.Riniti:
allergica, atopica o da iperattività nasale specifica
rinite eosinofila da pseudo allergia, causa ignota
Rinite non allergica o vasomotoria, iperattività nasale aspecifica, vasomotilità
nasale alterata
Rinite infettiva a genesi : a) virale, b) batterica
Altre forme : a) iatrogene per abuso di farmaci vasocostrittori, b) gravidanza,
c) ipotiroidismo d) meccaniche, es. adenoidi e) deviazione del setto.
Fattori predisponenti ed eziologia
La rinite allergica colpisce generalmente individui atopici, ovvero soggetti con
una storia familiare in cui vengono riferiti sintomi simili o strettamente
correlati e con un'anamnesi personale di manifestazioni allergiche collaterali
che possono essere rappresentate dalla dermatite atopica, dall'orticaria e/o
dall'asma.
I sintomi compaiono generalmente prima del quarto decennio di vita e tendono
quindi a diminuire gradualmente di intensità con l'età, anche se una completa
remissione spontanea è piuttosto infrequente. Esiste un numero relativamente
limitato di arbusti, di erbe e di alberi la cui impollinazione dipende dal vento
e dalle correnti d'aria piuttosto che dagli insetti; pertanto questi vegetali
producono ingenti quantità di polline ampiamente aerodisperso e facilmente
trasportabile dal vento: sono questi i pollini in grado di scatenare la rinite
allergica stagionale. Il periodo dell'anno in cui avviene l'impollinazione di
queste specie ha generalmente minime variazioni annuali in una delimitata
regione, ma può essere del tutto differente in altre zone climatiche. Nelle
regioni temperate del Nordamerica il periodo di impollinazione va tipicamente da
marzo a maggio per gli alberi, da giugno ai primi di luglio per le graminacee,
dalla metà dì agosto all'inizio di ottobre per l'ambrosia. Le muffe, che sono
ampiamente diffuse in natura, trovandosi nel terriccio e nelle sostanze
organiche in decomposizione, diffondono le spore in modo diverso in base alle
diverse condizioni climatiche. La rinite allergica perenne si verifica in
risposta ad allergeni che sono presenti durante tutto l'anno, come nell'epitelio
di desquamazione presente nella forfora degli animali domestici, nelle
desquamazioni di alcuni insetti, in sostanze chimiche o altri prodotti di
lavorazione utilizzati negli stabilimenti industriali, nonché nella polvere che
si accumula nell'ambiente di lavoro e nelle case. La polvere contiene diversi
allergeni, compresi gli acari Dermatophagoides pteronyssinus e D. farinae, i
quali possono essere presenti da soli o insieme. Gli acari della polvere si
nutrono delle desquamazioni della cute umana e ricoprono con sostanze proteiche
da loro prodotte il materiale digerito, che viene successivamente escreto sotto
forma di bolo fecale. Gli acari della polvere sono presenti costantemente nei
climi caldo-umidi, ma nelle zone più fredde la loro presenza diminuisce in
inverno a causa della mancanza di umidità nell'ambiente domestico. Alcuni
pazienti affetti da rinite perenne sono sensibili soltanto alla polvere di casa.
In più di due terzi dei pazienti con rinite perenne non si riesce a dimostrare
in modo chiaro l'allergene scatenante. La capacità degli allergeni di indurre
una rinite piuttosto che sintomi asmatici può dipendere dalle loro dimensioni
(variabili da 10 a 100 µm) e, di conseguenza, dalla diversa possibilità di
attraversare le vie aeree o di essere bloccati a livello nasale.
.
.
.
Manifestazioni cliniche e fisiopatologia
Gli episodi di ipersecrezione nasale, starnuto e ostruzione delle vie nasali,
con lacrimazione e prurito della congiuntiva, della mucosa nasale e orofaringea,
sono gli aspetti clinici più salienti della rinite allergica. La mucosa nasale è
pallida e soffice, ma le narici non sono né arrossate né escoriate. La
congiuntiva può risultare congesta ed edematosa, mentre la faringe non presenta
alterazioni rimarchevoli, tranne che una saltuaria iperemia. Un edema dei
turbinati e delle membrane mucose con ostruzione degli osti, dei seni e delle
tube di Eustachio può facilitare il sovrapporsi di infezioni secondarie,
rispettivamente dei seni paranasali e dell'orecchio medio, evenienza frequente
nella forma di rinite perenne e piuttosto rara, invece, nella forma stagionale.
A causa dell'edema e delle infezioni dei seni paranasali, si possono spesso
formare polipi nasali che tendono ad accentuare i sintomi ostruttivi.
Il naso è provvisto di un'ampia superficie mucosa che si estende nelle anse dei
turbinati e che serve a regolare temperatura e umidità dell'aria inalata e a
filtrare le particelle solide. I passaggi convoluti all'interno del naso
facilitano l'intrappolamento di particelle di dimensioni superiori ai 10 µm per
semplice impatto con il rivestimento mucoso: a questo punto l'azione delle
ciglia spinge le particelle intrappolate verso la faringe. L’intrappolamento dei
pollini e la digestione degli strati più esterni del granulo pollinico da parte
degli enzimi presenti nella mucosa, tra cui il lisozima, determina il rilascio
di proteine allergeniche di peso molecolare compreso tra 10000 e 40000. Anche se
l'iniziale interazione si verifica proprio tra allergene e mastocito
intraepiteliale sensibilizzato dalle IgE specifiche, la maggior parte dei
mastociti rimane negli strati più profondi della superficie mucosa e viene
reclutata solo in un secondo momento. Durante la stagione dei sintomi, quando la
mucosa è pressoché completamente edematosa e iperemica, si assiste a un aumento
della reattività non solo ai pollini stagionali ma anche a pollini
antigenicamente diversi, nel confronto dei quali vi sia ipersensibilità. Questa
facilità di innesco è attribuita alla più facile penetrazione degli allergeni
che vengono a contatto con i mastociti perivascolari degli strati più profondi.
Nei campioni bioptici di mucosa nasale prelevata durante una crisi allergica si
rileva un edema sottomucoso profondo con infiltrato costituito soprattutto da
eosinofili, anche se possono essere presenti leucociti polimorfonucleati. I
polipi, una caratteristica della rinite perenne, non sono altro che protrusioni
della mucosa contenenti soprattutto liquido edematoso con un infiltrato
costituito da eosinofili presenti in quantità variabile.
I fluidi presenti sulle superfici mucose contengono non soltanto IgA
(immunoglobuline di classe A, cioè molecole di difesa di natura proteica che
producono i linfociti), presenti in gran quantità proprio perché dotate della
componente secretoria, ma anche IgE (o immunoglobuline dette anche reagine) che
vi pervengono, apparentemente per diffusione, dalle plasmacellule distribuite in
prossimità delle superfici mucose. Le IgE si fissano ai mastociti della mucosa e
della sottomucosa e l'intensità della risposta clinica agli allergeni inalati è
proporzionale alla quantità di polline presente naturalmente nell'aria o dosata
sperimentalmente. Le IgE specifiche si fissano non solo ai mastociti tissutali,
ma anche a livello dei leucociti basofili circolanti; i pazienti con la forma
più grave della malattia presentano basofili che rilasciano istamina in vitro in
risposta a concentrazioni di allergene molto più basse di quelle necessarie per
ottenere un analogo rilascio dalle cellule di pazienti con una forma più lieve
della malattia. 1 polipi nasali dei soggetti sensibili, stimolati in vitro con i
determinanti allergenici dell'ambrosia, rilasciano istamina. peptidi ad azione
chemiotattica per gli eosinofili e leucotrieni spasmogenici. Negli individui
sensibili, l'introduzione dell'allergene nel naso causa starnuti, "naso chiuso"
e ipersecrezione nasale; il muco contiene istamina, PGD2 e leucotrieni. I
mastociti del polipo della mucosa e della sottomucosa del naso sono quindi in
grado di produrre e di rilasciare mediatori in seguito a una reazione
IgE-mediata che provoca edema tissutale e infiltrato di eosinofili. Infatti
quando un antigene reagisce con le IgE che si trovano legate alla superficie dei
recettori presenti su mastociti e basofili si scatena la sintesi di importanti
mediatori dell'infiammazione, come già detto, e si attiva la cosiddetta cascata
dell'acido arachidonico, sintetizzato a partire dall'attivazione della
fosfolipasi. Questi prodotti si formano per l'effetto svolto dalla
ciclossigenasi e dalla lipossigenasi sull'acido arachidonico. La via della
lipossigenasi stimola la formazione di leucotrieni, a livello dei quali giocano
un ruolo nuove molecole farmacologiche, il monteluskat, responsabili i
leucotrieni di induzione di vasodilatazione, edema e contrazione muscolare.L’infiammazione
cronica tipica dell'asma si associa ad un aumentato numero di eosinofili,
mast-cellule e linfociti T nelle vie aeree, parzialmente riducibili dal
trattamento con corticosteroidi inalatori (CSI).Tale processo si attua
nell'infiammazione quando essa cronicizza, la dove le interleuchine ed in
particolare la IL-5, interviene per determinare la produzione, l'attivazione e
la moltiplicazione degli eosinofili. I CSI, tuttavia, non agiscono efficacemente
sui cisteinil-leucotrieni (cysJs) che svolgono un ruolo chiave nella flogosi e
nella fisiopatologia generale dell'asma (reclutamento di eosinofili,
ipersecrezione mucosa, iperresponsività, broncocostrizione).
Diagnosi
Si basa sulla storia del paziente (anamnesi): si valutano la anamnesi familiare,
se cioè c’è storia di allergia nei consanguinei; importante è anche l’anamnesi
lavorativa, per esempio se c’è esposizioni professionale ad alcuni inalanti; la
anamnesi patologica remota, le malattie pregresse e la anamnesi patologica
prossima i sintomi recenti. Quindi segue l’esame obiettivo otorinolaringoiatrico,
cioè la visita ORL (otorinolaringoiatrica). Lo specialista può integrare l’esame
con una fibroscopia, cioè può impiegare uno speciale strumento, un endoscopio,
dotato di telecamera o di fibre ottiche, con cui visualizzare l'interno delle
fosse nasali con strumenti a fibre ottiche e sistemi video (video endoscopia)
L'esame, indicato nella diagnosi delle malattie del naso, dei seni paranasali e
del rinofaringe, valuta l'interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante
l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili). Il test
è ambulatoriale ed è del tutto indolore. Viene eseguito dopo aver introdotto
nelle fosse nasali piccole falde di cotone imbevute di soluzione di anestetici e
vasocostrittori (decongestionanti), che vengono lasciate "in situ" per circa
dieci minuti. Rimossa la medicazione anestetica si introduce l'endoscopio per
eseguire l'esame. La tecnica può essere eseguita a qualunque età: anche a
tre-quattro anni per valutare le adenoidi. Essendo un esame non cruento non ha
praticamente nessuna controindicazione..
Esami radiografici: esame radiografico standard del cranio, TAC (nella
valutazione delle complicanze sinusitiche).
Esame colturale sul muco nasale con esecuzione di antibiogramma: tramite un
batuffolo di cotone montato su di un piccolo strumento che viene introdotto
nelle fosse nasali, si preleva il muco nasale che riveste le pareti delle fosse
nasali. Il materiale viene seminato in un terreno di coltura e, dopo un certo
intervallo di tempo, si valuta se si è verificato uno sviluppo di batteri o di
funghi. Nel caso in cui si siano sviluppate delle colonie, esse vengono
sottoposte all'azione di alcuni antibiotici per valutarne l'attività
(antibiogramma).
Esame microscopico dello striscio nasale: si esegue per valutare il numero degli
eosinofili nelle secrezioni nasali (rinocitogramma).
Test Allergologici
· Prick test: si iniettano per via intradermica, nella cute del braccio,
sospensioni acquose delle sostanze da testare (pollini, acari, derivati
epidermici di animali). Si valutano le reazioni della cute (rossore, gonfiore).
Test di provocazione nasale specifica: si fanno inalare al paziente per via
nasale sospensioni in polvere delle sostanze da testare (pollini, acari). Si
valutano le reazioni (comparsa di ostruzione nasale, di prurito, di starnuti e
di secrezione).
Test su siero: si eseguono mediante un prelievo di sangue. Con essi si possono
valutare:
IgE totali (PRIST): misura la quantità complessiva degli anticorpi dell'allergia
(IgE).
IgE specifiche (RAST): misura la quantità degli anticorpi (IgE) per ogni singola
sostanza (inalanti, alimenti, farmaci).
......
e- mail E-MAIL here
>>>vedi pagina inizio(first page)
>>>vedi tutti gli argomenti RICERCA