Il paziente con turbe dell'equilibrio...

appunti personali a cura del dott. Claudio Italiano, internista ospedaliero.


IL PAZIENTE BARCOLLANTE!

Che significa?

A quanti di voi non è accaduto di alzarvi di mattino e notare che non riuscite a tenere l’equilibrio? Che la casa intorno vi ruota o che sbandate voi?

Il disequilibrio consiste nell’incapacità a mantenere l’orientamento intenzionale del corpo nello spazio. Generalmente il soggetto non può tenere la postura eretta, mentre è fermo o cammina, ma talora perfino da seduto continua a barcollare. Tali individui lamentano anche le cosiddette “vertigini”, cioè delle allucinazioni caratterizzate dalla visione di movimenti rotatori.

Patogenesi.

Il disequilibrio è il risultato di disturbi degli stimoli sensitivi spinocerebellari, cioè dei segnali nervosi che viaggiano dal midollo al cervelletto, l’organo che li elabora, detti anche vestibolari. L’orecchio interno, dal sacculo e dall’utricolo che sono sensibili alla posizione statica della testa ed all’accelerazione della stessa. I canali semicircolari sono sensibili, invece, al movimento di rotazione. Stiamo parlando, ovviamente, dell’orecchio e del suo sistema di recezione degli stimoli di movimento che vengono trasmessi tramite il nervo vestibolare, ai nuclei vestibolari, cioè le stazioni di ricezione dei segnali e quindi al nucleo fastigiale profondo posto sulla linea mediana del cervelletto e le fibre muschiate della via glutaminergica vanno a sovrapporsi alle cellule granulari ipsilaterali della corteccia flocculonodulare cerebellare. Quindi, come vedete, non è semplice il meccanismo della postura ed esso può essere alterato da qualsiasi patologia e qualsiasi levello, cioè dall’organo della ricezione (orecchio interno) alle vie periferiche che amplificano, elaborano e trasmettono il segnale, compreso il nervo vestibolare. Inoltre, quando un soggetto sta in poastura, dei segnali dalla periferia giungono al cervello e la posizione della testa relativa agli arti ed al tronco è rilevata da recettori sensibili alla posizione articolare, al movimento delle articolazioni ed all’allungamento o accorciamento dei fusi muscolari che sono altri organi sensori nei muscoli dello scheletro assile e prossimali degli arti. Questi segnali percorrono le colonne posteriori del midollo spinale ele vie lemniscali mediali e si portano al cervelletto attraverso le vie spinocerebellari. La corteccia cerebellare mediana ed i nuclei sono di grande importanza nell’integrazione di questi segnali e nel controllare, a sua volta, le risposte. Cioè se io devo stare all’impiedi ed il piede e l’arto stanno cedendo ed io sto per perdere l’equilibrio, ecco che il cervello scarica un segnale eccitatorio e potenzia il tono del muscolo corrispondente che scatta e mi rimette in giusto equilibrio!!

Le cellule del Purkinje della corteccia del cervelletto agiscono con con attività efferente, cioè che esce dal cervello per portare segnali al corpo. Per cui, in ultima analisi, la modulazione cerebellare dei movimenti a livello corticale è mediata da un complesso circuito del tipo a feed-back, cioè ho un segnale e rispondo con uno di ritorno, che ha il compito di regolare l’equilibrio e l’omeostasi dell’organismo, in risposta ad uno stimolo preciso.


Disturbi della deambulazione.

Camminare è una delle attività motorie più complicate e comune della vita di tutti i giorni. Vi sono coninvolte le strutture testè descritte. I movimenti ciclici dell’andatura, cioè i passi controllati dai centri el midollo spinale vengono modificati dalle influenze della corteccia, dei gangli della base, del tronco encefalico e del cervelletto, come si è detto.

Diagnosi.

Quando si visita un paziente si attuano una serie di “manovre”, cioè si fanno eseguire dei compiti semplici, per esempio la provatallone-ginocchio-cresta tibiale o la prova indice-naso, cioè il paziente, ad occhi chiusi, deve toccare il naso con la punta dell’indice, se ciò è difficoltoso, vuol dire che c’è incordinazione motoria, dismetria. La dismetria vuol significare che sussistono errori nella misura e nella forza dei movimenti degli arti. Per esempio il tremore intenzionale che si manifesta quando il paziente viene trattenuto per le braccia distese, che al rilascio sobbalzano, cio per mancato controllo cerebellare. La capacità del paziente di picchiettare velocemente ed in modo ripetitivo , i movimenti lenti , grossolani sono indici di deficit della coordinazione da lesione del primo motoneurone, cioè della prima cellula nervosa deputata alla genesi degli stimoli di movimento. Battere il dorso e la palma della mano viene definito disdiadococinesìa.

Disequilibrio.

Atassia cerebellare significa disturbi cerebellari per gli stimoli afferenti o efferenti, cioè che vanno od escono dal cervelletto. I pazienti che ne soffrono imparano a deambulare con le gambe allargate e si può avere anche nistagmo simmetrico. Altri segni sono la dismetria, tremore intenzionale, disdiadococinesia. Il disequilibrio per problemi vestibolari, cioè dell’orechio interno, si manifesta con la tendenza a cadere da un lato ed il paziente lamenta vertigini piuttosto che alterazioni dell’equilibrio. Oscillazioni di Romberg positive, significano che il paziente ad occhi chiusi, con piedi uniti, oscilla, perché c’è un disequilibrio associato ad atassia sensitiva, con deficit delle propriocezioni agli arti, cioè dei segnali che informano il cervelletto del tono muscolare, segnali in afferenza.



Dopo queste belle disquisizioni, che faccio se ho disturbo dell’equilibrio??

Certamente una visita otorino se sento sbandare il mio corpo o vedo la casa che gira! Quindi una visita neurologica ed un’indagine TAC encefalo per escludere ictus cerebri o vasculopatie. E, perché no ? Un prelievo del sangue per valutare il gruppo sclerotico (colesterolo, HDL e trigliceridi), l’emocromo, se sono anemico, la glicemia, se c’è diabete ecc. ec

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