La mastocitosi sistemica è caratterizzata da una iperplasia dei mastociti
che, nella maggior parte dei casi, risulta benigna e senza tendenza alla
progressione neoplastica. Dal momento che i mastociti umani originano dalle
cellule pluripotenti del midollo osseo (CD34+), migrano sotto forma di
precursori mononucleati positivi per c-kit e non colorabili metacromaticamente e
successivamente vanno incontro a una proliferazione e a una maturazione tessuto
specifica, l'iperplasia è generalmente rilevabile soltanto a livello del midollo
osseo e nei normali siti periferici di distribuzione, come la cute, la mucosa
gastrointestinale, il fegato e la milza. La mastocitosi può colpire tutte le
fasce di età e ha un'incidenza lievemente maggiore nei maschi. La prevalenza
della mastocitosi sistemica è tuttora ignota e l'esistenza di una familiarità
non è stata dimostrata.
Classificazione, fisiopatologia e manifestazioni cliniche
Un recente tentativo di classificazione della mastocitosi sistemica prevede
l'esistenza di quattro forme:
Tipo Indolente, con manifestazioni cutanee, collasso circolatorio, ulcere
peptiche, malassorbimento, lesioni scheletriche, epatosplenomegalia o
linfoadenopatia. Questa forma, detta “benigna o indolente” è di gran lunga la
più frequente e non sembra modificare la normale aspettativa di vita. Quando
viene posta una diagnosi di mastocitosi sistemica benigna, la valutazione del
paziente deve essere particolarmente accurata, dal momento che i rilievi clinici
possono indicare l'insorgenza di possibili complicanze e influenzare la condotta
terapeutica.
Tipo II Associata a disordini ematologici sia di natura mielodisplasica che
mieloproliferativa. Questo tipo di mastocitosi sistemica, si associa a disordini
ematologici, nel senso che la malattia di base dalla dismielopoiesi a una
leucemia franca.
Tipo III Aggressiva, di per sé o come mastocitosi linfoadenopatica con
eosinofilia. In questa forma sistemica aggressiva vi è una notevole
proliferazione dei mastociti in alcuni organi parenchimatosi, come il fegato, la
milza e i linfonodi; in alcuni soggetti è inoltre presente una marcata
eosinofilia. La prognosi di questa forma è sfavorevole.
Tipo IV Leucemia mastocitica, è la forma più rara, ma il suo decorso è
invariabilmente fatale.
Segni e sintomi.
Nelle mastocitosi sistemiche di tipo II e IV vi è una mutazione puntiforme della
tirosina chinasi c-kit, rispettivamente nei leucociti e nei mastociti. Nelle
mastocitosi di tipo I e III vi è un'eccessiva produzione, nel microanibiente dei
mastociti del ligando di c-kit (stem cell factor) che nel tipo III può
rappresentare un meccanismo autocrino. Le manifestazioni cliniche delle
mastocitosi sistemiche caratterizzate da una complicanza leucemica sono dovute
all'infiltrazione tissutale da parte di una vasta popolazione di mastociti,
oppure alla risposta tissutale a tale massa, nonché dal rilascio di mediatori
chimici con effetti sia a livello locale che sistemico. I sintomi indotti dai
mediatori chimici sono il prurito, le vampate di rossore al volto (flushing) le
palpitazioni, il collasso circolatorio, i dolori addominali crampiformi e la
cefalea ricorrente. L'iperplasia cellulare si manifesta a livello cutaneo con la
comparsa di piccole maculo-papule rossastre (orticaria pigmentosa) e determina
l'insorgenza di dolori ossei e di malassorbimento. Le lesioni fibrotiche indotte
dai mastociti sono limitate al fegato, alla milza e al midollo osseo e sono
verosimilmente correlate alle caratteristiche funzionali dei mastociti
sviluppatisi in quegli organi, che sono differenti da quelle dei mastociti che
si sviluppano nei siti non interessati dalla fibrosi come la cute o il tessuto
gastrointestinale. Tuttavia, studi eseguiti con tecniche di immunofluorescenza
sul midollo osseo e sulle lesionì cutanee hanno evidenziato l'esistenza di un
unico fenotipo cellulare con gli epitopi dalla triptasi, dalla chimasi e dalla
carbossipeptidasi A.
.
.
Le lesioni cutanee dell'orticaria pigmentosa rispondono a un trauma con prurito
ed eritema (segno di Darier). L'incidenza di tali lesioni è valutata attorno al
90% nella forma sistemica indolente. Circa l'1% dei pazienti affetti da
mastocitosi sistemica presenta lesioni cutanee simili a macchie color caffelatte
con chiazze eritematose e aree di teleangectasia (teleangectasia maculare
eritematosa persistente). A livello del tratto gastrointestinale superiore, l'ipersecrezione
istamino-dipendente (con conseguente insorgenza di gastrite e di ulcere
peptiche) rappresenta il problema clinico più comune. Nel tratto
gastrointestinale inferiore l'insorgenza di diarrea e di dolore addominale sono
attribuibili all'aumentata motilità causata dai mediatori liberati dai mastociti;
questi sintomi possono essere aggravati dal malassorbimento con conseguente
malnutrizione e osteomalacia. La fibrosi periportale legata all'infiltrazione di
mastociti ed eosinofili può, talvolta, determinare l'insorgenza di ipertensione
portale e ascite. In alcuni pazienti il flushing e i collassi circolatori
recidivanti si associano a idiosincrasia nei confronti dei farmaci
antinfiammatori non steroidei, anche se somministrati a dosi molto basse. I
disturbi di natura neuropsichiatrica più evidenti consistono nella diminuzione
della memoria a breve termine e nell'insorgenza di una cefalea simil-emicranica.
I pazienti affetti da qualsiasi forma di mastocitosi sistemica possono
presentare una esacerbazione della sintomatologia clinica in seguito a
ingestione di alcol, consumo di narcotici in grado di interagire con i mastociti
e assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei.
Diagnosi
Sebbene il più delle volte la diagnosi possa essere sospettata sulla base
dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, la conferma diagnostica richiede
l'esecuzione di alcuni esami di laboratorio e di un esame istologico. La
raccolta delle urine delle 24 ore per il dosaggio dell'istamina, dei suoi
metaboliti e delL3 PGD2 costituisce l'approccio diagnostico meno invasivo Una
valida alternativa (anche se la percentuale di positività è minore, è
rappresentata dal dosaggio plasmatico dell'istamina o della proteasi neutra e
della triptasi prodotta dai mastociti. Ulteriori accertamenti devono essere
basati sul tipo di manifestazione clinica possono consistere nella scintigrafia
dell'anca, nell'esecuzione di uno studio radiologico o endoscopico o di una
tomografia computerizzata (TC) del tratto gastrointestinale superiore e del
tenue, nonché in una valutazione neuropsichiatrica con elettroencefalogramma In
presenza di orticaria pigmentosa l'esame istologico è indispensabile, ma la
diagnosi di mastocitosi sistemica richiede che siano coinvolti più organi; il
più delle volte, quindi, la conferma diagnostica si può ottenere soltanto
mediante una biopsia del midollo.
Terapia
Il trattamento della mastocitosi sistemica dipende dalle manifestazioni cliniche
predominanti: sono indicati gli antistaminici anti-H1 per il flushing e il
prurito, gli anfistaminici anti-H2 o gli inibitori della pompa protonica per l'ipersecrezione
acida gastrica, il cromoglicato di sodio per via orale per la diarrea e il
dolore addominale e gli antinfiammatori non steroidei per il flushing associato
a collasso cardiocircolatorio, qualora fallisca la terapia convenzionale a base
di antistaminici anti-H1 e anti-H2. La somministrazione di glucocorticoidi per
via sistemica sembra diminuire il malassorbimento. Le cefalee vengono
generalmente curate con i consueti farmaci utilizzati per l'emicrania. Per
attenuare le reazioni vasomotorie è stato impiegato il ketotifene nei pazienti
che non tollerano farmaci antinfiammatori non steroidei e nei pazienti con
dolori ossei o con cefalee intrattabili. Nella mastocitosi sistemica l'efficacia
dell'interferone a è controversa e ciò può dipendere dalla difficoltà di
somministrazione a un dosaggio adeguato, in alcuni pazienti, a causa
dell'insorgenza di effetti collaterali. La chemioterapia non è indicata nei
pazienti con mastocitosi benigna e non sembra prolungare l'aspettativa di vita
dei soggetti affetti da mastocitosi leucemica; è invece utile nelle forme
associate a disturbi ematologici e nella mastocitosi sistemica aggressiva.
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