E’
come il ripetersi
di un storia
oramai conosciuta quasi a memoria, gesti che nessuno vorrebbe mai
rivedere, che
però in nessuna maniera rischiano di diventare automatici,
procedure
standardizzate oramai da anni di esperienza, che ogni volta però
ti prendono
direttamente allo stomaco
L’arrivo di un
ferito da mina nel
nostro OPD (Out Patient Department), all’Emergency
Surgical Centre for War Victims di Lashkargah, gli infermieri che si
attivano
per poter capire in poco tempo l’estensione delle lesioni, le parti
vitali
coinvolte, la meticolosa ricerca di punti nascosti del corpo umano dove
una
scheggia può avere provocato lesioni più gravi di quelle
già numerose che hai
davanti agli occhi.
Forse
solo questo
hanno in comune
i feriti da mina tra di loro, l’estensione dellelesioni, la
devastazione dei
tessuti, la difficoltà di focalizzare la propria attenzione in
un unico punto,
come invece succede nei feriti da pallottola o coltello. Nei feriti da
esplosione di mina, gran parte del corpo è interessato dalle
lesioni, arti
distrutti, muscoli sfilacciati, ferite perforanti il torace o l’addome,
ma
anche semplici escoriazioni, ustioni.
Arrivano al cancello del nostro
ospedale, trasportati in macchine di fortuna, spesso dopo aver
viaggiato su
queste automobili per ore a volte per giorni, vengono accolti dalle
guardie
dell’ospedale che comunicano con il personale infermieristico dell’OPD;
un
infermiere con la barella si reca al cancello (troppo pericoloso
attualmente in
Afghanistan far entrare
una macchina dentro l’ospedale), il ferito
viene sdraiato
sulla barella e trasportato nel Pronto Soccorso (OPD). Li puoi
riconoscere
da lontano, nei loro vestiti
sporchi di sangue e terra, lacerati, pieni di frammenti di
ogni tipo,
con le
ferite sanguinanti tamponate con garze e pezzi di vestito strappati.
Secondo
uno studio
condotto dal
personale di Emergency (4003 casi) nei paesi più coinvolti dal
fenomeno mine
(Cambogia, Iraq, Afghanistan), nove volte su dieci non si tratta di un
militare
ma di un civile, persone che quindi con la guerra non centrano niente,
il 30
per cento di loro sono bambini, i più difficili da controllare
nei loro
giochi e nelle loro attività ed
anche i
più difficili da formare per evitare di incorrere in questi
incidenti.
Nella
stragrande
maggioranza dei
casi si tratta di maschi, le attività in
cui sono impegnati quando vengono coinvolti
in una esplosione da mina,
sono le
attività quotidiane di popoli
rurali (pascolare le mandrie,
raccogliere legna,
coltivare i campi, giocare per i bambini).
In
OPD, gli
infermieri
concentrano sul paziente la loro attenzione, si devono rimuovere tutti
i
vestiti molto accuratamente, a volte questi sono incollati alle ferite
ed il
dolore è fortissimo, la procedura di accoglienza dei feriti di
guerra, ha lo
scopo di poter portare in assoluta sicurezza il paziente in sala
operatoria per
essere operato, nel più breve tempo possibile (tempo medio 15
minuti dal suo
arrivo in ospedale).
)
CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE DA
MINA ANTIUOMO
Grado 1
Mancato
coinvolgimento di strutture vitali, ferite lacero contuse dei tessuti
molli, senza ferite da esplosione (onda d’urto)
Grado 2
Mancato
coinvolgimento di strutture vitali, con interessamento dei tessuti
all’esplosione (onda d’urto) e parziale o completa amputazione di un
arto, senza altre feriti nelle restanti regioni anatomiche
Grado 3
Mancato
coinvolgimento di strutture vitali, ferite da onda d’urto conamputazione di un arto, con ferite multiple in
altre regioni anatomiche o Amputazioni multiple
Grado 4
Coinvolgimento
delle strutture vitali, severo pericolo di vita per il paziente
<>Viene chiamato il
medico di
guardia, che prescriverà una terapia antibiotica, oramai
standardizzata
(Ampicillina, Penicillina o Cloramfenicolo a seconda delle parti
anatomiche
interessate), per i primi cinque giorni dall’incidente.
<>Il protocollo
operativo prevede,
il reperimento di una via venosa quanto più grande possibile (se
possibile anche
più di una), e l’infusione di liquidi, per bilanciare le perdite
ematiche,
almeno nell’immediata emergenza; il più delle volte il paziente
giunge da noi
in shock.I
<> Il ferito viene
completamente
lavato, sotto la doccia, per rimuovere, sangue, sporco, ed ogni
residuo, molte
volte le condizioni igieniche all’arrivo di queste
persone sono
veramente
scarsissime.
<> Viene
eseguito un
prelievo
ematico per il gruppo sanguigno e il dosaggio dei valori ematici
(Emoglobina),
per eventuali richieste di trasfusione.Si procede alla sua
registrazione
su appositi registri dell’ospedale (generalità, tipo di lesione,
provenienza,
correlazione con la guerra),
anche a fini statistici.
<> A seconda
dell’entità delle
lesioni, prima di portare il paziente in sala operatoria, si eseguono
radiografie delle zone interessate dalle lesioni (Torace, Arti) si
applica un catetere vescicale quindi
adagiato su una
barella con lenzuola pulite (l’importanza dell’igiene in questi eventi
è una
priorità nella lotta alle infezioni postoperatorie).
<> Durante la
formazione sul campo degli
infermieri locali la loro preparazione
in pronto soccorso ed in sala operatoria viene tutta centrata sulla
capacità di
gestire questo tipo di pazienti, in breve tempo, assicurando la massima
efficienza, e le cure
del caso, anche prevedendo un afflusso massiccio
di
feriti nello stesso momento, le esplosioni da mina, frequentemente
coinvolgono
gruppi di persone (soprattutto gruppi di bambini).<>
Tutta la
preparazione del
paziente avviene all’interno dellì’OPD, per poi trasferire il
paziente in
sala
operatoria, dove un chirurgo locale, sotto la supervisione di un
chirurgo
internazionale, a seconda del grado delle ferite riportate (vedi
classificazione ferite da mina),
in
collaborazione con una equipe di infermieri di sala operatoria
(formati e coordinati da infermieri
internazionali), e di tecnici di anestesia (preparati da anestesisti
internazionali),
eseguirà la toelette chirurgica dei tessuti danneggiati (Debridment): in questa fase, è molto
importante la
radicalità della
chirurgia, asportare tutti i tessuti danneggiati o comunque non vitali,
rappresenta una priorità, per dare una possibilità al
paziente di avere salva
la vita, la rimozione delle zone necrotiche, l’asportazione di residui
dell’esplosione, possono
permettere di mantenere le amputazioni al di
sotto di
gomito e ginocchio (permettendo nel futuro al
paziente una migliore
aspettativa
di vita); la lotta alle infezioni postoperatorie comincia in questa
fase, dove
il personale viene formato al rispetto delle norme di sterilità.
<>
<>
<>Al
termine del Debridment, ferite ed amputazioni
vengono lasciate aperte e non suturate, lavate abbondantemente con
fisiologica
sterile ed acqua ossigenata, vengono medicate con garze sterili e
fasciate,
allo scopo di permettere un adeguato drenaggio e la massima irrorazione
sanguigna ed impedire le infezioni postoperatorie.
<> Dopo
l’intervento
chirurgico, il
paziente viene trasportato in degenza, dove proseguirà il
periodo
postoperatorio proseguendo i protocolli standardizzati di terapia
antibiotica e
attenderà cinque giorni per un nuovo ingresso in camera
operatoria.
<> Dopo cinque
giorni
dal Debridment,
il paziente torna in sala operatoria per procedere alla sutura delle
ferite da
mina (Delayed Primary Closure), solo in caso di ferite pulite e senza
manifestazioni di infezione (in caso contrario si eseguirà un
secondo
Debridment). Una volta eseguito il DPC, il paziente verrà
medicato in reparto
da personale infermieristico adeguatamente preparato, dopo tre giorni
se non ci
sono ulteriori manifestazioni di infezione.
<>La rimozione dei
punti di sutura
è pianificata dopo dieci giorni dal DPC (15 giorni dal
Debridment), se la ferita si
mantiene pulita;
in caso di gap
cutanei, verrà pianificato in sala operatoria un
innesto cutaneo
(Split Skin Graft).
<> Il
paziente viene
quindi avviato
al
programma di riabilitazione motoria da parte dei fisioterapisti
locali
(anch’essi formati da professionisti internazionali), prima della
dimissione
ospedaliera, per poi tornare a distanza a controlli ambulatoriali.
<>Infine,
se
necessario, il
paziente verrà indirizzato presso organizzazioni internazionali,
che si occupano di fornire protesi motorie, per il reinserimento
sociale del
ferito.
<>La percentuale delle persone
colpite da esplosione da mina, in questi paesi è elevatissima,
praticamente
impossibile fare una stima anche solo approssimativa, troppo elevato il
numero
delle mine utilizzate nelle guerre passate ed in quelle presenti, a cui
si sono
aggiunte da qualche anno nuovi ordigni che si comportano a tutti gli
effetti
come le mine, le cluster bombs, bombe a grappolo che: sganciate dagli
aerei,
rilasciano ad una altezza predeterminata ognuna di loro centinaia di
piccoli
ordigni esplosivi che planano a terra e restano in attesa, anche per
anni,
della vittima.
<>
* Tutti
i dati son
o stati
gentilmente forniti da: “Emergency,
Life support for Civilians War Victims”
N.B. per le tabelle complete dello
studio rivolgersi a m_spalluto@yahoo.com
Emergency
International O.T. Nurse Massimo
Spalluto
