La miopia

La miopia è il difetto visivo più frequente nella nostra Penisola così come in tutto il mondo occidentale; circa un abitante su quattro ha difficoltà di visione per lontano; gli oggetti distanti appaiono tanto più indistinti e annebbiati quanto maggiore è l'entità del difetto. La miopia si misura in diottrie; si parla di miopia lieve quando il difetto è inferiore a 3-4 diottrie, di miopia media o medio-forte sino a 8-9 diottrie, di miopia elevata al di sopra di questi valori. Si tratta in generale, di una condizione dovuta ad un'aumentata lunghezza dell'occhio oppure ad una eccessiva curvatura della cornea o del cristallino. Nella grande maggioranza dei casi la miopia si può correggere con delle procedure che utilizzano il laser ad eccimeri sulla cornea e ne provocano l’appiattimento nella porzione centrale; le tecniche si chiamano LASIK e PRK.

L’astigmatismo

In Italia gli astigmatici sono circa 3 milioni; molti di questi sono contemporaneamente anche miopi o ipermetropi. Nell’astigmatismo la cornea, la parte più anteriore dell’occhio, invece di avere una conformazione di tipo sferico ha più alla forma di un uovo, è cioè più curva in alcuni settori e meno in altri. Con una procedura di PRK o di LASIK si può rendere omogenea la curvatura anteriore della cornea e correggere così l’astigmatismo.

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La correzione della miopia, dell’astigmatismo e dell’ipermetropia

I mezzi di correzione permanente dei difetti di vista sono dati dagli occhiali, dalle lenti a contatto e dalla chirurgia refrattiva. Occhiali     Gli occhiali sono "strumenti" versatili, pratici ed economici e fanno un ottimo lavoro nei difetti lievi; nei difetti medi ed elevati la loro validità è però ridotta per varie ragioni: estetiche: le lenti sono molto spesse e danno brutti riflessi all'occhio (sono proprio delle protesi...) Per tali ragioni la scelta della montatura è limitata ai modelli robusti e di piccole dimensioni mentre sono scarsamente utilizzabili i modelli leggeri, grandi ed originali; pratiche: sono pesanti, scivolano spesso, lasciano i solchi sul naso e si appannano funzionali: le immagini sono modificate e la visione periferica è distorta. Nemmeno l'introduzione in commercio di lenti con particolari geometrie costruttive e di materiali ad alto indice di rifrazione è riuscita ad ovviare completamente a tali inconvenienti. Lenti a contatto     Le lenti a contatto hanno avuto un incremento enorme negli ultimi anni, in quanto risolvono molti dei problemi posti dagli occhiali soprattutto nelle miopie elevate. Esse infatti non modificano l'aspetto estetico, ampliano il campo visivo e il campo di sguardo; inoltre si muovono con l'occhio, per cui la visione è più naturale che con gli occhiali; lasciano inoltre una maggior libertà di azione ad esempio per attività sportive... Non tutti riescono però a tollerarle per un numero di ore sufficiente nell'arco della giornata; esse, inoltre, richiedono una manutenzione scrupolosa e controlli periodici per scongiurare il pericolo di infezioni e di altre complicazioni anche serie, che possono diminuire la capacità visiva in modo permanente. Le soluzioni laser o chirurgiche     Le procedure laser o chirurgiche in grado di correggere in modo permanente la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia sono numerose; esse modificano l'anatomia della cornea o del cristallino. Per capire come queste tecniche funzionano occorre avere almeno una semplice idea del meccanismo della visione.

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Il nostro sistema visivo funziona più o meno come una cinepresa. La messa a fuoco è assicurata dall'insieme di due lenti naturali, la cornea ed il cristallino, che rappresentano l’obiettivo e l'oculare; tra le due lenti agisce l'iride, l'anello colorato che delimita la pupilla al centro e che, come il diaframma automatico della telecamera, regola la quantità di luce che entra dentro l'occhio. L'immagine percepita viene focalizzata sulla retina (la membrana visiva che nel nostro esempio è rappresentata dalla pellicola fotosensibile) e quindi trasmessa attraverso il nervo ottico (che fa da cavo), alle zone visive del cervello (il "video"). Ebbene, nel miope ad esempio la cornea, cioè la struttura che fa da obiettivo, non riesce a far convergere in maniera idonea i raggi luminosi sulla retina e quindi essi vengono focalizzati anteriormente ad essa. Il principio su cui si basa la chirurgia refrattiva è quello di modificare la curvatura della cornea in modo tale da variarne il potere cioè la curvatura in modo tale che i raggi luminosi vengano focalizzati sulla retina; nel caso specifico della miopia occorre appiattire la porzione centrale anteriore della cornea; nel caso dell’astigmatismo e dell’ipermetropia occorre procedere in maniera leggermente differente. Per raggiungere tale scopo si possono utilizzare varie metodiche; PRK o fotoablazione corneale di superficie o cheratectomia fotorefrattiva: per i difetti lievi LASIK o cheratomileusi intrastromale con laser ad eccimeri per i difetti medi e forti ma anche per quelli lievi impianto di cristallino artificiale. Altre tecniche come la cheratotomia radiale e l’epicheratofachia sono usate molto raramente; altre come l’impianto di anello sulla cornea sono in fase di studio.

PRK (o fotoablazione corneale di superficie)

La miopia lieve, l’astigmatismo leggero e l’ipermetropia di modesta entità vengono attualmente trattate con la PRK o fotoablazione corneale di superficie mediante laser ad eccimeri; questa tecnica consente di ottenere risultati sufficientemente precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di terza generazione cioè con quelli di più’ recente produzione. La PRK viene soprattutto utilizzata per il trattamento della miopia lieve, anche perché è il difetto più comune e perché questa procedura funziona particolarmente bene nella miopia; è l’intervento più usato a livello mondiale per correggere la miopia lieve. La descrizione seguente si riferirà alla miopia, ma quanto è scritto vale in gran parte anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia. Pregi della PRK     I pregi di questa tecnica consistono nella sua facilità di esecuzione, nella sua precisione di esecuzione nella scarsa traumaticità e nel fatto che non presenta rischi di rilievo. E’ una procedura completamente indolore ed eseguibile in ambulatorio; si esegue in anestesia di sole gocce (collirio anestetico). Il trattamento di superficie con laser ad eccimeri riesce a correggere con buona esattezza la miopia lieve fino a circa 3 diottrie, è invece soggetto ad imprecisioni oltre tale valore. Tecnica di esecuzione della PRK     Al paziente viene richiesto di sdraiarsi sul lettino sotto al laser; viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; poi viene rimosso lo strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea per esporre lo strato sottostante all’azione del laser: al paziente viene poi richiesto di fissare una luce rossa e l’operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa. Alla fine viene applicata una lente a contatto "terapeutica" che rimarrà in sede alcuni giorni. Nelle ore che seguono il trattamento può comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della "ferita" indotta dalla rimozione dello strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea. Il dolore viene sensibilmente ridotto dalla lente a contatto "terapeutica" applicata e viene controllato con farmaci antidolorifici. La guarigione anatomica dall’intervento (cioè il ricoprimento della cornea da parte delle cellule superficiali rimosse per fare il trattamento laser) avviene in tempi abbastanza brevi cioè tre–quattro giorni; la guarigione funzionale cioè il recupero visivo richiede un tempo maggiore (due-tre settimane circa) mentre la completa stabilizzazione necessita talvolta anche alcuni mesi. L’intervento richiede attrezzature molto costose (un laser ad eccimeri di terza generazione costa circa un miliardo di lire) che necessitano di manutenzione continua e quindi economicamente parlando non è alla portata di tutti i chirurghi e di tutti i pazienti.

LASIK: Cheratomileusi intrastromale con laser ad eccimeri

Se il difetto (miopia, astigmatismo o ipermetropia) è di grado medio ed elevato, il trattamento con laser ad eccimeri sulla superficie corneale non è più sufficiente a correggerlo adeguatamente; occorre eseguire il laser all’interno della cornea; l’intervento si chiama "LASIK" o "cheratomileusi con laser ad eccimeri". L’operazione consta di due parti: la prima consiste nell’eseguire, con uno strumento chiamato "microcheratomo", un cosiddetto "taglio lamellare" sulla cornea cioè nel tagliare un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale (per un diametro di 8-9 mm e ad una profondità di circa il 25% dello spessore totale della cornea); esso viene poi sollevato e aperto come fosse la pagina di un libro; la seconda parte consiste nell’eseguire, nella parte interna della cornea così esposta, il trattamento laser ad eccimeri. La "pagina del libro" viene poi riposizionata senza necessità di dare punti di sutura. La riuscita refrattiva può essere calcolata con una precisione di circa l’80-100%, ossia se si vogliono correggere 10 diottrie il risultato può oscillare di 1,0-2,0 diottrie in più o in meno. Qualora con l’intervento non si ottenga la correzione sufficiente è possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane. Pregi della LASIK     Questa operazione è completamente indolore, viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia a base di soli colliri) e viene eseguita ambulatoriamente; abitualmente si opera prima un occhio ed il secondo dopo una settimana; ma è anche possibile l’intervento simultaneo dei due occhi. Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il paziente ha solo una modesta sensazione di corpo estraneo ma non ha dolore. Il recupero visivo è piuttosto rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione completa della visione richiede invece un periodo di qualche settimana. L’intervento offre risultati duraturi nel tempo; non riduce la robustezza della cornea e non induce modificazioni interne. Il laser ad eccimeri applicato all’interno della cornea consente di correggere gradi di miopia molto più elevati che con il trattamento ad eccimeri in superficie (stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia). La LASIK è l’intervento più usato a livello internazionale per le miopie superiori alle 3 diottrie ma funziona molto bene anche nelle miopie lievi; viene utilizzata con molto successo anche per la correzione dell’astigmatismo e dell’ipermetropia.

Inconvenienti e complicazioni della LASIK e della PRK

Poter scolpire la superficie dell’occhio con una precisione di millesimi di millimetro per mezzo di un raggio di luce, quasi senza toccare l’occhio, è qualcosa di estremamente affascinante; a questo trattamento così preciso però non sempre corrisponde un’altrettanta esatta correzione del difetto miopico; infatti con una frequenza valutabile dal 5 al 20% dei casi (più la miopia iniziale è alta più esiste questa possibilità) la correzione ottenuta può essere imprecisa o regredire. Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene il risultato desiderato o vede regredire parte della correzione ottenuta con il trattamento (che comunque non raggiunge i valori di partenza) per cui può aver ancora bisogno di occhiali anche se il loro uso diviene meno frequente perché l’intervento comporta comunque una riduzione del difetto e quindi un miglioramento della funzione visiva senza lenti. La regressione accade perchè fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risultato; per meglio capire il fenomeno occorre tener presente che, malgrado lo strumento sia molto preciso nel suo lavoro, la risposta dei tessuti all’azione del laser ed il processo di guarigione possono essere diversi da caso a caso. Quando il risultato refrattivo desiderato non viene ottenuto è possibile un ritrattamento dopo un certo periodo dalla prima procedura. Alla possibile regressione si associa talvolta una lieve velatura della cornea nella zona trattata; essa compare tanto più spesso quanto più elevata è la miopia che viene trattata (questa è anche una delle ragioni per cui con la PRK si trattano solo miopie lievi). Questa velatura può determinare modeste riduzioni dell’efficienza visiva e qualche difficoltà nella guida notturna; essa regredisce di norma progressivamente in un arco di tempo di circa sei mesi. Altre difficoltà sono rappresentate da aloni intorno alle luci, abbagliamenti, fastidio alla luce (fotofobia); essi accompagnano di frequente le prime fasi postoperatorie e si attenuano con il passare delle settimane. Tutti i suddetti disturbi, relativamente frequenti con i laser di prima e seconda generazione si verificano molto più raramente con le macchine di terza generazione e nel caso di trattamenti per difetti leggeri, il tutto a vantaggio del risultato per il paziente che quindi può ora affrontare la loro correzione con maggior tranquillità ma soprattutto con maggior possibilità di avere un trattamento che risolva completamente il suo difetto.

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Impianto di cristallino artificiale

E’ una tecnica che viene utilizzata quando non è possibile usare la LASIK; oppure quando si devono correggere difetti molto forti e la sola LASIK non è sufficiente. L’impianto può essere eseguito con due tecniche fondamentali. Il primo caso: si impianta un cristallino artificiale, collocato al davanti dell'iride o dietro all’iride e si lascia in sede il cristallino naturale. L’operato si trova così con due cristallini. Nel secondo caso si effettua la sostituzione del cristallino: si procede come per rimuovere la cataratta soltanto che in questo caso si asporta un cristallino trasparente anziché opaco, e successivamente si impianta una lente intraoculare. Togliendo il cristallino naturale viene però rimosso anche il naturale meccanismo di accomodazione e quindi la possibilità di spostare il fuoco in modo automatico dalla visione per lontano a quella per vicino. Un occhiale o per l'una o l'altra distanza è dunque sempre necessario. Entrambi questi interventi sono intraoculari, quindi più traumatici e più suscettibili a dare complicazioni.

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Conclusioni

La moderna oftalmologia offre oggi varie tecniche con le quali è possibile correggere la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia; alcune comportano solo l’uso di un laser, altre di soli strumenti chirurgici, altre di ambedue. Per i difetti lievi viene preferita la PRK cioè un trattamento di superficie con laser ad eccimeri perché fornisce buoni risultati, è di esecuzione precisa, è praticamente privo di rischi. Per i difetti medi e forti viene invece preferita la LASIK o cheratomileusi, nella quale il laser ad eccimeri viene utilizzato all’interno della cornea dopo un’incisione chirurgica.

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Il Consenso Informato

Prima di ogni intervento laser o chirurgico è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato; esso informa sui vantaggi e sui rischi dell’intervento ed autorizza il chirurgo ad eseguirlo. Le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono.

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