La rivascolarizzazione degli arti inferiori

La claudicatio è rappresentata da quel dolore che interviene ad un certo punto della marcia in un soggetto vasculopatico (cfr il paziente vascolare, aocp) e viene classicamente definita come un disturbo muscolare riproducibile provocato dall'esercizio e alleviato dal riposo. Infatti il muscolo per contrarsi necessita di ossigeno e di glucosio ed ogni qual volta si verifica, a causa di un'aumentata richiesta di flusso sanguigno da parte dei muscoli, un’ischemia, poiché il sistema vascolare malato non può soddisfare tale esigenza. Un approccio non operatorio nei pazienti con claudicatio è generalmente appropriato. Ma occorre prestare molta attenzione davanti ad un paziente con claudicatio poiché la claudicatio è un presagio minaccioso di malattia vascolare estesa la modificazione dei fattori di rischio è il primo passo nel trattamento di questi pazienti. Essi sono rappresentati da:
il fumo di sigaretta,
il diabete
la dislipidemia,
l'iperomocisteinernia
elevati livelli di proteina C reattiva
l'ipertensione sono fattori che influenzano la progressione


Il fumo di sigaretta ha una probabilità due-tre volte superiore di causare una malattia arteriosa periferica degli arti inferiori piuttosto che una coronaropatia." La presenza di diabete mellito aumenta il rischio di malattia arteriosa periferica di due-quattro volte e il rischio di claudicatio di 3,5 volte nell'uorno e 8.6 volte nella donna. Pazienti diabetici con malattia arteriosa periferica degli arti inferiori hanno una probabilità da 7 a 15 volte superiore rispetto a pazienti non diabetici anch'essi con malattia arteriosa periferica degli arti inferiori di andare incontro a un'amputazione maggiore Il rischio di sviluppare una malattia arteriosa periferica degli arti inferiori aumenta circa del 5-10% per ogni aumento di 10 mg/dl di colesterolo totale. Anchg l'iperomocisteinemia aumenta il rischio di progressione della rnalattia arteriosa periferica. Il Physician's Health Study documentava che i livelli di proteina C reattiva erano superiori in soggetti che successivamente avrebbero sviluppato una malattia arteriosa periferica degli arti inferiori e in quelli che alla fine avrebbero necessitato di un trattamento chirurgico. Sebbene l'ipertensione sia associata a malattia arteriosa periferica degli arti inferiori, la sua relazione con tale condizione patologica è generalmente più debole rispetto a quella con le malattie cerebrovascolare e coronarica. Nel Frarningham Heart Study, l'ipertensione aumentava il rischio di claudicatio intermittens di 2,5 e 4 volte rispettivamente nell'uorno e nella donna. Il rischio era proporzionale alla gravità dell'ipertensione arteriosa.

Dopo il controllo dei fattori di rischio, il passo successivo per un trattamento efficace della claudicatio è un programma di attività fisica. Un training fisico con supervisione dovrebbe essere effettuato per un minimo di 30-45 minuti, almeno tre volte alla settimana per un rainimo di 12 settimane e l’impiego di inibitori dell'aggregazione piastrinica.


Altre buone norme per prevenire l’aocp.
I pazienti che smettono di fumare e prendono parte a programmi di attività fisica regolare hanno una probabilità di circa il 70% di migliorare la distanza del cammino. Il passo successivo è spesso rappresentato dalla terapia farmacologica. Il cilostazolo (100 mg per via orale due volte al giorno) rappresenta una terapia efficace (in assenza di insufficienza cardiaca) al fine di migliorare i sintomi e aumentare la distanza di cammino in pazienti con claudìcatio intermittens.

Il cilostazolo (pletal)
Scheda tecnica: impiego ed avvertenze
Il cilostazolo e' un inibitore della PDE III con attivita' antipiastrinica. In uno studio clinico su soggetti sani, la somministrazione di 150 mg due volte al giorno non ha causato un prolungamento del tempo di emorragia. Acido acetilsalicilico: la somministrazione contemporanea (4 giorni) di acido acetilsalicilico e del cilostazolo ha evidenziato un aumento del 23-25 % dell'inibizione dell'aggregazione piastrinica ex vivo indotta da ADP, rispetto alla somministrazione del solo acido acetilsalicilico. Non sono stati evidenziati effetti additivi o sinergici relativi all'aggregazione piastrinica indotta dall'acido arachidonico rispetto alla somministrazione del solo acido acetilsalicilico. Non e' emersa nessuna tendenza di una maggiore incidenza di eventi emorragici avversi nei pazienti che assumevano il cilostazolo e l'acido acetilsalicilico rispetto ai pazienti che assumevano placebo e dosi equivalenti di acido acetilsalicilico. Si raccomanda di non superare la dose giornaliera di 80 mg di acido acetilsalicilico. Clopidogrel: la somministrazione concomitante di 150 mg di cilostazolo due volte al giorno e di 75 mg die di clopidogrel per cinque giorni non ha avuto un effetto significativo sulla farmacocinetica del cilostazolo, inducendo un aumento dell'AUC pari al 9%. Tuttavia, l'AUC del metabolita deidro, con potenza di inibizione dell'aggregazione piastrinica 3-4 volte superiore a quella del cilostazolo, ha evidenziato un aumento del 24%. La somministrazione concomitante non ha alcun effetto sulla conta delle piastrine, sul tempo di protrombina (PT) o sul tempo parziale di tromboplastina attivata (aPTT). Tutti i pazienti dello studio hanno mostrato un tempo di emorragia prolungato con l'assunzione del solo clopidogrel e non e' stato possibile determinare se esisteva un effetto additivo sui tempi di emorragia durante la somministrazione concomitante del cilostazolo. È necessaria cautela nella somministrazione del cilostazolo insieme a farmaci che inibiscono l'aggregazione piastrinica. È necessario monitorare il tempo di emorragia a intervalli regolari. È richiesta particolare cautela nei pazienti sottoposti a terapia antipiastrinica multipla. Anticoagulanti: in uno studio clinico con dose singola non sono stati osservati ne' inibizione del metabolismo del warfarin ne' effetti sui parametri della coagulazione (PT, aPTT, tempo di emorragia). Tuttavia, e' necessaria cautela nei pazienti trattati contemporaneamente con il cilostazolo e con agenti anticoagulanti; si rende necessario un monitoraggio frequente per ridurre la possibilita'. Inibitori del citocromo P450 (CYP). Il cilostazolo viene metabolizzato dagli enzimi CYP, in particolare CYP3A4 e in maniera minore CYP2C19; anche altri enzimi sono coinvolti. Alcuni dei metaboliti, in particolare il metabolita deidro, possiedono attivita' simili al cilostazolo. Gli effetti della somministrazione contemporanea di inibitori dell'enzima CYP sono complessi ed il cilostazolo e' controindicato in pazienti che assumono inibitori di CYP3A4 o CYP2C19. Esempi dei diversi farmaci noti come inibitori di questi isoenzimi sono disponibili nelle Controindicazioni. La somministrazione di 100 mg di cilostazolo al settimo giorno di somministrazione di eritromicina (un inibitore leggero di CYP3A4) 500 mg tre volte die, ha evidenziato un aumento dell'AUC del cilostazolo del 74% e una riduzione del 24% dell'AUC del metabolita deidro, causando tuttavia un aumento notevole dell'AUC del metabolita 4'-trans-idrossi. La somministrazione contemporanea di dosi singole di ketoconazolo (un forte inibitore di CYP3A4 e un inibitore di 2C19) 400 mg e di cilostazolo 100 mg ha comportato un aumento dell'AUC del cilostazolo superiore a 2 volte, e un aumento dell'esposizione sistemica al metabolita 4'-trans-idrossi. Nei soggetti sani trattati con una dose di cilostazolo di 100 mg due volte die, l'AUC media del cilostazolo aumenta del 44% in caso di somministrazione contemporanea di diltiazem (un inibitore di CYP3A4) a 180 mg/die. La somministrazione contemporanea non ha influenzato l'esposizione al metabolita deidro ma e' stato evidenziato un aumento dell'AUC del metabolita 4'-trans-idrossi. In pazienti sottoposti a studi clinici e' stato evidenziato che l'uso concomitante di diltiazem ha aumentato l'AUC del cilostazolo del 53%. La somministrazione di una singola dose di 100 mg di cilostazolo con 240 mg di succo di pompelmo non ha evidenziato effetti notevoli sulla farmacocinetica del cilostazolo. La somministrazione di una singola dose di 100 mg di cilostazolo al settimo giorno della somministrazione di omeprazolo (inibitore di CYP2C19) 40 mg una volta die ha aumentato il Cmax] e l'AUC del cilostazolo del 18% e del 26% rispettivamente. Il Cmax] e l'AUC del metabolita deidro sono aumentati del 29% e del 69%, mentre l'esposizione al metabolita 4'-trans-idrossi ha registrato una diminuzione del 31%. Substrati degli enzimi citocromo P450: e' stato evidenziato che il cilostazolo inibisce CYP3A4, CYP2C19 e CYP2C9 in vitro, ma solo in presenza di concentrazioni diverse volte superiori al livello massimo circolante nei dosaggi terapeutici. Uno studio sull'interazione con il warfarin non ha evidenziato effetti significativi sulla farmacocinetica del R-warfarin (substrato di CYP3A4) o del S-warfarin (substrato di CYP2C9). Tuttavia, e' stato evidenziato un aumento superiore al 70% dell'AUC della lovastatina (substrato di CYP3A4) e del suo acido -idrossi durante la somministrazione contemporanea di cilostazolo. È necessaria cautela quando si somministra il cilostazolo insieme a farmaci substrato di CYP2C19 o CYP3A4, soprattutto quelli con indice terapeutico ristretto. Esempi dei numerosi farmaci substrato di questi isoenzimi sono disponibili nel paragrafo Avvertenze e precauzioni d'impiego nel RCP
Posologia : la dose raccomandata di cilostazolo e' di 100 mg 2 volte al giorno. Il cilostazolo deve essere assunto 30 minuti prima o due ore dopo la colazione e il pasto serale. L'assunzione del cilostazolo insieme al cibo ha evidenziato un aumento delle concentrazioni plasmatiche massime (Cmax]) del cilostazolo, che possono essere associate ad un aumento dell'incidenza di effetti indesiderati.

Se poi la terapia farmacologica ha fallito.
Se la malattia causa un serio deterioramento in importanti attività per il paziente dovrebbe essere presa in considerazione la rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica. Dovrebbe essere documentata l'assenza di altre malattie che potrebbero limitare l'esercizio, anche in presenza di un miglioramento della claudicatio. I pazienti più giovani hanno un andamento peggiore in seguito a terapia chirurgica. Essi potrebbero avere una forma più aggressiva di aterosclerosi, che determina una risposta meno buona, e potrebbero richiedere revisioni o riposizionamenti di graft.

Le strategie iniziali di rivascolarizzazione fanno sempre più affidamento sulle tecniche endovascolari, riservando l'intervento chirurgico a coloro la cui anatomia arteriosa è sfavorevole alle procedure endovascolari. Nei pazienti con problemi di afflusso e di efflusso, i problemi di afflusso vengono corretti per primi. Un miglioramento dell'afflusso può diminuire i sintomi e, se si rende necessaria la rivascolarizzazione distale, si riduce la probabilità di una trombosi distale al graft causata da un flusso scarso. Ci sono diverse caratteristiche di malattia occlusiva aorto-iliaca e diverse procedure per la riparazione chirurgica . L'endoarterectornia aorto-iliaca offre eccellenti risultati sul lungo periodo per la malattia occlusiva focale limitata all'aorta distale e alle arterie iliache comuni. E’ controindicata in presenza di malattia aneurismatica, occlusione aortica a livello delle arterie renali, o malattia occlusiva importante a livello delle arterie iliaca esterna o fernorale.

La frequenza di pervietà a 5 e 10 anni è rispettivamente del 95 e dell'85%. In ogni modo, tale malattia focale aorto-iliaca è trattata, generalmente, nella maggior parte dei pazienti, con angioplastica percutanea e stenting. Potreste essere affetti da arteriopatia periferica e rischiare l’amputazione degli arti inferiori.

L'arteriopatia degli arti inferiori è caratterizzata da un progressivo restringimento delle arterie in genere, docuto alla formazione di "placche aterosclerotiche", specie di quelle degli arti inferiori, soprattutto nel paziente con diabete, dove si può assistere al quadro del cosiddetto “piede diabetico”, che si caratterizza per un minor afflusso di sangue agli arti inferiori e per neuropatia, con conseguente insufficiente perfusione di ossigeno ai tessuti. Il processo di invecchiamento della popolazione italiana è destinato ad accompagnare il paese nel prossimo futuro. La speranza di vita alla nascita è ormai pari a 75 anni per i maschi e 81 anni per le femmine, con un guadagno per entrambi i sessi rispetto al 1981 di circa 4 anni.

Incidenza e storia naturale dell’arteriopatia ostruttiva periferica

L’arteriopatia ostruttiva periferica (AOP) delle arterie degli arti inferiori, che rappresenta la localizzazione alle arterie periferiche della malattia arteriosclerotica, interessa la popolazione adulta, specie maschile, con un’incidenza che può variare dal 2.5 al 22% a seconda delle fasce di età considerate. Più precisamente l’incidenza è del 2.5% tra 40 e 60 anni, del 5% tra 60 e 64 anni, del 13% tra 65 e 69 anni, del 16% tra 70 e 74 anni, e del 22% oltre i 75 anni.
Da un recente studio condotto su 2307 pazienti con AOP controllati in media per 4.5 anni è risultato che:

la malattia rimane stabile o migliora nel 50% dei casi.

nel 14% dei casi peggiora e in un altro 30% dei soggetti il peggioramento si manifesta anche con dolore a riposo o necrosi dei tessuti, che richiedono degli interventi chirurgici o l’amputazione. Un ulteriore 6% dei pazienti è direttamente sottoposto ad amputazione.

Dove cercare l’arteriopatia periferica?

L’identikit del paziente è:

Età 50-69 anni e storia di fumo o diabete

Un’ età inferiore a 50 anni ma storia di diabete e un altro fattore di rischio per aterosclerosi

Età uguale o superiore a 70 anni

Sintomatologia a livello degli arti inferiori durante uno sforzo (indicativa di claudicatio) o dolore ischemico a riposo

Anomalie all'esame dei polsi tibiali

Patologia aterosclerotica nota a livello di arterie coronarie. carotidii o renali
Quando si rende necessario un bypass prossimale, i bypass aorto-fernorali sono preferiti ai bypass aorto-iliaci poiché l'arteria iliaca esterna è spesso gravemente malata. In pazienti con una malattia iliaca monolaterale, un bypass aorto-iliaco o aorto-femorale monolaterale potrebbe essere eseguito attraverso un approccio retroperitoneale di modo da evitare la morbilità legata all'approccio transaddominale. L'approccio più comune alla malattia iliaca monolaterale, in ogni caso, è il bypass fernoro-fernorale con una pervietà prevista a 5 anni del 71 %. Ci sono molteplici alternative per migliorare l'efflusso nei pazienti con claudicatio. L' arteria femorale superficiale e l'arteria poplitea prossimale sono le sedi più frequenti di stenosi od occlusione in pazienti con claudicatio intermittens. Il bypass più frequentemente eseguito per il trattamento della claudicatio



Procedure operative per il miglioramento dell'afflusso vascolare

PROCEDURA
MORTALITA LEGATA ALL’INTERVENTO PERVIETA
A 5 ANNI %

Bypass corto-bifemorale
By ass aorto-iliaco o aorto
femorale
Endoarterectomia iliaca
Bypass femoro-femorale
Bylpass axillo-fernorale-femorale
Bylaass axilio-femoro-femorale 3


è il bypass arteria femorale-arteria poplitea. Quasi tutti gli studi che hanno confrontato le vene con tubi protesici per la ricostruzione delle arterie degli arti inferiori hanno confermato la superiorità delle vene. Solo raramente si dovrebbe fare ricorso a bypass con tubi protesici per il trattamento di una claudicatio intermittente di lieve entità a causa dell'aumento del rischio di amputazione connesso con il fallimento di tali innesti. L'ischernia critica di un arto comporta un processo acuto o cronico che, se non trattato, potrebbe rendere necesaria un'amputazione. Sono necessari un pronto riconoscimento dei segni della perdita imminente di un arto e un rapido avvio della terapia. Questi pazienti spesso si presentano con dolore a riposo, ulcere inguaribili e/o gangrena. Sebbene i soggetti con claudicatio siano spesso gestiti in maniera conservativa o non chirurgica," i pazienti con ischemia critica di un arto vengono considerati per un eventuale intervento. Se il paziente è deambulante e ha un rischio operatorio ragionevole (in funzione di fattori cardiaci, polmonari e renali), viene proposta una procedura di rivascolarizzazione. Prima di optare per un intervento chirurgico, occorre eseguire l'arteriografia, che rimane il metodo decisivo per definire l'esatto livello dell'occlusione arteriosa e l'anatomia vascolare. Per quanto riguarda i soggetti con una malattia sia dell'afflusso sia

Procedure operative per il miglioramento dell'efflusso vascolare

Procedura
Mortalita’ intervento Pervietà a 5 anni
Vena femoro-polplitea sopra il ginocchio

1-6 80
Protesi femoro-popliteo sopra il ginocchio
1-6 75
Vena femoro-popliteo sotto il ginocchio
1-6 66
Protesi femoro-popliteo sotto il ginocchio
1-6 56
Vena femoro-tibiale
1-6 74-80
Protesi femoro-tibiale 1-6 25
Bypass sequenziale composito
0-4 28-40
Bypass femoro-tibiale cieco
2-3 64-67 a 2 anni
Profundopiastica
0-3 50 a 3 anni



dell'efflusso con ischemia critica di un arto, le lesioni che compromettono l'afflusso dovrebbero essere prese in considerazione per prime. Se i sintomi persistono, è legittimato un intervento a carico delle lesioni che compromettono l'efflusso.

Anche in presenza di infezioni, ulcere ischemiche o ulcere gangrenose, si dovrebbe prendere in considerazione un intervento a carico delle lesioni che compromettono l'efflusso allo scopo di bypassare tutte le principali stenosi e occlusioni. Anche se in genere si preferisce la vena grande safena come condotto per realizzare il bypass, esistono numerose altre altemative. Quando non è disponibile una vena grande safena adeguata, le possibili altemative sono rappresentate da bypass protesici, graft venosi con le vene del braccio e la vena piccola safena, bypass compositi sequenziali che utilizzino una vena attaccata a un innesto protesíco, l'utilizzo di un patch venoso anastomotico, graft venosi con le vene ombelicali, arterializzazione distale venosa e allograft con vene erioconservate. Attualmente, viene puntata l'attenzione sul riconoscimento dei graft in via di deterioramento prima che essi si occludano. La rivalutazione periodica (3-6 mesi) dovrebbe focalizzarsi su ogni sintomo ricorrente o segno oggettivo di deterioramento del graft. Tali segni comprendono una diminuzione del 15% dell'indice cavigliabraccio. Importanti segni ecografici di deterioramento del graft sono una diminuzione della velocità del flusso sistolico di picco a meno di 45 cm/s nel graft più un'aumentata velocità sistolica di picco attraverso un'area stenotica (due o tre volte la normale velocità a livello del graft). Il trattamento basato sull'utilizzo di cateteri in pazienti con un'ischemia acuta degli arti di durata inferiore a 14 giomi è stato utilizzato con successo per ricanalizzare arterie che si sono occluse acutamente. Una metanalisi sul confronto fra lisi e chirurgia, che considerava trial randornizzati e report di casi clinici, ha concluso che la lisi migliora il recupero dell'arto a 30 giorni e a 6-12 mesi e riduce la mortalità rispetto alla chirurgia.` Infine, i pazienti che presentano una necrosi importante delle porzioni del piede sottoposte a carico (in pazienti deambulanti), una contrattura in flessione non correggibile, una paresi delle estremità, un dolore ischemico refrattario a riposo, una sepsi o un'aspettativa di vita molto limitata a causa di comorbilità, dovrebbero essere considerati per un'amputazione primaria della gamba.

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