STANCHEZZA CRONICA.Chi vi scrive ricorda il caso di un signore, trattato con insulina, che improvvisamente ebbe una crisi ipoglicemica; all’epoca io non mi occupavo ancora di medicina interna, ma di psichiatria, e questo paziente fu avviato da noi, per i sintomi di ansietà che presentava. E mentre questo accadeva, il tizio cominciò a scalciare ed improvvisamente si avviò a piedi, correndo, a più non posso, con l’ambulanza del pronto soccorso che gli andava dietro, per proteggerlo dalle altre auto, mentre sfrecciava per la strada! Si trattava della prima crisi ipoglicemica a cui avevo assistito. In reparto, poi, è di frequente riscontro la crisi ipoglicemica iatrogena dell'anziano, il quale continua ad assumere vecchi farmaci anti-diabetici orali come le sulfoniluree a lunga emivita (per es, la glibenclamide).

Ma che cos'è una ipoglicemia?

Parliamo di ipoglicemia o di crisi ipoglicemica quando il tasso glicemico si è ridotto e l’organismo di conseguenza entra in sofferenza, specialmente il cervello, il cui metabolismo si avvale del combustibile glucosio e del comburente ossigeno. Ne deriva un vago senso di malessere, come di sonnolenza e stanchezza fino al coma, accompagnato da ansia e tremore, con le gambe che tremano.

Qual’è la glicemia normale?

La glicemia nel sangue, nell’adulto, deve essere normalmente intorno a 100 mg/dl (cfr diabete), e fino a 110 mg%, ma per parlare di crisi ipoglicemica si deve fare riferimento a quella glicemia sintomatica, cioè a quel valore basso di glicemia che causa sintomi, in genere se la glicemia scende sotto i 65 mg/dl, e più ancora se il glucosio scende ancora, sotto i 54 mg/dl, quando il cervello va in tilt e si attivano i sistemi di contro regolazione, rappresentati principalmente da adrenalina e glucagone. Nel bambino, invece, il cervello tollera glicemia perfino di 27 mg% e sfrutta altre fonti energetiche.

.Noi sappiamo che alcuni organi funzionano da serbatoio del glucosio che si immagazzina sotto forma di glicogeno; questi organi che funzionano da serbatoio di glucosio durante il digiuno sono i muscoli, il fegato, i reni, l'intestino e perfino i globuli bianchi, dove il glicogeno funge da riserva a cui attingere se la glicemia scende troppo (cfr metabolismo dei glucidi). Altre volte il corpo costruisce il glucosio a partire da altre sostanze, perfino dalle stesse proteine, compiendo un lavoro enorme (azione dinamico specifica) attraverso il processo della neoglucogenesi:

1) glicogenolisi, cioè demolizione del glicogeno di deposito;

2) neoglucogenesi, cioè sintesi del glucosio a partire da precursori non glucidici.

1) Glicogenolisi: enzima chiave la fosforilasi (attivato sia da un basso livello di glucosio, sia da aumento di glucagone ed adrenalina); le scorte epatiche di glicogeno coprono il fabbisogno nel periodo post-prandiale; dopo il digiuno di una notte il fegato copre il 75% del fabbisogno di glucosio, ma poi tale quota passa al 10% soltanto nei giorni seguenti;

2) Gluconeogenesi, dipende dall’apporto di substrati endogeni convertibili in glucoso: essi sono l’acido lattico dal metabolismo anaerobio, il glicerolo dalla lipolisi dei trigliceridi, ed alcuni aminoacidi come l’alanina. Punto chiave della gluconeogenesi è la trasformazione del piruvato in ossalacetato per opera della piruvicocarbossilasi, formazione di fosfoenolpiruvato; il controllo è ad opera del calo di insulina e per attivazione da parte degli ormoni controinsulari "glucagone, catecolamine, cortisolo ed ormone della crescita". L’ipoglicemia indotta dalla somministrazione di insulina dipende perciò da un aumentato consumo periferico di insulina e da una brusca riduzione di glicolisi+gluconeogenesi. Sia il glucagone che le catecolamine vengono rilasciate acutamente nell’ipoglicemia per aumentare il rilascio di glucosio da parte del fegato per glicogenolisi; quindi intervengono altri ormoni: cortisolo ed ormone della crescita che hanno un ruolo di secondo ordine ed antagonizzano la utilizzazione periferica di glucoso. Le catecolamine stimolano la lipolisi nel tessuto adiposo con liberazione di FFA da utilizzare come substrato energetico e glicerolo da impiegare nella sintesi di glucoso.


Perciò, se la concentrazione di glucosio nel sangue diminuisce, il cervello è il primo organo a risentirne ma l’organismo interviene subito con meccanismi:

Nervosi

Ormonali

Metabolici

Sintomi

I sintomi e gli effetti dell'ipoglicemia dipendono dagli effetti degli ormoni contro insulari, adrenalina e glucagone, che si innescano al diminuire della glicemia, durante il digiuno prolungato o le crisi ipoglicemici e in quelli neuroglicopenici prodotti dall'insufficiente apporto di glucosio al cervello.

Effetti adrenergici

Tremori, ansia, nervosismo, palpitazioni, tachicardia, sudore, pallore, freddo, pupille midriatiche.

Effetti glucagonici

Fame, borborigmi, nausea, vomito

Effetti neuroglicopenici

· Stato mentale alterato, instabilità, disforia, depressione, paura, sensazione di panico e di morte imminente, aggressività, debolezza, delirio, amnesia e delirio, comportamenti automatici, shock, coma, difficoltà nel parlare.

.La cause più comuni di ipoglicemia sono:

mancata assunzione di nutrienti per un prolungato periodo di tempo (16-24 ore), tempo occorrente per esaurire le riserve di glicogeno epatico.

sovradosaggio di insulina, oppure il non mangiare quando necessario dopo aver preso questi medicinali.

Tumori secernenti insulina, insulinoma, cioè un tumore delle cellule beta delle isole di Langerhans del pancreas

Da farmaci, acetaminofene, ipoglicemizzanti secretagoghi, beta-bloccanti, propanololo, clorpropazina, ranitidina, salicilati ecc.

da tossine, amanitina

da gravi malattie, alcuni tipi di tumori: mesotelioma pleurico, neurofibroma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, leucemie e linfomi, carcinoma pancreatico.

da carenze ormonali, di ACTH, di cortisolo, di ormone della crescita, di ormone tiroideo.

alcolismo o alcune condizioni ricorrenti durante l'infanzia.

da iperinsulismo, anche in situazioni in cui esiste un incremento di insulinemia.

difetti del metabolismo: insufficienza di enzimi



Ipoglicemia reattiva (o postprandiale)

L'ipoglicemia reattiva (o postprandiale) è quella che può manifestarsi con tempistica variabili in conseguenza all'assunzione di zuccheri o cibi glucidici.

Si possono distinguere vari tipi di ipoglicemia reattiva

1) Ipoglicemia alimentare ("Dumping syndrome" o "Sindrome da accelerato svuotamento gastrico") Dovuta a disturbi conseguenti a un'operazione all'apparato digerente,come :

Una fundoplicazione per la terapia del riflusso gastroesofageo

Sindrome da scarico dopo una gastrectomia

Può esservi, in rari casi,anche un disturbo idiopatico della motilità gastrointestinale.

Nell'ipoglicemia alimentare, il cibo ingerito viene rilasciato nel duodeno troppo in fretta, rispetto ai tempi fisiologici; questo causa un'abnorme secrezione di insulina, e quindi, ipoglicemia.

Si distinguono una "early dumping syndrome", quando i sintomi si manifestano dopo circa mezz'ora dopo il pasto, e una "late dumping syndrome", quando si manifestano nell'arco delle restanti cinque ore successive al pasto.

6) Ipoglicemia reattiva idiopatica o funzionale

Altre cause possono essere:

Ipoglicemia dopo una iniezione endovenosa di glucosio, dunque reattiva per iperinsulinismo

Improvvisa interruzione di nutrizione per via parenterale o di glucosio per endovena

Dopo una trasfusione con sangue ACD conservato, in neonati

Terapia di ormoni della crescita a giorni alternati

Terapia

Per un singolo episodio ipoglicemico, se il paziente è cosciente, può bastare l'assunzione di alimenti ricchi di carboidrati); se ha perso conoscenza è necessario fornire glucosio per endovena e/o glucagone un ormone con azione antagonista che contrasta lo stato ipoglicemico.

È necessario rilevare la presenza di vera ipoglicemia durante la presenza dei sintomi. Per questo scopo può essere indicato l'OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) , chiamato anche Curva da carico, un test comunemente effettuato anche per le diagnosi di diabete . Questo test documenta un calo della glicemia dopo tre-quattro ore, accompagnato da iperinsulinemia. Ci sono comunque delle norme dietetiche che possono attenuare di molto la sintomatologia:

Fare piccoli pasti e spuntini circa ogni 3 ore (dieta a 5 punti, cioè cinque pasti al giorno).

Fare esercizio fisico regolare

Andare in giro con biscotti e crackers, specie se fate insulina

Preferire cibi ricchi di fibre, e più in generale, quelli con indice glicemico medio-basso.

Evitare o limitare cibi ricchi di zuccheri, alcolici e caffeina, soprattutto a stomaco vuoto

Variare molto l'alimentazione:

Carne, pesce e fonti di legumi, come fonti di proteine pane integrale, riso integrale o altri cibi derivati da cereali integrali, frutta e verdura



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