Aunque todavía hay espacio en el tratamiento oral para la diabetes: el tipo
de tratamiento?
¿Qué nuevas drogas, en la cual el tratamiento racional?
Uno de los problemas encontrados por el diabetólogo en la práctica clínica es el
tratamiento oral contra la diabetes, es decir, si hay más apropiado utilizar un
medicamento:
a) insulinosensibilizzante
b) una secretagoco
c) una incretina
d) la acarbosa viejo y lo nuevo
El problema es que se debe actuar sobre los mecanismos fisiopatológicos de la
enfermedad, así:
a) reducir los niveles de glucosa en sangre durante el día y lo neoglucogenesi
b) la reducción de la hiperglucemia posprandial peligrosos, garantizando el
perfil glucémico óptimo
c) determinar la destrucción de las células beta del páncreas
d) ser un principio racional de tratamiento, frenar la progresión de la
enfermedad a través del tiempo y así mantener una eficacia suficiente;
e) ser capaz de reducir el riesgo cardiovascular sigue siendo la principal causa
de morbilidad y mortalidad de pacientes con diabetes tipo 2;
f) tienen un bajo costo, que sin duda es muy importante para los medicamentos
que se utilizan para el tratamiento de terapia de alta prevalencia que en la
actualidad y lo será aún más en los próximos años, diabetes tipo 2;
g) tener un excelente perfil de seguridad y tienen una gran tolerancia
h) tener en cuenta que el paciente recibe la terapia de tener efectos
secundarios desagradables (flatulencia, diarrea, aumento de peso, edema de
miembros inferiores, etc.) o para mal, los eventos adversos (hipoglucemia,
fracturas, insuficiencia cardíaca, etc.
Hablaremos entonces de la metformina, una sulfonilurea y glinidi de las
tiazolidinedionas e inhibidores de la glucosidasa intestinal uno.
La metformina
La metformina pertenece a la clase farmacológica de las biguanidas, y es
actualmente el único fármaco de esta clase en el comercio de todo el mundo y el
único de los cuales se recomienda el uso de la fenformina edad es peligroso para
la hipoglucemia y determinó que está disponible para tratar la diabetes tipo 2
desde finales de los 60. Es un medicamento barato y práctico, moderno y viejos,
usados, fuera de las indicaciones para el tratamiento de la obesidad en Estados
Unidos, pero aún no la licencia en Italia, incluso en los pacientes
hiperinsulinémico.
En el tratamiento de la diabetes representa esencialmente la piedra angular
sobre la que "agregar" otros principios farmacológicos (por ejemplo, la
insulina, la incretina, sulfonilureas), donde es insuficiente para conseguir un
control glucémico adecuado. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina,
un efecto que se produce principalmente en el hígado, donde el medicamento es
capaz de reducir la producción de glucosa hepática y neogluconcogenesi. Estos
efectos sólo se expresa en la presencia de insulina, pero el medicamento
directamente aumenta la secreción de la hormona y por lo tanto su uso no esté
cargado con el riesgo de hipoglucemia. Los mecanismos moleculares a través del
cual la metformina ejerce estos efectos, así como los mecanismos mediante los
cuales el fármaco reduce los niveles plasmáticos de ácidos grasos son sólo
parcialmente conocidos: los datos recientes que sugieren que la metformina
podría activar AMPK (AMP activatedprotein-quinasa), una enzima clave en la
regulación del metabolismo energético celular: su activación condujo a la
reducción de las actividades celulares que consumen ATP (como la síntesis de
ácidos grasos, el glucógeno, colesterol, etc.) y la estimulación de las
actividades celulares que generan ATP (oxidación de los ácidos grasos, la
glucólisis). La metformina sería capaz de cambiar el nivel de energía de
diferentes tipos celulares (incluyendo adipocitos y los hepatocitos), ayudando a
cambiar el patrón del metabolismo y la secreción endocrina en los adipocitos:
alteración del metabolismo y la secreción endocrina de los adipocitos ( en
particular los visceral) es considerado por muchos como un elemento clave de la
fisiopatología de la DMT2.
Contrariamente a la opinión en el pasado, la metformina parece ser capaz de
mejorar en la acción insulinogoga in vitro de la glucosa y para restaurar la
secreción de insulina normal en las cepas humanas expuestas a altas
concentraciones de glucosa y ácidos grasos libres. Más recientemente se ha
demostrado en humanos aislados obtenidos de pacientes con el tipo 2 diabetes
metformina puede mejorar la secreción de insulina estimulada por la glucosa,
aumentar el contenido de la insulina y la densidad de adultos que contienen
gránulos de secreción de insulina y reducir los fenómenos apoptosis de las
células beta pancreáticas a través de una reducción concomitante de los
fenómenos de estrés oxidativo. Además, la droga es probablemente capaz de
estimular la secreción de GLP-1.
Ventajas de la metformina
Eficacia: los resultados de varios ensayos clínicos se puede concluir que la
metformina puede reducir la glucosa en sangre en ayunas y HbA1c en
aproximadamente un 25-30% en comparación con los niveles basales en pacientes
con diabetes tipo 2. Este "poder" de la acción hipoglucemiante es ampliamente
comparable a la observada con el tratamiento con sulfonilureas o tiazolinedioni.
Diferencia de lo que sucede con el tratamiento con sulfonilurce Pero esta
disminución de la glucosa en sangre se acompaña de una reducción de
aproximadamente el 20% de las concentraciones plasmáticas de insulina, lo que
refleja el hecho de que la eficacia no se debe a la estimulación la secreción de
insulina, sino a una mejor acción de la hormona y, tal vez, una "protección" de
la función de las células beta. Prevención de la diabetes: un gran ensayo de
intervención de los EE.UU., el Diabetes Prevention Program (DPP) ha demostrado
que el tratamiento con metformina es capaz de reducir en un 31% en comparación
con placebo a la conversión a la diabetes en sujetos con intolerancia a la
glucosa seguimiento ~ 4 años. Efecto del peso: el tratamiento con metformina no
se asocia con aumento de peso en el que existe cuando los pacientes son tratados
con sulfonilurca o tiazolinedioni. Algunos estudios han informado de lo
contrario en una pérdida significativa de peso (aunque muy limitado) después del
tratamiento con metformina durante 6-12 meses.
la reducción del riesgo cardiovascular: la metformina es quizás el único agente
oral hipoglucemiante que hay al menos un ensayo aleatorio amplio en los
pacientes diabéticos testigos que un efecto del fármaco en la reducción de
complicaciones macrovasculares. De hecho, el subgrupo de pacientes dell'UKPDS
metformina sobrepeso u obesidad se produce una disminución significativa del
riesgo de eventos relacionados con la diabetes, la mortalidad de todas las
causas y el infarto de miocardio.
Otros efectos beneficiosos: el tratamiento con metformina ha demostrado ser
capaz, en varias pruebas de su tamaño, por pequeño que sea, para tener un efecto
favorable en el control de la presión arterial (reducción de la sistólica y
diastólica que aproximadamente el 10-15%) y reducir aproximadamente un 30%
mayores de triglicéridos en plasma, que contribuyen, aunque en escasa
proporción, para reducir el colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL. Después
del tratamiento con metformina también reduce los niveles circulantes de
inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) es esencial para la acción del
grupo de las sulfamidas hipoglucemiantes y que encontró su expresión en los
animales diabéticos prestados por pancreatectomía parcial.
Ventajas de las sulfonilureas
La caída sulfonilurce sulfonilureas a:
- La primera generación, los años 60, (tolbutamida, clorpropamida, y
acetoexamide tolazamida)
- La segunda generación de los años 70, glibenclamida (o gliburida), glipizida,
gliclazida, glisolamide y gliquidone.
- Más recientemente apareció en el mercado de glimepirida, gliclazida de
liberación modificada de la
- Repaglinida, un ácido benzoico carece derivado del grupo de las sulfamidas y
sin embargo capaz de estimular la secreción de insulina por un mecanismo similar
al de las sulfonilureas.
El principal mecanismo de acción de sulfonilurce es la estimulación de la
secreción de insulina por el páncreas. La beta pancreáticas-células que expresan
receptores de membrana para sulfonilurce y vinculante de la droga con su
receptor es la señal para el cierre de los canales de potasio ATP ~ dependientes
en estrecha relación con el propio receptor, que podría disminuir el flujo de
iones de potasio, dando lugar a una despolarización de la membrana celular. Esto
implica la apertura de canales para el fútbol y la entrada de calcio en las
células beta. La unión cada vez mayor de los iones de calcio a la calmodulina
activa la cinasa de la familia de diferentes enzimas que estimulan la exocitosis
de los gránulos de la insulina. Aunque algunos sulfonilureas no sólo son capaces
por sí solo para estimular la secreción de insulina, pero también son capaces de
secretar insulina aumentar la acción de la hiperglucemia, la unión de las
sulfonilureas con sus receptores sobre la secreción de células beta
pancreáticas, sin embargo helicidad insulina, y esto también ocurre por las
concentraciones de glucosa en la sangre prevaleciente normal o incluso bajo. El
uso de las sulfonilureas por tanto aún una carga con el riesgo de hipoglucemia.
Hay varias moléculas de la clase de las sulfonilureas y glinidi con diferentes
características farmacocinéticas y farmacodinámicas, pero con ciertas
distinciones, las siguientes consideraciones sobre los beneficios y límites se
aplican a todas las moléculas de la clase.
Eficacia: sulfonilurce se consideran las reducciones de drogas hipoglucemiantes
orales en mayor HbAlc y el poder para bajar la glucosa de más de 2 puntos
porcentuales se han reportado con el uso de ellos. Bajo coste, con sulfonilureas
se mctformina, principios activos más baratos en uso para el tratamiento de la
DM2.
Las desventajas y limitaciones de uso.
Ellos plantean un alto riesgo de eventos hipoglucémicos, que es el
acontecimiento adverso más común y más peligroso de la terapia con
sulfonilureas, especialmente en los ancianos y sobre todo con las moléculas de
edad, como la glibenclamida. No obstante, son ampliamente utilizados en el
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y se tiene que incluir entre las
drogas más fácilmente entre los recomendados para ser añadido a la metformina en
el consenso de expertos reciente de la EASD ~ ADA.
Nueva tiazolinedioni.
Las tiazolidinedionas son una clase de medicamentos descubiertos hace poco
tiempo. ¿Son la mayoría entre los nuevos antidiabéticos orales tradicionales y
las dos moléculas que se comercializan actualmente, la pioglitazona y
rosiglitazona, las drogas son el nuevo milenio, después de haber sido
introducido en la práctica clínica desde 2000. Las tiazolidindionas actúan como
ligandos de receptores nucleares de los receptores activados por proliferadores
de peroxisomas (PPAR)-y, nuclear receptores implicados en la modulación de genes
expresados en su mayor parte los adipocitos, sino también en las células de la
pared vascular (endotelio y músculo liso) y en células circulantes, como
linfocitos, monocitos y macrófagos. La interacción entre las tiazolidinedionas y
el receptor PPAR-Y son capaces de modular las funciones celulares a través de
dos mecanismos: la activación y el trans-trans-represión. En trans-activación,
el ligando-receptor induce la dimerización del receptor PPAR con
receptor de ácido retinoico y el reconocimiento de este complejo por e1ements
respuesta PPAR ADN celular en las inmediaciones de la región promotora de genes
diana. Esto conduce a una activación de la transcripción de genes diana: en
particular, los genes activados por transactivación del receptor de las
tiazolidindionas inducida por la unión de PPAR-y son principalmente los genes
implicados en la diferenciación de adipocitos.
En trans-represión, la activación por el ligando del receptor PPAR ~ y les
permite interferir con otras vías de activación de la transcripción de genes,
como los que dependen de factor nuclear kB (NF-kB), o de ' interferón (IFN)-y.
De esta manera inhibe la activación de la transcripción de genes diana por estas
vías de señalización, que generalmente están relacionadas con los mecanismos de
activación de la inflamación. La diferenciación y la activación inducida por la
estimulación de los receptores PPAR adipocito modificada ~ y el patrón de
secreción de los adipocitos, aumentando, por ejemplo, la síntesis de
adiponectina y una disminución en la síntesis de citoquinas inflamatorias como
el factor de necrosis tumoral (TNF)-ae interleuquina (IL) -6. Estos cambios
positivos, obviamente, mejorar la acción de la insulina, también es crucial para
mejorar la función de células B. Además, las tiazolidinedionas parecen tener
efectos protectores también directamente sulleB las células. ~ Células B
expresan el hecho de
receptores PPAR ~ y el uso de tiazolidinedionas resultado es eficaz para
prevenir la degeneración de las células beta.
Ventajas de tiazotidinedioni
Durabililità en el sentido que este término se refiere a la capacidad de un
fármaco con el tiempo para mantener el control glucémico. Representa una muy
indilato reducir la manipulación y otras reducir el número de pacientes de que
pueden ser definitivamente indicado. Por otra parte, todavía están agobiados por
un coste significativamente más alto que sulfonilurce y metformina.
Acarbosa
La acarbosa, un oligosacárido obtenido por la fermentación de los
microorganismos uthaensis Actinoplanes, es un inhibidor de a ~ glucosidasa, una
familia de enzimas intestinales (glucoamilasa, strinasi, isomaltasa, maltasa y
saccaridasi) sull'orletto encuentra cepillo del tracto digestivo y responsable
de la máxima degradación de maltodextrinas y por lo tanto la realización de la
digestión de los polisacáridos a moléculas de monosacáridos absorbibles a través
de la pared intestinal. hace que la ingesta oral de acarbosa en relación con la
comida, a través de la inhibición de la (digestión intestinal alfa-glucosidasa
de carbohidratos y retrasa la absorción y el consiguiente aparición de la
glucosa circulante. Por otra parte, la inhibición de una glucosiclasi- que una
alta proporción de hidratos de carbono de tránsito inassorbita través de los
segmentos proximales del intestino y se absorbe en el íleon: de ahí la aparición
de la glucosa circulante es más lento y redujo significativamente la
hiperglucemia posprandial. acarbosa fue eficaz en mejorar el control metabólico
y reducir los niveles de HbA1c en pacientes que no consiguen un buen control
metabólico con dieta y entrenamiento en el estilo de vida saludable. La mejora
de los resultados metabólicos que reciben monoterapia con acarbosa en una mejora
promedio de HBAC de 0,7 a 0,9 puntos porcentuales. Obviamente, la eficacia
clínica será mayor en los pacientes que tienen un problema distinto de tener
hiperglucemia postprandial, pero no los altos niveles de azúcar en sangre por la
mañana. El espectáculo acarbosa eficacia clínica cuando se utiliza en
combinación con otros agentes hipoglucemiantes orales, además de sulfonilurea o
metformina o ambos a la insulina puede reducir HbA1C media de 0,3 a 0,7 puntos
porcentuales.
Ventajas de la acarbosa
Al no ser un fármaco absorbido, la acarbosa no coloca al paciente en riesgo de
reacciones adversas graves. Por lo tanto, se puede utilizar en pacientes
pluricomplicati, en "frágil" en sujetos de edad muy avanzada. No causa
hipoglucemia y en pacientes con acarbosa no se requiere un control intensivo de
glucosa en la sangre propia. De hecho no causa aumento de peso, promueve la
pérdida de peso.
Prevención de la diabetes y complicaciones cardiovasculares: los datos
disponibles se refieren a un estudio, el estudio para prevenir la no dependiente
de insulina Diabetes Mellitus ~ (STOP-NIDDM), que presenta algunos problemas de
interpretación. En ese estudio, sin embargo, el tratamiento con acarbosa fue
capaz de reducir en un 28% el riesgo de desarrollar diabetes en una población de
sujetos con intolerancia a la glucosa y reducir significativamente el riesgo de
infarto de miocardio. eil costo de la acarbosa es baja y sólo ligeramente
superior al sulfonilurce más moderno, pero los beneficios son limitados en
comparación con otros antidiabéticos.
L `acarbosa es un medicamento que ayudará a mitigar el puesto ~ excursiones
postprandial de la glucosa y llevar a apuntar a los pacientes que, debido a la
hiperglucemia posprandial, no pueden alcanzar las metas de HbA1c en las
sugerencias.
Las incretinas.
Recientemente entró como fármacos de primera línea de "stop inmediatamente
después de metformina y tiazolinedioni, o incluso para su uso con la misma
insulina .......
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