..Trattamento dello scompenso cardiaco, parte seconda
(cfr speciale scompenso)
appunti personali e riflessioni terapeutiche del dott. Claudio Italiano
.....Premesso che quanto riportato in questa pagina è solo espressione di
appunti e riflessioni terapeutiche mie personali, e che le nozioni scientifiche
qui riportate non hanno la funzione di fare automedicare alcuno (!), vediamo
qua'è la cura dello scompenso.
L’approccio terapeutico ai pazienti con scompenso
include: consigli di carattere generale ed altre misure non farmacologiche,
oltre che l’impiego di device.
Il trattamento non farmacologico prevede:
· l’educazione sanitaria del paziente, ed anche dei familiari che hanno avuto un
paziente con scompenso, i quali devono osservare delle misure generali, come per
esempio pesarsi regolarmente e non aumentare di peso (obesità),
· osservare misure dietetiche e ridurre al massimo l’assunzione del sale da
cucina cioè il sodio che come sappiamo è responsabile di edemi periferici (dieta
seria).
· Il paziente con scompenso cardiaco deve inoltre limitare l’assunzione di
liquidi, cioè attuare una dieta con restrizione idrica, per cui i liquidi vanno
ristretti a 1,5-2 litri/die o anche meno.
· L’anomala perdita di peso (malassorbimento), cioè la perdita di massa magra e
di massa grassa si riscontra nel 50% dei soggetti, e si parla di cahessia
cardiaca, fattore importante predittivo di ridotta sopravvivenza.
· Ancora il fumo va abolito per tutte le implicazioni che comporta, non ultimo
l’aumento del monossido di carbonio in circolo.
· I viaggi esotici o in località molto fredde o molto calde vanno evitate
(consigli ai viaggiatori)!
· Le vaccinoprofilassi attuate, cioè il soggetto che va in aeree endemiche deve
essere assolutamente vaccinato per non incorrere nel rischio di infezioni.
· Attività sessuale: non esistono informazioni concrete in questo senso; è
chiaro che il soggetto con scompenso, specie se non in classi NYHA avanzate, ha
ancora la possibilità di fare sesso, ma sicuramente NON sotto stress, per
esempio con partner occasionali, né tantomeno con impiego di farmaci per
l’erezione con l’unico scopo di dare dimostrazione di virilità! (terapia
dell’impotenza)
· Attività fisica moderata: va sempre preferita, tenuto conto delle possibilità
del paziente, avviando i soggetti a specifici programmi di riabilitazione.
· Farmaci da evitare o da impiegare con cautela: antiinfiammatori non steroidei
e coxib, antiaritmici in classe I, calcio antagonisti (verapamil, diltiazem e
derivati diidropiridinici a breve durata d’azione), antidepressivi triciclici,
corticosteroidi, litici.
.
E veniamo ora alla terapia farmacologica.
Premesso che quanto riportato in questa pagina è solo espressione di appunti e
riflessioni terapeutiche mie personali, e che le nozioni scientifiche qui
riportate non hanno la funzione di fare auto medicare chicchessia (!), vediamo
quali farmaci impiegare.
Ace-inibitori. Sono farmaci di primo impiego, farmaci cioè che bloccano l’enzima
di conversione dell’angiotensina , indicati quando la frazione di eiezione è <
40-45%; la posologia va gradualmente aumentata, allo scopo di prevenire la
disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e ridurre il rischio di infarto
miocardico e di morte improvvisa (fibrillazione ventricolare). Tali farmaci,
però, vanno impiegati in prima battuta se non c’è ritenzione idrica, altrimenti
vanno associati ai diuretici. I più importanti sono il captopril 50 mg t.i.d, l'enalapril
10 mg b.i.d, lisinopril 5-20 mg/die, il ramipril 2,5-5 mg b.i.d, trandolapril 4
mg /die. Nel caso in cui non possano essere impiegati, si può impiegare un
sartanico. Addirittura c'è lo studio CHARM-Added che conclude dicendo che
l'impiego di candesartan con ACE-inibitore e beta-bloccante riduce la mortalità
per evento cardiovascolare maggiore.
I diuretici. Sono rappresentati dai diuretici dell’ansa, dai tiazidici e
metolazone. Essi sono farmaci fondamentali per il trattamento quando vi sia un
sovraccarico di volume che si manifesta con congestione polmonare (edema
polmonare). Tuttavia, nonostante il loro effetto immediato di beneficio sui
segni dello scompenso (dispnea)non sembra che l’impiego di diuretici sia
correlato con aumento di sopravvivenza del soggetto. Il diuretico dell’ansa va
dosato con intelligenza, aumentando le dosi tenendo conto del rischio di
iponatremia e di ipotensione che ne derivano! Cioè occorre prestare attenzione
ai valori di sodio e potassio ed al gruppo renale (azotemia e creatinina). Per
correggere l'iponatremia è possibile applicare questa formuletta: infusione mEq/24-48
ore
Na+ ideale - Na+ attuale X H2O cioè 60% del peso corporeo
Diuretici risparmiatori di potassio. Si associano ai diuretici dell’ansa per
bloccare l’attività dell’aldosterone, che è responsabile di nuovo riassorbimento
di sodio. Sono indicatissimi nei soggetti con ipokalemia ma assolutamente
controindicati se il paziente ha insufficienza renale ed iperpotassemia.
Betabloccanti. E su questi farmaci si è detto e scritto all’infinito, dopo che è
stato superato il vecchio concetto che il cuore in scompenso non va “bloccato”
ulteriormente col farmaco betabloccante. Tutto vero o tutto falso? La verità,
come sempre, è in mezzo, perché la terapia con beta blocco riduce le
ospedalizzazioni e migliora la vita del soggetto, specie se il soggetto ha
subito infarto; è vero comunque che in fase acuta, quando cioè il soggetto
presenta uno scompenso cardiaco acuto e la frazione di eiezione è bassa,
l’impiego del betabloccante è affidato a mani esperte e vengono impiegati solo
bisoprololo, carvedilolo, metoprololo e succinato nebivololo a dosaggio
infinitesimale, per aumentare se del caso e quando possibile!!! Mai utilizzare
se c’è bradi aritmia.
Digitale. Dopo um impiego esagerato nel tempo che fu, poi si è assistito ad un
uso parsimonioso, esclusivo dei soggetti con fibrillazione atriale cronica; oggi
si assiste ad una ripresa timida del loro impiego, forse per la miglioria
clinica immediata che danno nel paziente con fibrillazione, per aggiustamento
della funzione di pompa ventricolare, riducendo la frequenza di battito del
ventricolo.
I nitrati. Hanno indicazione nell’angina, al fine di ridurre la dispnea del
soggetto con scompenso.
Anticoagulanti ed antiaggreganti. Sono già stati trattati. (terapia con tao),
hanno il vantaggio di impedire che si formino coaguli in atrio e che siano
veicolati al cervello (ictus) nel soggetto allettato e con fibrillazione atriale.
Terapia chirurgica. Si tratta di tecniche affidate a mani superesperte per
rivascolarizzare il ventricolo, disostruire le coronarie stenotiche (angioplastica),
per trattare la valvulopatia mitralica e ricostruire un ventricolo sinistro
ipertrofico.
Device. Sono i pacemaker, impiegati per trattare la bradi aritmia (aritmie)o per
re sincronizzare mediante pacing bi ventricolare; altrimenti si tratta di
cardioverter-defibrillatori impiantabili (ICD), per trattare i soggetti che
hanno avuto episodi di arresto cardiaco e bassa FEVS, < 30%.
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