La cornea

La cornea è quel tessuto trasparente che, come una calotta sferica, costituisce la parte più anteriore ed esterna del bulbo oculare. Qualunque malattia della cornea che alteri la sua struttura microscopica ed il suo particolare metabolismo si traduce nella perdita, localizzata o diffusa, della sua trasparenza, per formazione di tessuto cicatriziale (opaco) o di neovasi (vasi di nuova formazione in una zona in cui normalmente sono assenti) o per alterazioni della regolarità di curvatura o levigatezza.

Disegno rappresentante una cornea normale; si notino l'assoluta trasparenza, la specularità e la forma regolare, caratteristiche proprie di una cornea sana. In condizioni patologiche viene persa la ttrasparenza in alcuni settori o, nei casi più gravi, su tutta la superficie. In altri casi si perde la regolarità di superficie e di spessore; ad esempio, nel cheratocono, compare un'aea di sfiancamento ed assottigliamento

Le cause di alterata trasparenza della cornea

Le malattie che possono diminuire permanentemente la trasparenza della cornea sono di tipo infiammatorio, infettivo, meccanico, tossico o distrofico. Fra queste ultime vi è il cheratocono, una malattia che colpisce prevalentemente i soggetti giovani, in particolare le donne; essa è caratterizzata dal progressivo assottigliamento e sfiancamento della cornea. Il progredire della malattia può condurre anche all'opacizzazione o alla perforazione della cornea. I pazienti affetti da cheratocono possono trarre beneficio da una cheratoplastica lamellare nei primi stadi di malattia e da una cheratoplastica perforante quando ormai i danni instaurati sono importanti. Altre malattie danneggiano irreversibilmente e diffusamente le cellule che rivestono internamente il tessuto corneale (endotelio); così danneggiate, esse non riescono più a mantenere la trasparenza necessaria, causando quello che viene definito "scompenso" corneale.

Tipi di cheratoplastiche cioè di trapianti corneali

Si distingue una cheratoplastica perforante, in cui tutti gli strati della cornea opaca vengono sostituiti con un lembo corneale trasparente a tutto spessore, da una cheratoplastica lamellare, in cui vengono sostituiti solo gli strati anteriori alterati con equivalenti strati di cornea trasparente.

Cheratoplastica perforante

La cheratoplastica perforante, comunemente definita "trapianto di cornea", ha diverse indicazioni: restaurare la funzione visiva alterata dalla ridotta trasparenza corneale; (opacità corneale, edema corneale, esiti di ferite) migliorare l'acuità visiva ridotta dalla abnorme curvatura della sua superficie (cheratocono avanzato) quando essa non sia più correggibile con lenti a contatto o altri mezzi. ricostruire un tessuto di spessore normale quando la cornea sia assottigliata per un progressivo assottigliamento o per una perdita di sostanza (ferite, ulcere, etc....)

L’intervento

Stabilito il diametro del lembo da trapiantare si prende la cornea del donatore e, con un piccolissimo trapano da chirurgia oculare vi si intaglia il lembo delle dimensioni volute (solitamente 7/8mm di diametro). Si esegue quindi lo stesso procedimento sulla cornea del paziente ricevente. I due lembi vengono poi scambiati cioè il lembo trasparente del donatore viene messo al posto di quello malato. Si farà in modo che i margini del lembo e quelli del "letto" (la cornea residua) del ricevente coincidano il più possibile su tutta la loro circonferenza. Quindi, con un sottilissimo filo in nylon ed ago con caratteristiche particolari, si saturano fra loro il lembo ed il letto sui 360°, cercando di mantenere costanti la tensione, la profondità, la simmetria e l’orientamento della sutura stessa (fig.5). In tutti questi casi si usa un lembo di donatore, cioè un disco di forma circolare di cornea trasparente prelevato a tutto spessore da un bulbo di donatore subito dopo il decesso; esso prima di venire utilizzato viene sottoposto ad un periodo più o meno breve di conservazione, disinfezione ed esame. L’intervento di cheratoplastica perforante è prevalentemente eseguito in anestesia generale.

Il disegno rappresenta il lembo del donatore ormai alloggiato nella cornea dell'occhio ricevente; sono evidenti i punti di sutura nella parte sinistra. La sutura è da completare lungo la ferita nella metà destra

La cheratoplastica lamellare

La cheratoplastica lamellare consiste, come già detto, nella sostituzione degli strati anteriori alterati od opachi della cornea malata con equivalenti strati trasparenti di una cornea sana di donatore. Le indicazioni della cheratoplastica lamellare possono essere così riassunte: - eliminare l'ostacolo alla funzione visiva, sostituendo gli strati anteriori opachi. - regolarizzare l'architettura e lo spessore del tessuto corneale, alterati da varie malattie (cheratocono).

La cheratoplastica lamellare nel cheratocono

Come abbiamo già detto all'inizio, vi sono delle malattie (cheratocono) che comportano un progressivo sfiancamento ed assottigliamento della cornea, con notevoli disturbi della vista; con il procedere della malattia si arriva fino alla formazione di opacità ed in casi estremi alla perforazione. Nelle fasi iniziali di questa malattia lo sfiancamento causa un'alterazione della superficie corneale che rende questi occhi affetti da un grado più o meno elevato di miopia ed astigmatismo; non solo, ma tale astigmatismo è spesso difficilmente correggibile anche con lenti a contatto, data la sua irregolarità. In tali fasi quando non sono ancora presenti opacità o esse sono localizzate soltanto nella parte anteriore dello spessore corneale si ricorre ad una cheratoplastica lamellare (nelle fasi evolute invece questi pazienti sono candidati al trapianto di cornea). Il lembo di donatore utilizzato per la cheratoplastica lamellare può, entro certi limiti, venir modificato sulla sua superficie interna in modo da conferirgli un potere tale da correggere la miopia e l'astigmatismo dell'occhio ricevente; ciò viene realizzato sottoponendo la cornea malata all'azione di un laser ad eccimeri. I vantaggi di questa tecnica (rispetto ad una cheratoplastica perforante) sono rappresentati: dal fatto che l’intervento è più semplice più rapido e più sicuro dal fatto che in esso non viene aperto il bulbo, rimanendo un intervento di superficie, il che evita tutte le complicanze, infiammatorie, settiche, emorragiche possibili invece con una procedura a cielo aperto dai tempi di recupero funzionale che sono più brevi dalla mancanza di un rischio di rigetto dal fatto che può essere eseguito in anestesia locale e in maniera ambulatoriale dalla ripetitività dell'intervento

Conclusioni

Attualmente i chirurghi oculisti hanno a disposizione alcune tecniche chirurgiche che consentono di sostituire porzioni alterate e più o meno estese di cornea, a spessore parziale o totale, con lembi corneali sani e trasparenti. Il mantenimento, nel decorso postoperatorio, della trasparenza della cornea e della regolarità della sua superficie anteriore sono il presupposto indispensabile per una riuscita dell'intervento anche a lungo termine. Tuttavia, bisogna sempre tener presente che spesso è necessario ricorrere a più di un intervento di cheratoplastica per poter assicurare una buona funzione visiva. Ciò è vero soprattutto nella cheratoplastica perforante, ove talvolta non è possibile anche con tutte le risorse mediche, mantenere la trasparenza del lembo trapiantato; nella cheratoplastica lamellare invece le probabilità di rigetto o di perdita di trasparenza sono ridotte. I risultati di tutte le tecniche di cheratoplastica sono oramai più che soddisfacenti, garantiti dall'esperienza del chirurgo, dalla tecnica chirurgica adottata, da tutte le precauzioni messe in atto per il prelievo e la conservazione del lembo da trapiantare e, perché no, da una motivazione a ricevere di chi è affetto da una di quelle malattie che sono guaribili col trapianto e dalla motivazione di tutti, morale e religiosa, a donare dopo la morte perché un'altra persona, affetta da cecità guaribile, possa riacquistare la vista.