnormal bone marrow aspiration hypercellularity. To report that the leukocyte alkaline phosphatase is significantly reduced in CML and Ph1 chromosome positive results in 90%.
Course. The disease is characterized by intercurrent infection and end the so-called "blast crisis" aggravmento preceded by a panel of anemia, bleeding, weight loss, hepato-and splenomegaly.
Therapy. Relies on the use of alternative two main drugs, the busulfan el'idrossiurea that are easily used by practitioners, provided that monitors the portmanteau leukocyte and platelet and takes into account the side effects that include polmobnare fibrosis, hypogonadism, ipocorticosurrenalismo, bone marrow aplasia. The busulfan is more manageable is administered at a dose of 4-6 mg / day and idrossiure at 500-2000 mg / day. Finally, where is indicated will be used ale transfusions of whole blood. In the last few years may also apply interferon, which is a natural protein produced by recombinant DNA techniques, a process that uses bacteria to which "damage the genetic information" useful for the synthesis of proteins, so how do you for the synthesis of 'insulin.
One hope is represented, ultimately, by allogeneic bone marrow that solves radiacale this form of leukemia.
Chronic lymphocytic leukemia (CLL). It 'a condition of the lymphopoietic system, characterized by the proliferation and normotopa heterotopic tissue linfocitopoietici, released from any homeostatic control. The disease is regarded as a tumor even though some authors to speak of immunologicamante incompetent lymphocytes with a lifetime increased. Initially, they multiply in the lymph nodes, spleen and bone marrow, but with the progress of the condition may be involved in the disease process other organs and systems such as the liver, spleen, skin, the gastrointestinal tract, central nervous system. The proliferation concerns only one kind of B lymphoid cell clone, as demonstrated by the consistent character of surface immunoglobulins synthesized by the leukemic lymphocytes, they consist of light chains of type k, lambda in 75% or 25%, the most common Ig is IgM but also IgG or IgA. Rarely can be affected the T (timodipendente) and leukemic cells do not surface immunoglobulin, forming spontaneous rosettes with sheep erythrocytes (E rosettes) and are able to interact with anti-eteroantisieri T.

Incidence. The LLC prefers male (2:1), but occurs after age 60; ionizing radiation does not cause it.
Clinical picture. The onset is insidious and gradual, is accompanied by swollen lymph node, the initial lateral cervical and supraclavicular, and submandibular, axillary, inguinal, lomboaortici, mediastinal that swell up to quite large (big nut, egg, small tangerine) and cause deformation interessarte locations (neck proconsular). The lymph nodes are easily moved, to smooth, regular, normal parenchymatous consistency. Atypical localization of the lacrimal glands may occur LLC, whose swelling associated wholesale submaxillary configure Mikulicz syndrome. So appear the signs of anemia because it has massive bone marrow invasion. Anemia can result also from acute hemolytic crisis resulting in movements of antibodies against red blood cells. Also appear cutaneous bleeding and / or mucous membranes, when the level of platelets is reduced. The skin lesions are characterized by papules, nodules, infiltrates variously configured, with intense itching and a herpes zoster occurs erythroderma and widespread. The spleen becomes enlarged because the process involved, the same can infiltrate other organs (digestive tract, respiratory, circulatory).
Laboratory. Anemia, white blood cell count increased by more than 150-200 thousand unità/mm3 clearly forms lymphocytes, small lymphocytes, with very little basophilic cytoplasm, usually devoid of granules azzurrofili, core almost naked, devoid of nucleolus membrane immunoglobulin , who report their B lymphoid origin, while the share of T-lymphoid is poorly represented. In the medulla the most striking phenomenon is the appearance hypercellularity with monomorphic aspiration or biopsy for the massive infiltration of lymphoid elements up to 90% of the population. Also decreased immunoglobulins, good ones, and you have an increase in waste uratica (see link).
Terapia.Il course is usually slowly progressive and alternating periods of clinical remission, and periods of deterioration. The complications are infectious, immune-hemolytic, with decrease in platelets.
The treatment makes use of chlorambucil, which uses control periods portmanteau of leukocyte and platelet, preferably combined with prednisone or prednisolone. The scheme is the most popular oral administration of 0.1-0.2 mg / kg / day chlorambucil associated with 20-40 mg / day of prednisone until the fall of white blood cells under 10-50.000/mm3. Instead of oral chlorambucil can be used cyclophosphamide. If the seriousness it requires, it can take up to vincristine and prednisone. Interferon is currently the drug of choice for leukemia "hairy", but the LLC is not indicated.
Filamentous cell leukemia (hairy or "hairy" or LCF). It 'a form that is characterized by cells "hairy" capellule, ie equipped with cytoplasmic villi that are probably B-lymphoid in nature, while other authors argue their histiocytic origin, but the cells "hairy" surface immunoglobulin and have this argues for the first hypothesis. The clinical picture of this form is similar to that of other chronic hairy cells reach the 50-10 thousand unità/mm3, but sometimes you wear up to 100,000 units, with reductions in other cell lines, including the neutrophils. The smear is colored with May-Grunwald-Giemsa and allows you to observe filamentous cells with abundant cytoplasm, faintly basophilic, with characteristic filamentous protrusions. The course is chronic and a time was made splenectomy. The drugs used are vincristine, cyclophosphamide and prednisone, with the addition of interferon today.
dr. Italian Claudio
 

.LEUCEMIE. FORME ACUTE E FORME CRONICHE

.Sono un gruppo di malattie maligne eterogeneo del sistema emopoietico caratterizzate dalla proliferazione clonale di cellule staminali totipotenti o già orientate in senso mieloide (linea granu e monocitopoietica) o linfoide (cioè linfocitarie nulle, di tipo B, pre-B e T).
Vengono classificate in acute e croniche.Le acute si caratterizzano per infiltrazione dei tessuti emopoietici ed extraemopoietici da parte di linee cellulari monomorfe senza chiaro orientamento maturativo (blasti), ad esordio improvviso e con decorso aggressivo, invasione del midollo osseo (dolori ossei, s.anemica, infettiva, emorragica). Le forme croniche hanno un decorso lento e si caratterizzano per la proliferazione di cellule più differenziate, molto simili ai normali costituenti.
Le forme acute sono:
a) leucemie linfoidi (LAL), a forme "comuni", "nulle", di tipoB, pre B e T cellulari;
b) leucemie mieloidi (LAM) o non linfoidi (LAnL), caratterizzate dalla proliferazione di blasti originati dalla linea granulo-emonocito-poietica, con decorso grave (per es. leucemia acuta mieloblastica, promielocitica, mielocitica, monocitica, eritroleucemica)
Le forme croniche sono:
a) leucemia mieloide cronica, che nell’85% ha un marker cromosomico, il cromosoma Philadelphia;
b) leucemia linfatica cronica, ad andamento lento, dell’anziano con sopravvivenza di 4-6 anni;
c) leucemia a cellule capellute o "hairy";
d) leucemia prolinfocitica.

.Incidenza. La leucemia incide in USA ed Europa per 3,5-6,7 nuovi casi ogni 100.000 abitanti e rappresenta il 30% delle forme neoplastiche. Le due forme principali sono la LAL e la LAM; le LAL hanno una distribuzione bimodale: incidenza maggiore nei bimbi fino a 5 anni, poi declino fino a 40 anni e quindi successivo incremento. Lo stessio dicasi per le LAM, con picco al di sotto dei 5 anni ed incremento al di sopra dei 50 a.
Eziologia. Numerosi sono i fattori genetici o ambientali che causano o si associano all’insorgenza di leucemia. Tra i primi, abbiamo 1) le condizioni ereditarie e congenite (anomalie dei cromosomi 8, 15 e 17 in traslocazione, 8-21), per es. Sindrome (s.) di Down, s. di Patau, s. di Klinefelter (XXY), s. di Fanconi, s. di Wiskott-Aldrich; 2) condizioni ematologiche, per es. anemie aplastiche, emoglobinuria parossistica notturna, mieloma multiplo, policitemia vera, linfomi di Hodgkin e linfomi non -Hodgkin (forse anche perchè i pazienti hanno radioterapia e chemioterapia ?); 3) esposizioni ambientali a virus leucemogeni (virus RNA-virus, HTVL II), radiazioni (vedi Hiroshima e Nagasaki!), benzolo, arsenicali, cloramfenicolo, antiblastici (agenti alchilanti!).

LEUCEMIE ACUTE.
LE LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE (LAL).
I linfoblasti sono le cellule che le caratterizzano: sono poco differenziate, dotate di citoplasma basofilo, privo di corpi di Auer e di granulazioni azzurrofile, con nucleo e due nucleoli e cromatina a struttura fine, ammassata. I linfoblasti sono negativi alla colorazione con Sudan nero, mentre alcune cellule si colorano anche col PAS o acido periodico di Schiff, ed hanno attività perossidasica. La classificazione morfologica distingue la LAL in L1 (cellule piccole, comatina omogenea, contorno regolare, basofilia modesta) , L2 (cellule medio-grandi, con cromatina dispersa o addensata, nucleoli ben visibili, contorno irregolare, netta basofilia) e L3 (cellule grandi, cromatina addensata, nucleoli ben visibili, vacuolizzazione del citoplasma). Inoltre con le nuove tecniche è possibile definire le popolazioni di cellule tumorali in linfoidi B, T e "null" ; i linfociti B esprimono le immunoglobuline citoplasmatiche o cIg), di superficie (Sig), i recettori per la frazione Fc delle immunoglobuline e per la terza componente del complemento C3, ed antigeni correlati al locus HLA-D (DR o Ia-like). Questi antigeni di membrana HLA- DR o Ia-like sono specifici delle linee cellulari B linfoidi, ma attualmente sono state riscontrate anche nelle cellule mieloidi, nei linfoblasti non-T ed in cellule attivate;
Leucemie linfoblastiche a cellule B. E’ una varietà rara (0,5-2% delle LAL); sintetizzano una immunoglobulina di membrana per lo più una IgMed esprimono antigeni Ia like, CD 19 e CD20;
Leucemie linfoblastiche common. Costituiscono il 75% dei casi di LAL dell’infanzia ed il 50% di LAL dell’adulto ed esprimono l’antigene comune, si dividono in pre-B e pre B precoce; Le pre-B precoce non presentano immunoglobuline di membrana, nè citoplasmatica, mentre le pre-B hanno nel citoplasma la catena alfa pesante delle immunoglobuline. Esprimono HLA-DR ed elevati livelli di TdT, CD19 e CD 20.
Leucemie acute linfoblastiche a fenotipo null.E’ un sottogruppo che comprende il 5-15% delle LAL dell’infanzia ed il 35% circa delle LAL dell’adulto. Esprimono antigeni HLA-DR e CD19, CD 10, CD 20 ma non altri marker B-linfoidi. Alcune linee cellulari esprimono le catene delle immunoglobuline e vengono ritenute una sorta di preB- CALLA Negative.
Leucemie acute linfoblastiche a cellule T.A fenotipo immunologico T rappresentano il 10-20% delle LAL; a seconda del grado di differenziazione intratimica dei T-linfociti, avremo lo stadio I del timocita precoce; stadio II del timocita comune; stadio III del timocita maturo. Con maggiore frequenza si riscontrano le forme a protimocita o stadio I; le cellule sono HLADR negative, TdT positive, antigene di CALL positivi.

LE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI.
Il termine è comprensivo di varie forme leucemiche che, pur essendo caratterizzate da aspetti clinici e prognostici in parte simili, nostrano una spiccata eterogenità citomorfologica; vengono classificate in forme ad orientamento granulocitico, M1, M2, M3.
M1 o leucemia mieloblastica senza maturazione. Le cellule sono blasti indifferenziati con nucleo prevalentemente rotondeggiante, cromatina fine, nucleoli evidenti; essenziale per la diagnosi sono le reazioni citochimiche (perossidasi, naftol AS-D cloroacetato esterasi, naftol AS-D acetato esterasi, alfa-naftil acetato esterasi).
M2 o leucemie mieloblastica con maturazione. Sono cellule più differenziate, con granulazioni azzurrofile, corpi di Auer, reazione alla perossidasi e al Sudan nero ed alle altre reazioni (naftol AS-D cloroacetato esterasi, naftol AS-D acetato esterasi, alfa-naftil acetato esterasi).
M3 o leucemia promielocita. La maggior parte delle cellule leucemiche è costituita da promielociti abnormi con voluminose granulazioni.

Nell’ambito delle forme orientate in senso monocitico, avremo:
M4 o leucemia mielomonocitica. Sono cellule che ricordano i monociti (promonociti e monociti). Per la distinzione si ricorre a prove citochimiche; per es. positiva è la reazione alla naftil-acetato-esterasi.
M5 o leucemia monocitica pura. Si caratterizzano per linee cellulari del tipo dei monociti in vario stadio evolutivo: monoblasti, promonociti, monociti. Si dividono in forme differenziate e forme non differenziate
M6 omielosi eritremica acuta. Cellule del tipo eritroblastico.
M7 LANL.A cellule del tipo megacarioblastico.

Sintomatologia. Dopo questa classificazione che interessa l’ematologo, diremo che i sintomi si caratterizzano per una triade data da anemia, complicanze infettive da neutropenia, emorragia da piastrinopenia. La sindrome anemica si caratterizza per astenia, esauribilità fisica, ingravescente, cardiopalmo e dispnea da sforzo. La febbre è talora elevata ma può essere intermittente o remittente o capricciosa con puntate serotine; essa dipende da infezioni che si manifestano non appena il tasso dei granulociti si abbassa sotto 1.000/mm3, così come la mortalità aumenta comn l’abbassarsi del tasso: da batteri (stafilococchi, streptococchi, bacillus subtilis, listeria monocytogenes, pseudomonosa aeruginosa, E.coli, proteus vulgaris, bacillus gragilis; da virus herpetici, citomegalovirus, Ebstein Barr, morbillo, protozoi). L’emorragia compare nel 5-10 % dei pazienti a carico della cute e delle mucose (ecchimosi, petecchie, epistassi e gengivorragie, nelle donne metrorragie. La sindrome infiltrativa si caratterizza per adenomegalia, splenomegalia, incremento del volume splenico, mentre l’epatomegalia si riscontra prevalentemente nelle LAM; l’infiltrazione della cute e delle gengive da parte dei blasti leucemici è caratteristica delle leucemie mielomonocitica e monocitica. Anche il tenue può essere interessato (enterite necrotizzante), con dolori addominali ed enterorragie. Un interessamento del SNC (meningite leucemica) è responsabile di exitus. Il dolore osseo dipende dal rapido e progressivo aumento di volume del midollo osseo con compressione ed infiltrazione leucemica del periostio, specie per le ossa piatte (coste e sterno). Il quadro ematologico si caratterizza per un’anemia del tipo normocromico-normocitico, raramente compare anisopoichilocitosi, con reticolociti ridotti, a conferma della natura arigenerativa dell’anemia; le piastrine in oltre il 60% dei casi risultano inferiori a 50X103 / microlitro. Il numero dei leucociti può variare con una conta superiore a 100X103, e/o tra 10X103 e 100X 103./ microlitro. I 2/3 dei pazienti a causa dell’elevato turnover della massa cellulare mostrano rialzo del’acido urico che precipita a livello renale e si rende responsabile di severe complicanze della funzionalità renale fino al quadro della uropatia ostruttiva; si possono osservare rialzi dei valori delle transaminasi, bilirubina e fosfatasi alcalina. Può essere presente ipercalcemia. Esistono, infine, deficit della coagulazione dei fattori V, X, XII, dovuti a coagulopatia da consumo.

Terapia. Il trattamento della LA comporta due aspetti : a) la cura sintomatica o di supporto, b) la cura specifica.
La cura specifica si avvale dell’induzione della remissione completa ottenuta con l’impiego di uno o più agenti chemioterapici antiblastici + il cortisone; quindi si intensifica la cura con lo scopo di colpire eventuali linee cellulari che residuano; in ultimo si attua un mantenimento e si associa un trattamento chemioterapico con l’intento di effettuare una profilassi della meningite leucemica.
Gli schemi di induzione della remissione per la LAL comprendono l’associazione di :
VINCRISTINA+CORTISONE (successo 50-88% dei casi)
oppure di VINCRISTINA+CORTISONE+ASPARAGINASI (successo 50-88% dei casi)
oppure di VINCRISTINA+CORTISONE+DAUNOMICINA (successo 50-100% dei casi)
I migliori risultati si hanno nei bambini rispetto agli adulti, che rispondono meno bene alla cura.

Quindi si effettua un mantenimento con metotrexate settimanale e della 6-mercaptopurina giornaliera, per 3 anni. Nella localizzazione leucemica del SNC si impiega la radioterapia sull’encefalo (1800-244 Rds) e l’infusione endorachide di metotrexate (10mg/kg per un totale di 5 somministrazione).


LEUCEMIE CRONICHE.

Leucemia mieloide cronica (LMC) o leucemia granulocitica è considerata come affezione neoplastica caratterizzata dalla proliferazione di precursori mieloidi, specialmente della linea granulopoietica.
Eziologia.Sconosciuta ma pare che importanza notevole rivestano le radiazioni ionizzanti: l’altissimo numero di casi di LMC tra i superstiti di Hiroshima e Nagasaki, l’insorgenza della malattia fra gli operai delle centrali nucleari, nonchè radiologi e personale medico e paramedico; anche il benzolo, come sostanza chimica, ne è responsabile.
Quanto al ruolo della malattia nelle anomalie cromosomiche, la presenza del cromosoma Philadelphia (Ph1) è associata alla LMC; l’anomalia consiste nella delezione di materiale genetico dal braccio lungo del cromosoma 22 al capo distale del braccio lungo di un cromosoma 9, per cui il cromosoma 22 appare metacentrico. L’aumento della massa granulocitaria che ne deriva è la risultante del concorso di due diverse ma convergenti determinanti: incremento globale della produzione cellulare, vita media delle cellule leucemiche sensibilmente più lunga.
Incidenza. La patologia incide per 1 caso su 100.000 persone/anno e risultano colpiti soggetti tra i 20 e i 60 anni. La malattia può avere un periodo di latenza clinica nel corso del quale manca qualsiasi fenomenologia obiettiva, se non turbe dispeptiche accompagnate da tensione gravativa all’ipocondrio sinistro.
Quadro clinico. Il paziente lamenta astenia, malessere generale, facile esauribilità, cardiopalmo e tachicardia, pallore cutaneo, dolori ossei sordi, osteocopi localizzati alle tibie ed allo sterno, dolori all’ipocondrio di sinistra, che si accentuano con gli atti del respiro, movimenti febbricolari serotini; anemia che domina il quadro. Compaiono splenomegalia ed infarti splenici, e la milza diventa enorme tanto da raggiungere il polo inferiore dell’arcata inguinale per un peso di 8-10 Kg (!) ed epatomegalia per aree di infiltrazione leucemica; i linfonodi, sia superficiali che profondi, sono interessati; altre manifestazioni il priapismo, cioè l’erezione dolorosa del pene della durata di giorni o settimane, senza eiaculazione o desiderio erotico dovuto alla trombosi dei corpi cavernosi e le sindromi neurologiche per gli infiltrati leucemicie le lesioni retiniche
Laboratorio. Incremento eccezionale sino ad un milione/mm3 di cellule realtivamente ai globuli bianchi; di solito di 30-40.000 elementi/mm3 sino a 300-400.000 ed il quadro leucocitario differenziale evidenzia elementi della linea granuloblastica, in tutte le varie fasi della loro maturazione. Anche gli eosinofili ed i basofili possono presentare un incremento notevole di numero ed avremo talora i quadri di leucemia a cellule eosinofile e leucemia a cellule basofile. Il numero dei globuli rossi può risultare diminuito per restrizione della matrice eritropoietica. I reperti midollari non forniscono nella LMC indicazioni particolarmente significative se si prescinde dalla abnorme ipercellularità dell’aspirato midollare. Da segnalare che la fosfatasi alcalina leucocitaria è notevolemente ridotta nella LMC e che il cromosoma Ph1 dà risultati positivi nel 90%.
Decorso. La malattia si caratterizza per infezioni intercorrenti e si conclude per la cosiddetta "crisi blastica" preceduta da un aggravmento del quadro dell’anemia, emorragia, dimagramento, epato- e splenomegalia.
Terapia. Si avvale dell’impiego alternativo di 2 farmaci principali, il busulfano e l’idrossiurea che vengono usati facilmente anche dal medico di base, a patto che monitorizzi la crasi leucocitaria e piastrinica e tenga conto degli effetti collaterali che comprendono fibrosi polmobnare, ipogonadismo, ipocorticosurrenalismo, aplasia midollare. Il busulfano che è più maneggevole va somministrato al dosaggio di 4-6 mg/die e la idrossiure a 500-2000 mg/die. Infine là dove è indicato si farà ricorso ale trasfusioni di sangue intero. In questi ultimi anni si impiega anche l’interferone, che è una proteina naturale ottenuta con tecniche di DNA ricombinante, un procedimento che si avvale dei batteri a cui si "danno le informazioni genetiche" utili per la sintesi delle proteine, così come si fa per la sintesi dell’ insulina.
Una speranza è rappresentata, infine, dal trapianto allogenico di midollo che risolve in maniera radiacale questa forma di leucemia.
Leucemia linfatica cronica (LLC). E’ un’affezione del sistema linfopoietico, caratterizzata per proliferazione normotopa ed eterotopa, dei tessuti linfocitopoietici, svincolata da qualsiasi controllo omeostatico. La malattia è considerata di natura neoplastica a anche se alcuni AA parlano di linfociti immunologicamante incompetenti con una durata di vita aumentata. Inizialmente essi si moltiplicano nei linfonodi, nella milza e nel midollo osseo, ma col progredire dell’affezione possono essere coinvolti dal processo morboso altri organi ed apparati come il fegato, la milza, la cute, il tubo gastroenterico, il sistema nervoso centrale. La proliferazione interessa un solo clone cellulare di natura B linfoide, com’è dimostrato dal carattere omogeneo delle immunoglobuline di superficie sintetizzate dai linfociti leucemici; esse sono costituite da catene leggere del tipo k, nel 75% o lamba nel 25%; le più comuni Ig sono le IgM, ma anche le IgG o le IgA. Di rado può essere interessata la linea T (timodipendente) e i linfociti leucemici non presentano immunoglobuline di superficie, formano rosette spontanee con emazie di montone (E rosette) e sono in grado di interagire con eteroantisieri-anti T.

Incidenza. La LLC predilige il sesso maschile (2:1), ma si manifesta dopo i 60 anni; le radiazioni ionizzanti non la determinano.
Quadro clinico. L’esordio è subdolo e graduale, si accompagna alla tumefazione linfoghiandolare, inizialmente le laterocervicali e le sopraclaveari, poi sottomandibolari, ascellari, inguinali, lomboaortici, mediastinici che si ingrossano fino a raggiungere dimensioni notevoli (grossa noce, uovo, piccolo madarino) e causano deformazione delle sedi interessarte (collo proconsolare).I linfonodi sono agevolmente spostabili, a superficie liscia, regolare, consistenza parenchimatosa normale. Localizzazioni atipiche della LLC possono aversi alle ghiandole lacrimali, la cui tumefazione associata all’ingrossamento dei linfonodi sottomascellari configura la sindrome di Mikulicz. Quindi compaiono i segni dell’anemia perchè si ha invasione massiva del midollo emopoietico. L’anemia può derivare, inoltre, dalle crisi emolitiche acute che conseguono a movimenti anticorpali contro i globuli rossi. Compaiono anche manifestazioni emorragiche cutanee e/o mucose, quando il livello delle piastrine si riduce. Le lesioni dermatologiche sono caratterizzate da papule, noduli, infiltrati variamente configurati, con intenso prurito ed un herpes zoster ed insorge eritrodermia diffusa. La milza si ingrossa perchè interessata dal processo, lo stesso altri organi possano infiltrarsi (tubo digerente, respiratorio, cardiocircolatorio).
Laboratorio. Anemia, con numero dei globuli bianchi incrementato di oltre 150-200 mila unità/mm3, chiaramente forme linfocitarie, piccoli linfociti, con scarsissimo citoplasma basofilo, privi in genere di granuli azzurrofili, con nucleo quasi nudo, sprovvisto di nucleolo, con immunoglobuline di membrana, che denunciano la loro origine B linfoide, mentre la quota T-linfoide è scarsamente rappresentata. Nel midollo il fenomeno più appariscente è l’ipercellularità con aspetto monomorfo dell’aspirato o del prelievo bioptico per la massiccia infiltrazione di elementi linfoidi sino al 90% della popolazione. Inoltre diminuiscono le immunoglobuline, quelle buone, e si ha un incremento delle scorie uratiche (vedi link).
Terapia.Il decorso è in genere lentamente progressivo ed alterna periodi di remissione clinica, a periodi di peggioramento. Le complicanze sono di natura infettiva, immuno-emolitiche, con calo delle piastrine.
La cura si avvale del chlorambucil, che si avvale di periodi di controllo della crasi leucocitaria e piastrinica, meglio se associato a prednisone o prednisolone. Lo schema più seguito è la somministrazione orale di 0,1-0,2 mg/Kg/die di chlorambucil associato a 20-40 mg/die di prednisone sino alla caduta dei globuli bianchi sotto 10-50.000/mm3. Al posto del chlorambucil per os si può impiegare la ciclofosfamide. Se la gravità lo richiede, si può impiegare anche la vincristina e il prednisone. L’interferone è oggi il farmaco di scelta per la leucemia "hairy", ma per la LLC non è indicato.
Leucemia a cellule filamentose (tricoleucemia o "hairy" o LCF). E’ una forma che si caratterizza per cellule "hairy", capellule, cioè provviste di villi citoplasmatici che sono probabilmente di natura B-linfoide, mentre altri AA sostengono la loro genesi istiocitaria; tuttavia le cellule "hairy" presentano immunoglobuline di superficie e ciò depone per la prima ipotesi. Il quadro clinico di questa forma è sovrapponibile a quello delle altre forme croniche; le cellule hairy raggiungono le 5-10 mila unità/mm3, talora però si portano fino a 100.000 unità, con riduzione delle altre linee cellulari, comprese i granulociti neutrofili. Lo striscio si colora con il May-Grunwald-Giemsa e consente di osservare le cellule filamentose, con citoplasma abbondante, tenuemente basofilo, con caratteristiche estroflessioni filamentose. Il decorso è cronico ed un tempo si effettuava la splenectomia. I farmaci usati sono la vincristina, la ciclofosfamide ed il prednisone, a cui si aggiunge oggi l’interferone.
dott. Claudio Italiano
....

e- mail E-MAIL here

>>>see first page

>>>see also RICERCA