Il reflusso gastroesofageo,
cfr anche : quello strano dolore toracico. e dolore addominale
appunti del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo ospedaliero
Sempre sul mio sito, in tema di esofago, non per voler creare allarmismi ai mie
gentili navigatori, ma per approfondire il tema del dolore toracico e della
disfagia, vi invito a confrontare:
.Il reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione patologica caratterizzata da
sintomi o lesioni istopatologiche dell’esofago causate dal reflusso di materiale
acido dallo stomaco in esofago, dove normalmente deve esistere un ambiente con
pH tendente all’alcalino. La GERD ha una prevalenza del 5-6% della popolazione
generale, con picchi nell’anziano, nelle gestanti, dove la pressione esercitata
dall’utero gravido facilita la risalita di acido nell’esofago addirittura nel
48-79% di volte/die. Può dare complicanze importanti quali l’esofago di Barrett
e l’esofagite, soprattutto nel maschio.
Patogenesi. Normalmente nell’esofago esiste un’attività di clearance (pulizia)
per cui onde peristaltiche e la stessa saliva consentono la progressione degli
ingesti e del materiale dall’esofago allo stomaco. Nei soggetti normali esistono
dei sistemi di difesa che impediscono il reflusso di materiale acido in esofago
e che sono costituiti dallo sfintere esofageo inferiore o LES, dal laccio di
Allison e dall’angolo che l’esofago presenta rispetto all’asse dello stomaco a
seguito del pinzamento del laccio di Allison. Però anche nel soggetto sano si
può verificare rigurgito nel 2% circa dei soggetti anche in stazione eretta e
meno nelle ore notturne. La stessa saliva deglutita può aiutare l’espulsione dei
materiali in esofago perchè da origine ad un onda peristaltica: normalmente i
soggetti deglutiscono 192 volte/ora durante il pasto e 72 volte/giorno. Durante
il sonno, tuttavia, la deglutizione si abbassa a 7 volte/ora. Pertanto nella
malattia da GERD la patogenesi dipende da:
....a) alterata attività di clearance
b) compromissione dei sistemi di difesa (es. LES, laccio di Allison ecc.).
L’attività di clearance dell'esaofago, per esempio, è ridotta nei soggetti con
sclerodermia, là dove manca la barriera del LES e non vi è peristalsi: l’esofago
è solamente un tubo rigido. Altra condizione è la gastroparesi, la dove il
contenuto gastrico stagna e la digestione si fa lenta (gastroparesi dei
diabetici e dell’anziano). Nel caso, invece, degli apparati sfinteriali, si è
visto che il LES misura 3-4 cm ed ha una pressione di 10-30 mmHg; se la
pressione è < a 6 mmHg, allora, compare reflusso (endoscopicamente il cardias
può apparire beante, talora vi può essere ernia jatale da scivolamento (la dove
il cardias risale nel torace per lassità dei sistemi di continenza e determinare
il reflusso acido ma solo nel 33-70% dei soggetti), malposizione cardiale ecc.).
Una pressione del LES ridotta si può avere nei soggetti che impiegano farmaci
quali antagonisti alfa- adrenergici, agnonisti beta adrenenrgici, che abusano di
cioccolato, alcol, grassi, brodi di carne, menta, calcioantagonisti, morfina,
benzodiazepine ecc.
Sintomatologia. I sintomi compaiono dopo 3-5 minuti dall’ingestione di latte e
di acidi; consistono in eruttazione di succo o contenuto gastrico, con disgeusia
(cattivo sapore); rigurgito acido di contenuto dello stomaco, specie se ci si
piega in avanti (segno del laccio della scarpa!), disfagia, cioè difficoltà a
deglutire, odinofagia, ossia la sensazione di dolore quando si inghiotte (per
esofagite, per candidosi esofageo nel malato di AIDS, per infezione herpetica o
da Cytomegalovirus).
Diagnosi. Per capire da cosa dipendano i sintomi che lamenta il paziente
(Attenzione ad altre situazioni che si manifestano col dolore toracico: pensiamo
anche alle cardiopatie ischemiche!) sarà indicato l’esame
esofagogastroduodenoscopico che ci consente di operare una classificazione
endoscopica dell’esofagite che consegue alla GERD.
..Classificazione dell'esofagite da reflusso
Grado 0 esofago normale ma solo rilievo di GERD
Grado 1 una o più lesioni confluenti accompagnate da eritema o essudato a
livello superiore della zona di transizione gastroesofagea.
Grado 2 lesioni essudative, erosive, non circonferenziali confluenti.
Grado 3 lesioni essudative ed erosive circonferenziali
Grado 4 lesioni mucose croniche (ulcerazioni, restringimento o esofago di
Barrett)
Diagnostica.
Il paziente effettua il test all’acido o di Bernstein, che conferma i sintomi
quando si instilla nell’esofago Hcl diluito 0,1 N a livello dell’esofago distale
con sondino. Inoltre la manometria esofagea e la pH metria ambulatoriale per 24
ore mediante pHmetro ad elettrodi.
Terapia. La terapia si avvale di antiacidi a compresse dopo i pasti e prima di
coricarsi, sucralfato, antagonisti -H2, inibitori di pompa protonica, farmaci
procinetici per aumentare il tono del LES e facilitare lo svuotamento gastrico;
si tratta, comunque, di terapie lunghe, continuate col parere del medico.
Complicanze. Se la terapia medica ha fallito e se si sono determinate lesioni
gravi, come l’esofago di Barrett, cioè isole di mucosa gastrica in esofago, che
è espressione di una degenerazione metaplastica del rivestimentyo esofageo che
da pavimentoso stratificato passa ad epitelio colonnare precanceroso (5-7% dei
soggetti) si può pensare ad una ablazione con sonda laser o bicap del segmento
metaplastico seguito da alcalinizzazione del reflusso gastroesofageo.
Nel caso delle stenosi, si può ricorrere alla dilatazione dell’esofago con
cateteri di Maloney in polivinile riempiti di mercurio o dilatatori americani di
Savary Gulliard cavi con guida a palloncini pneumatici in endoscopia. Nei casi
più gravi occorre il posizionamento di protesi per raffiungere una dilatazione
sufficiente di 14 mm o 44 F.
La dieta per il reflusso acido esofageo
Altre cause di dolore toracico. (cfr manometria esofagea)
L’esofago a schiaccianoci rappresenta la più comune anomalia manometrica. Il
nome deriva dalla pressione estremamente elevata generata dalla peristalsi
esofagea. La diagnosi si basa su una capacità peristaltica media > 180 mmHg
durante la deglutizione.
La dismotilità esofagea aspecifica è una categoria diagnostica che comprende i
soggetti che presentano onde deboli o di scarsa entità; rappresenta il secondo
reperto manometrico in ordine di motilità.
Lo spasmo esofageo diffuso si ha qualora la deglutizione produca delle onde
simultanee anzichè la normale peristalsi, cioè il susseguirsi di onde che
determinano in sequenza il movimento degli ingesti.
Pressione basale del LES elevata associata al dolore toracico.
l’acalasìa significa la perdita della peristalsi con insufficiente rilassamento
completo dello sfintere esofageo inferiore in seguito a degutizione. E’ una
patologa ereditaria, familiare molto rara (1:1.000.000); talora imputabile ad un
parassita il Tripanosoma cruzy che può distruggere i gangli del plesso
mioenterico dell’esofago distale; anche lesioni del nervo vago possono
determinare acalasia o la presenza di adenocarcinoma che interessa lo stomaco
e/o il cancro dell' esofago distale (PERCIO’ ATTENZIONE A QUANDO ESISTONO
PROBLEMI DI DEGLUTIZIONE!). Il sintomo è l’incapacità a deglutire, la disfagia
che si accompagna a rigurgito di cibi non digeriti, come massa biancastra
schiumosa; inoltre compare un senso di dolore toracico come da schiacciamento,
sottosternale, che si irradia al collo ed alla mandibola. I pazienti perdono
peso.
Indagini da effettuare. Utile l’esofago baritato che darà l’immagine RX a"becco
d’uccello"; in endoscopia risulterà difficoltoso attraversare la giunzione
gastro-esofagea (linea Z); la manometria confermerà la diagnosi con rilevamenti
di mancato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), ipertono del
LES , peristalsi pressochè assente.
Terapia. Consiste nella dilatazione pneumatica dello sfintere con l’intento di
determinare una lacerazione controllata della muscolatura del LES (rischio di
perforazione!); oppure l’intervento chirurgico di Heller (miotomia dello
sfintere),, che consiste nel creare una intaccatura nella muscolatura del LES.
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