Definizione.
Con il termine di peritonite, si intendono con questo termine tutte le infezioni
acute del peritoneo. Tratteremo delle peritoniti generalizzate dato chele forme
localizzate sono dei veri e propri ascessi, e sono descritte come ascessi
appendicolari, sottofrenici, ecc.
La loro origine è varia ed in ogni caso necessitano dell'intervento di urgenza.
La diagnosi passa attraverso due stadi:
— Riconoscere la peritonite acuta, primo tempo.
— Scoprirne la causa, se possibile, al fine di orientare l'intervento chirurgico
DIAGNOSI
La diagnosi di peritonite acuta è generalmente facile:
1° Segni funzionali
Il dolore è costante. La sua sede iniziale ed il massimo d'intensità hanno
valore per la localizzazione del processo ma non in senso assoluto. In caso di
peritonite dovuta a perforazione viscerale, il suo insorgere è improvviso e
costituisce il primo segno della malattia. Il vomito è incostante.
2°. Segni generali
La febbre varia in rapporto alla virulenza dell' infezione. Immediata quando vi
è versamento di pus nella cavità peritoneale, tardiva quando il versamento
peritoneale non è inizialmente purulento. Al contrario l'aumento di frequenza
del polso è costante ed ha valore prognostico (cfr Il paziente settico).
3 ° Segni fisici
a) Il segno principale: la contrattura di difesa della parete addominale, è
sufficiente a far porre la diagnosi di peritonite acuta ed imporre l'intervento
d'urgenza (cfr addome acuto).
.
— Talvolta visibile: addome contratto che fa vedere la salienza dei muscoli
retti.
— E' la palpazione che permette di evidenziare i caratteri principali.
Tecnica di ricerca.
— Il malato è posto a testa bassa, senza cuscino, con le braccia normalmente
distese lungo i fianchi, le ginocchia leggermente flesse, le gambe non devono
essere rigide. Il medico: con le mani riscaldate, poste a piatto sull'addome,
comincia la palpazione zone spontaneamente meno dolenti. Il medico tende a
valutare la cosiddetta “contrattura di difesa”. Questa contrattura è dolorosa e
si associa alla presenza di un'iperestesia cutanea. E' tipicamente
generalizzata, ma specialmente all’inizio, può essere localizzata ovvero essere
localizzata in uno dei quadranti dell'addome, soprattutto non cede alla mano che
palpa e l’addome viene definito “addome a tavola”. La difesa della parete
addominale è ugualmente ad una contrazione muscolare, ma può essere vinta con la
palpazione dolce. Contrattura, indica l'infiammazione acuta del peritoneo ed
impone l'intervento d'urgenza. Una manovra che può essere utile per la diagnosi
è data dall’esplorazione rettale. Essa fornisce ulteriori prove
dell’infiammazione in quanto il dolore provocato con l'esplorazione rettale, che
esplora la parte più bassa della cavità addominale, cioè il cavo del Douglas,
evoca vivo dolore e dà la prova dell'infiammazione del peritoneo.
Ad uno stadio più avanzato compaiono altri sintomi:
— Faccia terrea, naso affilato (facies peritoneale). .
— Oliguria, polso filiforme, stato settico
— Meteorismo addominale (poiché la peritonite provoca l'ileo paralitico).
EZIOLOGIA
Le cause più frequenti di peritonite sono:
.
· LA PERITONITE APPENDICOLARE, la lesione parte da una appendice molto
infiammata oppure addirittura in corso di perforazione appendicolare.
· LA PERITONITE IN CORSO DI COLECISTITE ACUTA PURULENTA
· LA PERITONITE DA PERFORAZIONE DEL SIGMA, PER ES. IN CASO DI NEOPLASIA O DI
DIVERTICOLITE
· LA PERITONITE IN CORSO DI SALPINGITE
· LA PERITONITI IN CORSO DI ASCESSO SOTTOEPATICO O SOVRAEPATICO-DIAFRAMMATICO
· LA PERITONITE IN CORSO DI PERFORAZIONI DI ULCERE
SINTOMI
Modalità d'insorgenza
1° La peritonite può essere primitiva, e segnare l'esordio della malattia:
l'infiammazione colpisce di colpo la totalità della sierosa.
2°. Può essere secondaria, dopo un intervallo libero che segue ad un attacco di
appendicite acuta che si è tentato di raffreddare: peritonite in due tempi.
L'intervallo libero corrisponde in realtà allo stadio del piastrone (vedi
immagine a fianco), cioè alla fase in cui il focolaio di infezione è bloccato,
delimitato, dalla conglutinazione delle anse del tenue e dell'epiploon
(peritonite plastica).
L'infezione, dapprima circoscritta da questa fragile barriera, può diffondersi
spontaneamente o sotto l'effetto di una terapia inopportuna (purga, clistere).
3° La peritonite appendicolare può risultare dalla perforazione di un ascesso
appendicolare; si parla di peritonite in tre tempi. Al centro del piastrone 2°
tempo) si forma un ascesso, che si apre vita peritoneale.
Trattando della peritonite purulenta primitiva, i segni sono dovuti allo
spandimento del pus dalla fossa iliaca destra nella cavità peritoneale.
Fanno pensare all'origine appendico.:
— Il dolore iniziato nella fossa iliaca destra
— La localizzazione alla fossa iliaca destra massimo del dolore e della
contrattura.
— Il dolore provocato all'esplorazione più spiccatamente a destra.
Segni generali: temperatura rapidamente elevata 39°,5 40°, polso frequente,
comparsa di leucocitosi neutrofila (12-15.000 globuli bianchi con neutrofilia
nell’80-85% .
Nel caso di perforazione gastrica, invece, si ha spandimento di acido nel
peritoneo ed inizialmente la peritonite è chimica, da irritazione,
successivamente compare l’infezione, almeno sei ore dopo la perforazione. Oggi
la perforazione dello stomaco per ulcera gastrica è un’evenienza rara, almeno
nel caso di lesione benigna, stante le terapia antiacide endovena che vengono
attuate. Ad ogni modo i segni funzionali sono un dolore acuto a pugnale che
insorge in pieno benessere, in sede epigastrica. In seguito compare la
contrattura di difesa della parete, in sede epigastrica ed alla percussione
scompare l’aia epatica per la presenza di pneumoperitoneo, confermato alla rx
diretta addome. La radiografia diretta dell’addome evidenzia nella cavità
peritoneale la presenza di aria la quale si raccoglie tra il fegato ed il
diaframma e da immagine gassosa di semiluna inter-epato-diaframmatica. Nella
donna occorre pensare ad affezioni uterine, per esempio ad uretriti o
perforazioni dell’utero a seguito di manovre abortive (impiego di cucchiaio
tagliente ecc.) oppure per la presenza di IUD; talora si tratta di una pio
salpinge con spandimento di materiale purulento direttamente dalle tube in
peritoneo. I segni sono rappresentati da un dolore che insorge bruscamente in
sede ipogastrica, con irradiazioni lombari e si diffonde rapidamente a tutto
l’addome. La peristalsi rallenta, compare meteorismo e vomito, febbre elevata,
di tipo settico, e stato di shock, con contrattura di difesa.
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